林曦， 鄭相淮， 徐淑蘭

1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植中心，廣東 廣州（510280）； 2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510280）

隨著種植技術(shù)的飛速發(fā)展，種植修復(fù)是成年患者牙齒缺失后常規(guī)的治療方案之一［1］。但由于嚴(yán)重牙體病變、外傷、腫瘤、發(fā)育異常等原因亦可造成兒童及青少年牙列缺損，甚至牙列缺失。由于兒童及青少年仍處于生長發(fā)育期，種植時機(jī)、適應(yīng)證的選擇及預(yù)后不明確，本文將對兒童及青少年種植的研究報道進(jìn)行綜述，對這一爭議性問題進(jìn)行探索與思考。

1 發(fā)育正常的兒童及青少年生長發(fā)育特點(diǎn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，0～17 歲定義為兒童，10～19 歲定義為青少年，青春期為13～19 歲。青春期是人體迅速生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，也是繼嬰兒期后，人生第二個生長發(fā)育的高峰期。這個階段生長發(fā)育主要涉及頜骨及軟組織生長發(fā)育。頜骨生長發(fā)育主要是頜骨、牙弓的發(fā)育以及咬合關(guān)系的確定。頜骨及牙弓的發(fā)育主要包括頜骨及牙弓的三維方向生長（前后向，垂直向，水平向）及下頜骨的旋轉(zhuǎn)生長［2-6］。上頜骨發(fā)育受個體影響較大，發(fā)育方向?yàn)橄蚯跋蛳?，整個牙弓作為整體向前移動，是自身擴(kuò)展和被動移位的綜合結(jié)果［2］。寬度發(fā)育受腭中縫調(diào)控，腭中縫增加量前后部不一致，后部增加約為前部3 倍［3］。垂直生長是被動移位和牙槽嵴頂骨沉積的結(jié)果。有報道指出在乳牙列期上頜中切牙距離牙槽嵴頂距離增加了3～4 mm［4］。上頜骨發(fā)育另一明顯特征是上頜竇氣化，正常情況下，7 歲時上頜竇發(fā)生氣化，7～12 歲氣化加速，牙槽骨骨量與上頜竇容量呈反比［5］。下頜骨的發(fā)育主要是髁突向后上方旋轉(zhuǎn)生長和下頜骨向后生長的結(jié)果，低角型青少年下頜骨整體旋轉(zhuǎn)和基質(zhì)旋轉(zhuǎn)向前幅度明顯大于高角型。下頜正中聯(lián)合于6個月時關(guān)閉，前牙區(qū)在3歲時停止側(cè)向生長；在替牙期，由于下頜前牙體積小，當(dāng)其萌出時，下頜牙弓前后徑未發(fā)生變化，牙弓在乳磨牙脫落后第一磨牙近中移動時減少約2 mm，前后向增長出現(xiàn)在青春期晚期［6-7］。兒童及青少年處于生長發(fā)育期，骨骼處于快速發(fā)展過程，這種鈣磷離子大量快速沉積從理論上被認(rèn)為可獲得更快更好的骨結(jié)合［8］。

從乳牙列到恒牙列，青少年牙弓長度、寬度及高度的生長為容納恒牙提供足夠的可利用間隙，進(jìn)而形成前后牙的正常咬合關(guān)系。牙弓寬度的發(fā)育約在12 歲完成；牙弓前段長度的發(fā)育在14～15歲完成；牙弓后段長度的發(fā)育在17～18 歲完成；牙弓高度的生長可持續(xù)到成人期后［9］。牙弓大小反映個體顱面形態(tài)特征，與個體遺傳發(fā)育有關(guān)，同時受功能環(huán)境影響［10］。異常的頜骨發(fā)育影響牙弓發(fā)育，造成咬合關(guān)系異常?？谇活M面部軟組織發(fā)育主要是指唇頰舌肌的發(fā)育，軟組織的發(fā)育對牙及牙弓產(chǎn)生壓力，也稱為“口周力”［11］。口周力不協(xié)調(diào)會影響頜面部發(fā)育，這也是正畸治療患者矯治效果不佳及復(fù)發(fā)的主要原因之一［11-12］。男女性在頜面部軟硬組織發(fā)育之間存在差異。男性較女性青春期長，生長發(fā)育快，因此男性患者考慮生長發(fā)育對種植體的影響要比女性的年齡增加1～2歲［13］。

