鐘小明

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：觀察模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的影響。方法：選取98例本院實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，并分為兩組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)上，實(shí)施模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)。觀察兩組醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力以及對(duì)教學(xué)滿意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生病情分析（90.68±4.99）分、醫(yī)患溝通與技巧（82.24±6.04）分、制定診療方案（85.48±3.15）分、臨床操作（93.90±2.22）分，實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度為96.00%;對(duì)照組實(shí)習(xí)生病情分析（80.81±6.50）分、醫(yī)患溝通能力與技巧（78.27±7.36）分、制定診療方案（83.50±4.85）分、臨床操作（79.44±4.69）分，實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度為81.25%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在實(shí)習(xí)期間開(kāi)展兒科模擬醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，明顯提高專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐能力，提高實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 兒科學(xué);模擬醫(yī)學(xué)教學(xué);課程設(shè)計(jì);臨床實(shí)踐能力

[中圖分類(lèi)號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2020）10-0085-03

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)越來(lái)越受到重視，教育部發(fā)布的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)明確要求臨床醫(yī)學(xué)本科生必須掌握100項(xiàng)左右基本臨床技能。兒科臨床技能是臨床實(shí)踐技能的重要組成部分。然而，由于兒科服務(wù)對(duì)象特殊、家屬維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)以及目前醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張等因素，目前醫(yī)學(xué)生面臨兒科臨床實(shí)踐難、專(zhuān)業(yè)操作實(shí)踐難的局面;加之，一些醫(yī)學(xué)生不愿意從事兒科專(zhuān)業(yè)，缺乏學(xué)習(xí)兒科臨床技能的動(dòng)力。因此，兒科實(shí)踐能力已成為醫(yī)學(xué)生綜合臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的短板，而傳統(tǒng)單一的臨床實(shí)習(xí)帶教模式已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代的變化，也不能滿足當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求。有研究指出，開(kāi)展模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（Simulation Based Medical Teaching，SBMT）有助于目前醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)問(wèn)題的解決。各醫(yī)學(xué)院校做了大量的嘗試，取得了一些成果。但總體上來(lái)說(shuō)，目前研究多以單純技能培訓(xùn)為主，將醫(yī)患溝通、醫(yī)德與法律、臨床思維等能力與技能操作相結(jié)合的培養(yǎng)欠缺。以學(xué)科為基礎(chǔ)，對(duì)SBMT課程設(shè)置和質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究罕見(jiàn)報(bào)道。目前，SBMT仍然游離于現(xiàn)有培養(yǎng)體系之外，導(dǎo)致SBMT缺乏生命力。2017年以來(lái)，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院充分利用醫(yī)學(xué)模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）和軟件平臺(tái)，系統(tǒng)規(guī)劃應(yīng)用兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)課程并開(kāi)展實(shí)踐模擬教學(xué)，取得了較為理想的效果?，F(xiàn)對(duì)該課程的臨床教學(xué)實(shí)踐研究情況進(jìn)行總結(jié)，以探索適合醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的有效方法。

