石建霞 徐浣白 顧鳴宇 彭永德

[摘? ? ? ? ? ?要]? 社區(qū)醫(yī)生導(dǎo)師制的教學(xué)是對社區(qū)醫(yī)生再教育的一個重要環(huán)節(jié)，通過導(dǎo)師一對一的臨床帶教，能在較短的時間內(nèi)提高社區(qū)醫(yī)生的臨床診療能力，加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)以及理論知識與臨床實(shí)踐的結(jié)合，此過程也進(jìn)一步鍛煉了帶教老師的帶教與講解能力，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 社區(qū)醫(yī)生;導(dǎo)師制;臨床教學(xué)

[中圖分類號]? G645? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）10-0228-02

為充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源縱向協(xié)同的作用，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職全科醫(yī)生的診治水平和?？萍寄懿僮髂芰?，進(jìn)一步加強(qiáng)虹口區(qū)糖尿病預(yù)防與防治服務(wù)體系，我院與虹口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，側(cè)重提高社區(qū)醫(yī)生的臨床診療能力。強(qiáng)調(diào)帶教的精準(zhǔn)性，注重導(dǎo)師制帶教的實(shí)際效果。一個導(dǎo)師帶教一個社區(qū)的兩名醫(yī)生，按照內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，開展非脫產(chǎn)導(dǎo)師制帶教。導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)包括：具有副高及以上職稱、符合?？漆t(yī)師培訓(xùn)帶教資質(zhì)、帶教意愿強(qiáng)、具有較高的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，且安排足夠的時間和精力承擔(dān)帶教工作。

一、教學(xué)實(shí)施

（一）專家門診跟班帶教

帶教導(dǎo)師的資質(zhì)是副主任以上職稱，有專家門診時間。社區(qū)醫(yī)生跟帶教導(dǎo)師上專家門診，學(xué)習(xí)導(dǎo)師如何在有限的時間內(nèi)規(guī)范、全面、有序診療。同時帶教導(dǎo)師要講解問診技巧，講解典型疾病的臨床表現(xiàn)與體征，分析初步診斷，如何進(jìn)一步明確診斷，需要完善哪些檢查，在門診遇到疑難病例、危重病例的處理方法是什么，什么樣的情況需要立即收住院，什么情況需要急診留觀等。并注意融入人文精神教育：醫(yī)學(xué)既是一門自然科學(xué)，又是一門人文科學(xué)。醫(yī)學(xué)研究的對象是人，其本質(zhì)是“人性化醫(yī)療”，是基于人文、科學(xué)、哲學(xué)的一門綜合學(xué)科。然而，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量和水平不斷提高，患者對醫(yī)生的要求也越來越高，醫(yī)患矛盾不斷涌現(xiàn)，其中一個重要原因就是醫(yī)學(xué)人文精神的缺失，在門診中我們也會適當(dāng)擴(kuò)充如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、如何保護(hù)患者隱私和如何增強(qiáng)愛傷觀念等教育。

（二）參加醫(yī)療查房和教學(xué)查房

社區(qū)醫(yī)師參加帶教導(dǎo)師的查房，首先是醫(yī)療查房，醫(yī)療查房是醫(yī)療運(yùn)行工作中的重要環(huán)節(jié)，查房質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，是以檢查和落實(shí)患者的診療細(xì)節(jié)為目的，查房時可以幫助社區(qū)醫(yī)生掌握病史采集、體格檢查、病情演變、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析、醫(yī)囑、病程記錄及與患者的溝通技巧等臨床基本規(guī)范與程序，提高其臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力，查房時重點(diǎn)講解患者疾病的發(fā)生發(fā)展和演變;選擇什么樣的治療方式、為什么選擇這樣的治療及觀察通過什么指標(biāo)來判斷治療的效果，目前存在的問題及下一步如何處理等。

其次是參加帶教導(dǎo)師的教學(xué)查房，教學(xué)查房是臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)下級醫(yī)師臨床能力的有效途徑，教學(xué)查房突出的是教學(xué)的目的，以社區(qū)醫(yī)生為教學(xué)對象，在組織教學(xué)查房時要明確教學(xué)目標(biāo)，應(yīng)充分體現(xiàn)教學(xué)查房的教學(xué)特點(diǎn)和提高臨床教學(xué)質(zhì)量的功能，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生把理論知識轉(zhuǎn)變成實(shí)際工作能力。同時提高帶教臨床醫(yī)師的教學(xué)水平和臨床工作能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。教學(xué)查房時間應(yīng)與臨床查房時間錯開，病區(qū)教學(xué)查房時間每周不少于1次，精選典型的或便于對某一疾病進(jìn)行鑒別的病例，要有代表性。

（三）參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論和大師論壇

要求社區(qū)醫(yī)師參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，我科每周進(jìn)行一次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，是課堂教育后在職人員再學(xué)習(xí)的一個重要環(huán)節(jié)，內(nèi)容主要包括常見疾病的診療規(guī)范、少見疾病的診療分析、疾病最新診療指南和專家共識、國際國內(nèi)本學(xué)科會議主要內(nèi)容，新藥臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，新的發(fā)病機(jī)制等，主要是鞏固和更新臨床醫(yī)生的知識，做到知識庫的及時更新與充實(shí)。