2 發(fā)育異常的兒童及青少年生長發(fā)育特點(diǎn)

2.1 腭裂

唇腭裂是頜面部最常見的先天發(fā)育畸形，可單獨(dú)發(fā)生，聯(lián)合發(fā)生亦常見。唇腭裂患者常伴有上頜前牙的缺失與形態(tài)、數(shù)目、牙根發(fā)育異常［14］、裂隙側(cè)恒牙異位萌出及牙根發(fā)育延遲［15］。唇腭裂患者頜面部發(fā)育異常的主要原因包括垂直肌鏈的破壞，同時裂隙處骨骼發(fā)育不足，引起頜骨寬度及長度發(fā)育異常［16］。唇腭裂手術(shù)后對頜骨三維方向生長發(fā)育、牙齒萌出有不同程度影響，影響程度與術(shù)式、術(shù)后瘢痕攣縮、組織粘連相關(guān)［17］。

2.2 外胚層發(fā)育不全

外胚層發(fā)育不全是一組以毛發(fā)、汗腺、牙齒等外胚層來源的組織發(fā)育不全為特征的遺傳性疾?。?8］。這種疾病的部分患者乳牙列期即表現(xiàn)為乳牙稀少或缺失，大部分患者恒牙稀少或缺失?？趦?nèi)剩余牙體組織多呈錐形過小牙，無牙或少牙使患者難以確定正確的咬合關(guān)系，錐形牙無法提供固位力、唾液腺分泌量減少、低平牙槽嵴造成常規(guī)活動義齒固位不良［19］。由于缺乏正常的咀嚼刺激，外胚層發(fā)育不全的患者頜骨發(fā)育嚴(yán)重不足，牙槽嵴多為低平刃狀，這也為后期種植修復(fù)帶來了嚴(yán)重挑戰(zhàn)，常需要從身體其他部位取骨先行骨增量手術(shù)。

2.3 先天性缺牙

臨床上根據(jù)缺牙數(shù)量將先天性缺牙分為：個別牙缺失（缺失牙數(shù)目≤6 個）、多數(shù)牙缺失（缺牙數(shù)目＞6 個）、先天性無牙。Polder 等［20］曾報道單純先天性恒牙缺失發(fā)生率為1.5%～3.1%。最常見的缺失部位是下頜第二前磨牙，其次是上頜側(cè)切牙及上頜第二前磨牙，中切牙、尖牙及磨牙缺失少見，女性缺牙較男性常見。先天性恒牙缺失中48%為單牙缺失，35%為雙牙缺失，不足1%為超過6 個牙以上的缺失。單純先天性缺牙原因不明，可能與PAX9 與MSX1 基因突變有關(guān)［21］。

需要注意的是由于各種先天或后天性原因造成的牙列缺失或缺損，均會對兒童及青少年心理造成不同程度的影響，必要的修復(fù)治療可幫助患者克服心理障礙，增加自信及社會適應(yīng)力，因此在把握適應(yīng)證過程中需要權(quán)衡利弊。

3 兒童及青少年種植歷史及成功率

Wiggleworth［22］1977 年第一次報道在青少年患者 中 植 入1 枚 葉 片 狀 種 植 體。Smith［23］和Guckes等［24］分別報道對3 歲和5 歲外胚層發(fā)育不全患兒進(jìn)行種植，這是目前文獻(xiàn)報道最低齡種植患者。根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，上頜骨3 年平均成功率為71%～86%，下頜骨3 年平均成功率為91%～92%［25］，下頜前部是相對安全的植入位點(diǎn)［26］。有報道外胚層發(fā)育不全未成年患者植入下頜前部種植體總體成功率為91%［27］。

4 兒童及青少年種植的適應(yīng)證及時機(jī)

