馬 銳 董 堅(jiān) 王 勇 趙一姣 劉子鈴

頭頸姿勢的改變可引起頸部、頭部、肩部的緊張及咬合的變化[1-4]。另一方面，口腔臨床治療時(shí)患者在牙椅上的體位通常采用仰臥位，隨著椅位后傾角增大，下頜位置存在后退傾向[1]。特別是在口腔修復(fù)臨床操作中，明確下頜位置相對穩(wěn)定的頭位和椅位前后向傾斜角度范圍，探討口腔修復(fù)臨床治療時(shí)患者最佳頭位和椅位，對于制取咬合關(guān)系及咬合調(diào)整的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，減少治療前后頭位椅位差異導(dǎo)致的咬合誤差具有重要意義。本研究通過調(diào)整不同頭位及椅位的前后傾斜角度，使用三維掃描技術(shù)，對不同頭位及椅位時(shí)下頜前后位置變化進(jìn)行討論分析。

1. 方法

1.1 研究對象 選擇2018 年8 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生18 例(男8名，女10 名，平均年齡21.0±1.1 歲)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)別正常合，覆合、覆蓋正常，上、下牙弓擁擠度均＜2mm，上、下牙列間隙均＜1mm，全口牙齒咬合接觸良好(無明顯磨耗)，除第三磨牙外牙列完整，無嚴(yán)重錯(cuò)合畸形；②無牙科急癥，牙齒無創(chuàng)傷折斷史；③無正畸和或正頜外科手術(shù)史，無修復(fù)治療史；④受試者均了解本試驗(yàn)的目的及過程，同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夜磨牙或緊咬牙病史；②TMDs 及相關(guān)病史；③中耳炎；④顳下頜關(guān)節(jié)外傷和或手術(shù)史，影響顳下頜關(guān)節(jié)的慢性系統(tǒng)性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病)；⑤頸部肌存在自發(fā)痛或按壓痛；⑥頜面頸部存在傷疤或外傷史。

本研究在穩(wěn)定且安靜的試驗(yàn)環(huán)境下進(jìn)行，試驗(yàn)中所有受試者均通過了詳細(xì)的臨床檢查，有著一致的納入標(biāo)準(zhǔn)，所有受試者試驗(yàn)前均經(jīng)過相同的姿勢訓(xùn)練以及相關(guān)功能活動訓(xùn)練，依從性和穩(wěn)定性較好。

1.2 上下頜前牙區(qū)的三維掃描

1.2.1 頭部與軀干前后角度位置關(guān)系的確定囑受試者直立并目視正前方鏡子內(nèi)自己的眼睛，在視線保持平齊的情況下頭頸姿勢位為正常直立頭位。此時(shí)眶耳平面與水平面平行，確認(rèn)眶耳平面與水平面關(guān)系，并在體表標(biāo)記與水平面平行的眶耳連線。利用牙椅(西諾德C8+，德國)頭枕調(diào)整被試驗(yàn)者頭部前后傾斜度，即調(diào)整眶耳平面與水平面角度(α)來確定頭部與軀干前傾和后傾的位置關(guān)系。

1.2.2 確定頭位和椅位 通過調(diào)整頭枕位置及去除頭枕等方法，設(shè)定3 種頭頸姿勢位。即正常放置頭枕，調(diào)整頭位至α= 椅位角度，此時(shí)頭部與軀干無夾角(H0)；倒置頭枕時(shí)，調(diào)整頭位至α= 椅位角度- 15°，此時(shí)頭部前傾15°(H-15)；無頭枕時(shí)，調(diào)整頭位至α= 椅位角度+15°，此時(shí)頭部后傾15°(H+15)。