一、資料與方法

（一）一般資料

隨機(jī)選取2017年3月至2019年12月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的五年制臨床本科生98人作為研究對(duì)象。根據(jù)不同的教學(xué)方法將實(shí)習(xí)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組：實(shí)驗(yàn)組50人，男24人，女26人，平均年齡為（24.50±2.23）歲;對(duì)照組48人，男24人，女24人，平均年齡為（24.30±1.97）歲。兩組實(shí)習(xí)生的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（二）方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)法，包括床旁實(shí)習(xí)帶教、每?jī)芍芤淮谓虒W(xué)查房、一次小講座、一次病例討論以及出科時(shí)進(jìn)行考核。實(shí)驗(yàn)組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)外，還安排兒科學(xué)SBMT課程，方法如下：（1）課時(shí)安排：實(shí)習(xí)期間安排16學(xué)時(shí)兒科模擬教學(xué)課時(shí)，每周安排2次，每次安排2學(xué)時(shí)，涉及小兒病史采集、體格檢查、小兒腰椎穿刺術(shù)、小兒腹腔穿刺術(shù)、小兒胸腔穿刺術(shù)、小兒骨髓穿刺術(shù)、小兒生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量、兒童氣道異物清除術(shù)、兒童心肺復(fù)蘇術(shù)、嬰兒人工喂養(yǎng)、新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)、小兒灌腸術(shù)和小兒頭皮靜脈穿刺術(shù)等13項(xiàng)兒科實(shí)踐技能，涵蓋相關(guān)基本理論知識(shí)、人文與法律法規(guī)、操作方法、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處置等。采用小班教學(xué)。（2）教學(xué)過(guò)程：將教學(xué)過(guò)程分成三個(gè)階段，第一階段為理論講授階段，此階段安排6個(gè)學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容為13項(xiàng)基本技能所涉及的疾病特點(diǎn)、相關(guān)人文知識(shí)與法律法規(guī)。以每項(xiàng)技能為主線，系統(tǒng)歸納涉及本項(xiàng)技能相關(guān)疾病的不同特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、執(zhí)行本項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)、人文關(guān)懷要點(diǎn)、法律法規(guī)、適應(yīng)癥和禁忌癥等，系統(tǒng)梳理學(xué)生的相關(guān)知識(shí)，構(gòu)建學(xué)生的兒科學(xué)知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)。第二階段為基本技能示范教學(xué)與訓(xùn)練階段，此階段安排7個(gè)學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容為教師示范，并指導(dǎo)學(xué)生在模擬人或SP上實(shí)踐每一項(xiàng)技能的操作，教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)不斷矯正學(xué)生的操作手法，學(xué)生熟練掌握每一項(xiàng)技能操作后，給予一些簡(jiǎn)單的臨床病例模擬場(chǎng)景，要求學(xué)生選擇合適的方法進(jìn)行處理，提升學(xué)生的臨床思維能力。第三階段為臨床實(shí)景模擬訓(xùn)練階段，以日常臨床急救或急診為模擬場(chǎng)景，對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)和練習(xí)，此時(shí)場(chǎng)景進(jìn)一步復(fù)雜化，與臨床高度切合，需要學(xué)生自主做出臨床決策并執(zhí)行。安排兒科學(xué)教師和兒科學(xué)護(hù)理專(zhuān)業(yè)教師組合上課指導(dǎo)，由兒科學(xué)教師負(fù)責(zé)提供綜合病例場(chǎng)景并引導(dǎo)學(xué)生決策和操作，兒科學(xué)護(hù)理教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)涉及相關(guān)護(hù)理操作技能。要求是以患兒為中心，將病史采集、體格檢查、動(dòng)靜脈采血、診斷或治療性穿刺、小兒頭皮輸液、小兒灌腸等基本技能糅合在一個(gè)病案之中，綜合訓(xùn)練和考核學(xué)生的臨床思維能力。環(huán)環(huán)相扣，不斷提高學(xué)生臨床處理問(wèn)題的能力和水平，進(jìn)一步讓理論聯(lián)系臨床實(shí)際。（3）教學(xué)評(píng)價(jià)與反饋：教學(xué)試驗(yàn)完成后，實(shí)習(xí)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

（三）觀察指標(biāo)

（1）兩組實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力得分，由四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成：病情分析（0～100分）、醫(yī)患溝通與技巧（0～100分）、制定診療方案（0～100分）、臨床操作技能（0～100分）。

（2）兩組實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)方法的滿意度。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）臨床實(shí)踐能力得分

實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生病情分析（90.68±4.99）分、醫(yī)患溝通與技巧（82.24±6.04）分、制定診療方案（85.48±3.15）分、臨床操作（93.90±2.22）分，與對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

（二）教學(xué)方法滿意度

實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生教學(xué)方法滿意度為96.00%，與對(duì)照組實(shí)習(xí)生相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

三、討論

模擬教學(xué)是在一種仿真的情境中或環(huán)境里學(xué)習(xí)某職業(yè)所需的知識(shí)、技能的一種方法。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)生數(shù)量增多，臨床典型病例減少，以及患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)開(kāi)展越來(lái)越困難，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。在此背景下，模擬教學(xué)逐漸被運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教育之中。SBMT就是利用各種模擬手段及軟硬件設(shè)備，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和掌握技能的條件與環(huán)境[1]。史料記載，我國(guó)最早使用醫(yī)學(xué)模具教學(xué)在北宋年間[2]，但現(xiàn)代SBMT起源于20世紀(jì)初歐美地區(qū)，60年代才建立了真正意義的SBMT，此后在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)發(fā)展迅速，目前，美國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院已建立醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，美國(guó)匹茲堡大學(xué)、哈佛大學(xué)、麻省醫(yī)學(xué)院和斯坦福大學(xué)等許多著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用醫(yī)學(xué)模擬進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練[3];國(guó)內(nèi)SBMT發(fā)展相對(duì)滯后，2002年“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”促使各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始重視SBMT[4];近年來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)等知名院校相繼建立了模擬教學(xué)中心，各學(xué)科也都進(jìn)行了一些SBMT探索[5-7]，但還處于起步階段，處在不斷摸索之中，還有很多問(wèn)題沒(méi)有解決，主要體現(xiàn)在課程不規(guī)范，課程內(nèi)容以簡(jiǎn)單技能培訓(xùn)為主，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、溝通交流、臨床思維等能力的培養(yǎng)欠缺，模擬教學(xué)游離于培養(yǎng)體系之外，沒(méi)有整合到傳統(tǒng)教學(xué)體系中，沒(méi)有建立考核認(rèn)證制度，導(dǎo)致模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)缺乏生命力。以學(xué)科為基礎(chǔ)，對(duì)SBMT課程設(shè)置和教學(xué)質(zhì)量控制的研究罕見(jiàn)報(bào)道，但在SBMT部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成多門(mén)培訓(xùn)課程[8-10]。