根據(jù)不同缺牙情況將兒童及青少年種植適應(yīng)證分為以下3 類：①單牙先天缺失，鄰牙恒牙萌出；②多于1 顆牙以上缺失，鄰牙恒牙已經(jīng)萌出；③全口無牙或僅剩余1 顆或兩顆牙在口內(nèi)［28］。對于第一種情況，需要待恒牙發(fā)育完成后進(jìn)行種植；第二種情況，待發(fā)育完成后再行種植。對于第三種情況，根據(jù)1988 年貝塞斯達(dá)國家健康共識發(fā)展會議及1998 年瑞典延雪平對外胚層發(fā)育不全共識研討會建議：為保障患者的心理健康，應(yīng)在學(xué)齡前（6～7 歲）在下頜無牙頜植入種植體進(jìn)行修復(fù)［29］，其理由是5～6 歲下頜骨尖牙之間的寬度就發(fā)育到了一定程度，此后的變化相對有限。無牙狀態(tài)導(dǎo)致下頜前部的牙槽突生長非常有限，早期種植可為修復(fù)體提供固位力，建立咬合后可以恢復(fù)患者咀嚼功能，加強(qiáng)身體營養(yǎng)，同時促進(jìn)頜骨與顳下頜關(guān)節(jié)生長［28］，其利大于弊。越來越多學(xué)者將下頜前部種植術(shù)選擇在生長迸發(fā)期開始前（約10 歲）進(jìn)行［29］。

唇腭裂伴齒槽裂患者一般建議在9～14 歲進(jìn)行齒槽裂植骨術(shù)，以恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4 為佳［30］。一般認(rèn)為這個時間段患者的生理耐受能力更強(qiáng)，手術(shù)對面部發(fā)育影響小，也可促進(jìn)牙弓和牙列的進(jìn)一步發(fā)育。齒槽裂植骨術(shù)可單獨(dú)手術(shù)，亦可聯(lián)合Ⅱ期腭裂修復(fù)術(shù)、咽成形術(shù)、腭瘺修補(bǔ)術(shù)；術(shù)中骨移植來源多取自體骨，供區(qū)包括髂骨、顱骨、頦部、肋骨及脛骨等，其中以髂骨取骨常見。骨移植后存在的主要問題是骨吸收，其吸收率可達(dá)50%～100%。近年來越來越多學(xué)者采用屏障膜技術(shù)減少軟組織長入，從而保證成骨效果［31］。正如前文所述，如患者考慮成年后進(jìn)行種植，骨移植與種植體植入之間存在一個很長的時間間隔。Dissaux 等［32］總結(jié)9～11 歲患者齒槽裂植骨術(shù)成功率為91.4%，隨著年齡增長成功率明顯下降。Kearns 等［33］比較齒槽裂患者骨移植后4～6 月行種植手術(shù)成功率與非齒槽裂患者成功率接近。有研究發(fā)現(xiàn)，齒槽裂患者平均植骨年齡為13 歲，第一次種植手術(shù)平均年齡17.6 歲，兩者時間間隔越長，牙槽骨吸收越明顯，因此種植體植入最佳時機(jī)是骨移植后6 個月～2 年［30］。

當(dāng)患者存在嚴(yán)重牙列缺損基牙無法獲得固位力或牙列缺失時，利用種植體及其上部修復(fù)配件獲得固位力也可作為過渡性治療的一種。研究者為平均年齡12 歲的牙列缺失患者腭部植入個性化制作的盤狀種植體（7.7 mm × 3 mm）對上頜總義齒進(jìn)行固位，5年隨訪中患者完成了正常生長發(fā)育，成年后取出盤狀種植體，行牙槽嵴頂種植體植入術(shù)［34］。

筆者根據(jù)目前臨床文獻(xiàn)大致總結(jié)了可以考慮行兒童及青少年種植的適應(yīng)證：①先天性無牙或口內(nèi)僅存少量畸形牙無法為活動義齒提供固位力者；②牙槽突伴腭裂患者可接受骨移植及種植體植入術(shù)；③難以適應(yīng)可摘義齒修復(fù)的兒童。除上述情況外，大部分學(xué)者認(rèn)為種植時機(jī)應(yīng)結(jié)合患者生長發(fā)育情況決定，越接近生長發(fā)育后期越安全，女性建議在15 歲后，男性在18 歲后［35］。由于上頜骨發(fā)育特殊性，即使是先天性無牙頜患者也不建議在頜骨發(fā)育完成前植入種植體。