調(diào)整牙椅椅背與垂直面的傾斜角度，設(shè)定3 種椅位：后傾30°椅位(C30)、后傾45°椅位(C45)、后傾60°椅位(C60)(圖1)。

圖1 三種頭位和椅位示意圖

1.2.3 口內(nèi)掃描 在安靜的房間內(nèi)，調(diào)整椅位為C30，受試者坐在牙椅上，后背自然地倚靠在椅背上，頭頸位于頭枕上，頭頸放松，使α=30°，此時(shí)的頭位與正常直立姿勢頭位一致，即頭位為H0。囑受試者咬在牙尖交錯(cuò)位，使用口內(nèi)掃描儀(普蘭梅卡Planmeca Oy，芬蘭)掃描此時(shí)上下頜前牙區(qū)唇側(cè)軟硬組織表面形態(tài)(圖2)，即以前牙區(qū)中央為起點(diǎn)向左掃描上下頜牙列至左側(cè)第一前磨牙近中頰面，再從中央向右掃描至右側(cè)第一前磨牙近中頰面，并設(shè)定此時(shí)的下頜相對于上頜的位置為下頜基準(zhǔn)位(S)，即作為與該受試者在不同頭位椅位(包括α=30°時(shí))時(shí)的下頜肌力閉合道終點(diǎn)咬合輕接觸位(肌位)進(jìn)行比較的基準(zhǔn)下頜位置。指導(dǎo)受試者反復(fù)練習(xí)下頜肌位。在C30椅位條件下，囑受試者下頜處于肌位，分別掃描H-15，H0及H+15頭位時(shí)上下頜前牙區(qū)唇側(cè)的三維形態(tài)數(shù)據(jù)。在各頭位進(jìn)行兩次掃描。按上述方法，調(diào)整椅位至(C45)和(C60)，在各椅位條件下，分別對3 種頭位時(shí)的受試者前牙區(qū)進(jìn)行掃描，獲得共9 個(gè)(C30H-15，C30H0，C30H+15，C45H-15，C45H0，C45H+15，C60 H-15，C60H0，C60H+15)前牙區(qū)唇側(cè)軟硬組織表面形態(tài)三維數(shù)據(jù)。

圖2 口內(nèi)掃描獲取前牙區(qū)唇側(cè)軟硬組織表面三維形態(tài)數(shù)據(jù)

1.3 測量與統(tǒng)計(jì)分析 采用逆向工程軟件Rapidform2006(INUS 公司，韓國)軟件將上頜前牙掃描區(qū)域牙體及唇頰側(cè)三維數(shù)據(jù)與牙尖交錯(cuò)位時(shí)相應(yīng)區(qū)域擬合配準(zhǔn)，參考上頜中切牙切緣和第一前磨牙牙尖形成的咬合平面，測量各頭位及椅位組合條件下，下頜切牙頸緣最低點(diǎn)與下頜在S 位時(shí)下切牙頸緣最低點(diǎn)(S0)之間在矢狀面上與咬合平面平行的距離(D)(圖3)。

圖3 D 值測量示意圖(矢狀面)

隨機(jī)選擇5 名受試者的數(shù)據(jù)由2 名受過相同測量訓(xùn)練的試驗(yàn)者進(jìn)行測量，所得結(jié)果無顯著差異(P＞0.05)，故全部數(shù)據(jù)由同一名試驗(yàn)者測量獲取。采用SPSS v23.0 軟件(IBM 公司，美國)計(jì)算18 例各條件下D 的平均值(X)，標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)(CV)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2. 結(jié)果

2.1 各頭位椅位下D 值的比較(表1)

(1)相同椅位條件下：H0時(shí)的D 最??；C30條件下，H+15的D 較大；C45和C60條件下，H-15時(shí)的D 最大；在各椅位3 種頭位條件下的D 值間無顯著差異(P＞0.05)。

表1 不同頭位和椅位時(shí)D的平均值

表1 不同頭位和椅位時(shí)D的平均值

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(2)相同頭位條件下：H+15條件下，C45時(shí)的D最小；H0和H-15條件下，C30時(shí)的D 最??；各椅位下D 值間無顯著差異(P＞0.05)。

(3)各頭位椅位組合條件下，C30H0的D 最小，C45H0的其次，C60H-15的最大。

2.2 各頭位椅位條件下D 值的變異系數(shù)比較(表2)