模擬教學(xué)方法是讓學(xué)生身臨其境，通過(guò)角色模擬或轉(zhuǎn)換，讓學(xué)生參與到教學(xué)過(guò)程中去，讓他們能夠感受到臨床實(shí)戰(zhàn)的場(chǎng)景，從而訓(xùn)練他們當(dāng)好醫(yī)生的心理、人文素養(yǎng)和在實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)下嫻熟的操作技能，這對(duì)于實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的提高具有重要意義。本文采用隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究的方法，發(fā)現(xiàn)采用單純傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教的實(shí)習(xí)生病情分析（80.81±6.50）分、醫(yī)患溝通（78.27±7.36）分、制定治療方案（83.50±4.85）分、臨床操作（79.44±4.69）分，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)查實(shí)習(xí)生滿意度，對(duì)照組實(shí)習(xí)滿意度較低。兒科實(shí)習(xí)綜合效果、特別是實(shí)踐技能需進(jìn)一步提高，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)滿意度也進(jìn)一步提升。實(shí)驗(yàn)組在實(shí)習(xí)期間增加系統(tǒng)性模擬醫(yī)學(xué)課程教學(xué)后，實(shí)習(xí)生的病情分析能力、醫(yī)患溝通能力與技巧、對(duì)診療方案的把握以及臨床操作能力得到了明顯提升，而且標(biāo)準(zhǔn)差明顯減小，提示實(shí)驗(yàn)組成績(jī)整體性比較穩(wěn)定，滿意度也得到了很大的改善。

目前，在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，實(shí)習(xí)生在兒科有機(jī)會(huì)參與臨床操作的機(jī)會(huì)比較少，臨床典型病例缺乏且兒科病例具有季節(jié)性特點(diǎn)，在兒科實(shí)習(xí)期間，臨床實(shí)踐能力通常難以得到明顯提升。SBMT的優(yōu)點(diǎn)就是可重復(fù)性和無(wú)傷害性，這就很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)的缺陷，學(xué)生還可以根據(jù)學(xué)習(xí)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)訓(xùn)練。除此之外，本實(shí)驗(yàn)采用漸進(jìn)性教學(xué)法將兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)分成了相關(guān)理論知識(shí)教學(xué)、基本技能培訓(xùn)和臨床場(chǎng)景模擬三個(gè)階段，層層深入，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，構(gòu)建兒科學(xué)臨床知識(shí)體系，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，同時(shí)，將涉及專(zhuān)業(yè)護(hù)理相關(guān)操作融入兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)之中，兒科學(xué)教師和護(hù)理教師同臺(tái)教學(xué)，使教學(xué)更接近臨床實(shí)際。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中重視應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)，將形成性評(píng)價(jià)這條主線始終貫徹于模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)之中，在練習(xí)中不斷矯正學(xué)員的操作方法和臨床診療思路，并將形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合。

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◎編輯 張 慧

The Influence of Simulated Medicine Teaching Lesson on Training of Medical Students

Paediatric Clinical Practical Ability

ZHONG Xiao-ming

Abstract：Objective To observe the effect of simulated medicine teaching on the training of clinical practice ability of paediatrics.98 interns were divided into two groups. Method The control group adopts the traditional practice teaching method and the experimental group implements the simulation teaching on the basis of the traditional practice teaching. Observe the clinical practice ability and teaching satisfaction of the two groups of medical students. Result Experimental group interns got（90.68 ± 4.99）points in the ability of disease analysis ，（82.24±6.04）points in the communication skills between doctors and patients，（85.48±3.15）points in the ability to formulate diagnosis and treatment plan ，（93.90±2.22）points in the clinical operation ability and 96.00% of interns are satisfied with the teaching. Control group interns got （80.81±6.50） points in the ability of disease analysis ，（78.27±7.36） points in the communication skills between doctors and patients，（83.50±4.85）points in the ability to formulate diagnosis and treatment plan ，（79.44±4.69）points in the clinical operation ability and 81.25% of interns are satisfied with the teaching. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion During the internship， the teaching of paediatric simulation medicine can obviously improve the clinical practice ability of the specialty， and improve the satisfaction of the internship teaching.

Key words：paediatrics; simulated medicine teaching; curriculum design; clinical practice ability