5 兒童及青少年種植的難點(diǎn)、并發(fā)癥與對策

唇腭裂、多牙缺失或全口無牙頜患者常伴有頜面部生長發(fā)育異常，需要正畸、正頜、修復(fù)等多學(xué)科聯(lián)合治療，種植修復(fù)往往是序列治療的最后一步［36］。臨床很大比例少牙癥患者需要正畸治療，治療內(nèi)容包括利用剩余牙齒建立咬合關(guān)系、協(xié)調(diào)上下頜骨比例、防止缺牙間隙鄰牙傾斜和對頜牙伸長等。根據(jù)正畸醫(yī)生要求常需要外科醫(yī)生拔除口內(nèi)剩余乳牙，促進(jìn)恒牙萌出刺激頜骨發(fā)育。外胚層發(fā)育不全患者具有特征性頜面形貌，包括上頜發(fā)育不足及下頜前突伴面中1/3 凹陷，通過正頜手術(shù)恢復(fù)正常的頜間關(guān)系有助于減少種植修復(fù)后的風(fēng)險。為了維持正畸、正頜后垂直高度、咬合關(guān)系，常需要在正畸及正頜治療后佩戴過渡性修復(fù)體，以等待合適的種植時機(jī)。應(yīng)盡量采用對基牙損傷較小、容易拆除及修改的修復(fù)方式如活動義齒、粘接義齒等［37］。盡可能保留口里健康牙體組織，盡量不妨礙頜骨生長發(fā)育。

種植修復(fù)體常見的并發(fā)癥有：機(jī)械并發(fā)癥、生物并發(fā)癥、美學(xué)并發(fā)癥等［38］。大量文獻(xiàn)證實(shí)兒童及青少年種植后局部組織結(jié)構(gòu)形態(tài)與牙根粘連的乳牙類似，這種粘連組織結(jié)構(gòu)不僅影響相鄰牙齒萌出，同時影響對應(yīng)區(qū)域頜骨的生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)隨著頜骨進(jìn)一步發(fā)育，種植體會被“埋入”到頜骨內(nèi)部；上頜后部種植體由于上頜竇氣化可能會進(jìn)入鼻腔或上頜竇內(nèi)［39］。當(dāng)下頜骨旋轉(zhuǎn)生長時種植體會被“埋入”頜骨內(nèi)部，但在下頜骨旋轉(zhuǎn)生長不明顯的患者中該情況不顯著［40］。Thilander等［41］基于上述并發(fā)癥建議在頜骨生長發(fā)育高峰期避免從尖牙到后牙區(qū)域植入種植體。有研究者指出上頜骨修復(fù)體剛性連接會影響腭中縫對上頜骨寬度的調(diào)控，因此上頜中部剛性連接不能超過腭中縫，建議分段修復(fù)［42］。

種植修復(fù)體無法像天然牙一樣進(jìn)行移動與萌出，因此容易造成排列和咬合關(guān)系失調(diào)。最常見的咬合關(guān)系失調(diào)表現(xiàn)為低位咬合［43］。低位咬合破壞了咬合與顳下頜關(guān)節(jié)口頜形態(tài)及功能的協(xié)調(diào)一致，使閉口肌得不到拉伸而處于長期收縮狀態(tài)，從而導(dǎo)致了咀嚼肌損傷和顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂。大部分學(xué)者建議，恒牙完全萌出及頜面部生長發(fā)育停止后再進(jìn)行種植可能是有效減少低位咬合的方法。同時，為了避免低位咬合發(fā)生，種植修復(fù)后需定期復(fù)診確定咬合關(guān)系，定時更換修復(fù)體，聯(lián)合正畸治療牽引對頜牙生長，控制鄰牙的軸向與高度。由于咬合高度不斷增加，修復(fù)體高度也不斷增加，增加的修復(fù)體高度會增加種植體冠根比，可能造成潛在機(jī)械及生物學(xué)并發(fā)癥，在種植前需合理評估植入體長度。

綜上所述，基于兒童及青少年自身特點(diǎn)，單牙缺失或缺失牙較少的牙列缺損患者應(yīng)盡量采取正畸治療或過渡性修復(fù)，在生長發(fā)育高峰期結(jié)束后進(jìn)行種植手術(shù)，對嚴(yán)重牙列缺損或牙列缺失患者進(jìn)行種植手術(shù)前應(yīng)建立相關(guān)的評判準(zhǔn)則，評估兒童及青少年種植治療效果，采取多學(xué)科聯(lián)合治療，分階段治療及長期治療。近年來文獻(xiàn)多為個案及短期報道，長期效果需更多更新臨床文獻(xiàn)追蹤隨訪。