表2 不同頭位和椅位下D值的變異系數(shù)(CV)

(1)C60時(shí)各頭位D 值變異系數(shù)的均數(shù)顯著大于C30和C45時(shí)的(P＜0.05)，后兩者之間無顯著差異(P＞0.05)。

(2)相同頭位不同椅位條件下，D 值變異系數(shù)大小的順序?yàn)镃45＜C30＜C60。各頭位椅位組合時(shí)，C45H0的變異系數(shù)最小，C60H+15的最大。

(3)相同椅位下，H+15的D 值變異系數(shù)最大，C30時(shí)H- 15 的最小，C45和C60時(shí)H0的最小。

3. 討論

口腔臨床修復(fù)治療中，保持治療前后下頜位置的一致性和可重復(fù)性，對于減少錯(cuò)誤的咬合調(diào)整十分重要[6]。

牙尖交錯(cuò)位(intercuspal position，ICP)是自然牙列建牙合的基準(zhǔn)位，決定著下頜起始和終止的運(yùn)動型。同時(shí)也是口腔臨床檢查、診斷和治療的基準(zhǔn)位，有著重要的臨床意義，牙尖交錯(cuò)牙合(intercuspal occlusion，ICO)咬合狀態(tài)下的下頜位置是ICP。當(dāng)開口后再閉口時(shí)，下頜隨升頜肌作用的方向而運(yùn)動，其習(xí)慣性的閉口運(yùn)動軌跡被稱為肌力閉合道，肌力閉合道的終點(diǎn)被稱為“肌位”[7]。ICO 受牙體牙周生物反射的影響，決定了下頜肌力閉合道的終點(diǎn)。此時(shí)下頜的位置也即為ICP。在以往研究中，用肌電圖[8]檢測頭位向左和向右傾斜時(shí)對咀嚼肌的影響，以及檢測髁突位置變化[9]，顯示椅位的變化可導(dǎo)致髁狀突位置變化[10]，影響臨床治療過程中的咬合記錄。但目前未見不同頭位或椅位影響肌位與牙尖交錯(cuò)位一致性和可重復(fù)性的研究報(bào)告。本研究通過測量不同頭位與椅位的下頜肌位與ICP 之間的距離差，分析下頜位置變化情況，討論頭位和椅位前后向傾斜角度對下頜位置的影響。

本研究以受試者在直立且視軸與水平面平行看鏡子[11]來實(shí)現(xiàn)看向無限遠(yuǎn)處，獲得自然頭頸姿勢位(natural head posture，NHP)。NHP 因其高度的可重復(fù)性和較小的個(gè)體間差異，成為臨床中定位參考姿勢位[12]。由于眶耳平面與水平面平行[13]，因此本研究確認(rèn)并標(biāo)記受試者的眶耳平面線，并以眶耳平面線作為頭頸與軀干正常位置關(guān)系的頭位基準(zhǔn)線，設(shè)定頭部向前和向后傾斜的兩種頭位。

為討論不同頭位椅位下肌位和ICP 之間下頜位置的差異，本研究將掃描范圍設(shè)定在受試者左右第一前磨牙近中頰面之間，以及上下前牙牙齦緣之間，便于掃描獲取數(shù)據(jù)，防止過分牽拉唇頰軟組織導(dǎo)致掃描過程中下頜產(chǎn)生微動。同時(shí)，通過嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件，采用反復(fù)訓(xùn)練及同條件下兩次掃描測量求平均值等方法，減少個(gè)體正中自由域?qū)y量結(jié)果的影響。

本研究采用精度較高且操作便捷的口內(nèi)掃描儀[14-15]，掃描ICP 時(shí)上下頜前牙區(qū)唇側(cè)軟硬組織表面三維形態(tài)數(shù)據(jù)，并以此時(shí)上頜唇側(cè)三維形態(tài)數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，擬合配準(zhǔn)各頭位椅位組合時(shí)上頜相應(yīng)部位的三維形態(tài)數(shù)據(jù)，測量分析下頜下切牙頸部最低點(diǎn)與ICP 時(shí)的相同部位之間在矢狀面上與咬合平面平行的距離，討論頭位椅位對下頜位置的影響。