要求社區(qū)醫(yī)師參加科室疑難危重病例討論，疑難危重病例討論目的是進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，規(guī)范救治流程，是臨床提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段，讓社區(qū)醫(yī)師一起積極參與疑難危重病例，可以學(xué)習(xí)病例特點(diǎn)歸納總結(jié)、與疾病相關(guān)的陽性的體格檢查特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解讀，積極查閱文獻(xiàn)資料，討論時積極發(fā)言，提出自己的觀點(diǎn)，并與主持人總結(jié)發(fā)言比較，找出自己診療思路中的不足，在多次鍛煉中提高與成長。

要求社區(qū)醫(yī)師參加我科組織的大師論壇，該論壇主要邀請全國內(nèi)分泌領(lǐng)域杰出的研究者及臨床醫(yī)生針對性講述某一專題的研究，主要是讓大家學(xué)習(xí)該領(lǐng)域的研究深度、研究現(xiàn)狀，讓學(xué)習(xí)者了解該疾病或該領(lǐng)域國內(nèi)外最新的進(jìn)展。大師論壇是提高科室人員業(yè)務(wù)知識深度的一個重要舉措，我們的專業(yè)知識既要有一定的廣度，也要有一定的深度，才能有更廣泛的思路開展臨床與科研工作。

（四）參加“早交班點(diǎn)評”

要求社區(qū)醫(yī)師參加我科早交班點(diǎn)評，早交班點(diǎn)評是我科在長期臨床教學(xué)中摸索出來的一套針對各級各類醫(yī)生行之有效的教學(xué)方法。具體來說就是早晨交班后利用20分鐘左右的固定時間針對夜班值班問題、患者病情變化、內(nèi)分泌科常見疾病的治療和藥物使用等，如二甲雙胍的適應(yīng)癥與禁忌癥、代謝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病的綜合管理目標(biāo)、內(nèi)分泌科各項(xiàng)功能試驗(yàn)解讀等內(nèi)容，對下級醫(yī)生提問并點(diǎn)評。首先，早交班點(diǎn)評有利于臨床醫(yī)生值班能力的培養(yǎng)，早交班點(diǎn)評主要涉及值班遇到的問題，患者在什么誘因下出現(xiàn)什么癥狀，有無其他表現(xiàn)，查體有哪些陽性體征，做了什么輔助檢查，結(jié)果如何，診斷什么，給予什么樣的治療，點(diǎn)評是對下級醫(yī)生單獨(dú)行醫(yī)能力的監(jiān)督與提高。其次，早交班點(diǎn)評培養(yǎng)了臨床醫(yī)生以問題為導(dǎo)向的臨床思維能力，早先的臨床醫(yī)學(xué)注重理論知識加個人經(jīng)驗(yàn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在診療中的治療作用。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)能調(diào)動下級醫(yī)生的主觀能動性，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決實(shí)際問題的基本技能。另外，早交班點(diǎn)評還可加強(qiáng)理論知識與臨床實(shí)踐能力的結(jié)合，醫(yī)生對內(nèi)分泌知識的了解僅限于本科生時內(nèi)科書內(nèi)分泌章節(jié)上的內(nèi)容，而且隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，各類疾病指南的更新需要我們及時更新治療理念，需要臨床醫(yī)生不斷加強(qiáng)這方面知識的學(xué)習(xí)，早交班點(diǎn)評內(nèi)容包羅萬象，有利于加強(qiáng)對新知識的學(xué)習(xí)，同時也鞏固以前所學(xué)的知識。

二、教學(xué)體會

社區(qū)醫(yī)生有一定的臨床基礎(chǔ)，跟實(shí)習(xí)生、規(guī)培醫(yī)生和研究生的帶教方法、帶教目的不完全相同，但是由于社區(qū)醫(yī)生長時間在基層醫(yī)院工作，知識的更新不夠，幾乎沒有危重疑難病例，對一個醫(yī)生的全面成長顯然不夠，通過導(dǎo)師制的帶教方法，可以讓社區(qū)醫(yī)生臨床知識有全面的增長，跟上科學(xué)發(fā)展的步伐。經(jīng)過這樣的學(xué)習(xí)與提高，在他們以后的工作中，處理臨床問題才能得心應(yīng)手。對我們帶教導(dǎo)師來說，能督促自己不斷學(xué)習(xí)提高，更新知識，使知識的儲備與更新適應(yīng)臨床帶教的需要，并在教學(xué)過程中不斷總結(jié)教學(xué)方法，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高教學(xué)效果，這樣有利于有序、有效地教學(xué)，減少了教學(xué)過程中的隨意性和盲目性，使臨床教學(xué)管理規(guī)范化，帶教導(dǎo)師最終做到醫(yī)療、教學(xué)、科研全面發(fā)展。

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◎編輯 馬燕萍