臨床上，頜骨位置變化影響咬合關(guān)系[4]，尤其對于咬合支持喪失或者需咬合重建的患者，在制取頜位記錄或者進(jìn)行修復(fù)后咬合調(diào)整時(shí)，需要下頜位置具有可重復(fù)性，防止治療前后下頜位置偏移導(dǎo)致的咬合接觸誤差。在本研究中，ICP 對于受試驗(yàn)者的下頜位置是相對穩(wěn)定的咬合位置，此時(shí)的下切牙頸緣最低點(diǎn)可作為不同頭位椅位條件下測量下頜偏移量的參照點(diǎn)。

日?？谇慌R床治療采用的椅位傾斜角度一般為30°至90°。以往研究結(jié)果提示椅位傾角超過45°時(shí)，下頜髁突顯著向后偏移[5]，因此本研究為探討不同頭位和椅位對下頜位置(肌位)與ICP 一致性和可重復(fù)性的影響，將椅位設(shè)定為30°、45°、60°等3 種角度。同時(shí)，臨床上由于沒有及時(shí)調(diào)整頭枕角度，有可能導(dǎo)致患者頭位不適，因此，將患者自然頭頸姿勢位作為基準(zhǔn)頭位(H0)，調(diào)整頭枕，使頭部前傾15°或后傾15°，共設(shè)定3 種頭位來模擬臨床情況，探討相同椅位條件下不同頭位對下頜位置的影響。

與后傾、前傾兩種頭位比較，H0頭位的下頜位置與牙尖交錯(cuò)位時(shí)下頜位置的距離更接近。此時(shí)口頜系統(tǒng)肌群更接近于平衡，而頭部前傾和后傾可能導(dǎo)致升降肌群不調(diào)，引起下頜位置產(chǎn)生偏離ICP的趨勢。同時(shí)，H0頭位條件下，隨著椅位的后傾，下頜位置與ICP 的距離存在增加的趨勢，可能與下頜受重力影響有關(guān)。

另一方面，45°椅位時(shí)，相對于30°和60°椅位時(shí)的D 值變異系數(shù)較小，即下頜位置的可重復(fù)性更高，60°椅位時(shí)變異系數(shù)的均數(shù)顯著大于30°和45°時(shí)。提示在臨床治療過程中，椅位傾斜度不應(yīng)超過45°，這與以往研究一致[5]。雖然結(jié)果顯示30°椅位與45°椅位在下頜位置與ICP 一致性和可重復(fù)性上沒有顯著差異，但較之30°椅位，臨床上選擇45°椅位對于患者和術(shù)者都是更為舒適和便利的椅位。同時(shí)，有利于減少口頜系統(tǒng)肌群肌力不平衡及下頜重力的干擾，避免治療前后下頜位置偏差而導(dǎo)致咬合接觸的誤差。

本研究為咬合記錄和咬合調(diào)整時(shí)的適宜頭位椅位提供了可參考的試驗(yàn)依據(jù)，但因研究對象的年齡分布及咬合狀態(tài)等條件設(shè)定范圍較窄，具有一定的局限性，對于咬合支持不穩(wěn)定及喪失等的影響，有待于進(jìn)一步研究。

4. 結(jié)論

不同頭位與椅位影響患者下頜位置，相對于牙尖交錯(cuò)位，45°椅位時(shí)不同頭位導(dǎo)致的下頜前后向錯(cuò)位最小，其中頭部與軀干所成角度與直立平視時(shí)的一致時(shí)，下頜位置與牙尖交錯(cuò)位的一致性及可重復(fù)性較好，而60°椅位時(shí)的一致性和可重復(fù)性都較差。在與咬合記錄及調(diào)整相關(guān)的口腔臨床治療中采用45°椅位較為適宜。