張寧教授“固本瀉濁法”治療腎病綜合征經(jīng)驗淺談*

杜 華，張 寧，閆 璞

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100102）

腎病綜合征（NS）指表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血癥（＜30 g/L）、水腫、高脂血癥為特點的一組臨床癥候群，是兒童和成人常見的腎臟疾病之一[1]。兒童NS的年發(fā)病率為2～7個/10萬，患病率為16個每10萬；成人年發(fā)病率為3個/10萬，因成人NS通常由潛在疾病引起，所以患病率很難確定[2]。大多數(shù)NS可以通過激素的初始治療進入臨床緩解期，但仍有相當(dāng)部分患者（約20%的兒童和50%的成人）逐漸出現(xiàn)激素抵抗[3]。并且，應(yīng)用激素的患者常會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量。

張寧教授是中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科主任，國家腎病重點?？平ㄔO(shè)單位學(xué)術(shù)帶頭人，從事腎臟病研究30余年，治療NS經(jīng)驗豐富。張教授根據(jù)NS臨床表現(xiàn)將其歸于“水腫”“尿濁”等范疇，并認(rèn)為該病病性虛實夾雜，脾腎虧虛為本，肝失疏泄、濕熱內(nèi)阻、瘀血停滯為標(biāo)。脾胃虧虛、腎元衰憊是其根本病機，氣滯、濕熱、瘀血等病理因素影響水液輸布，是水腫的重要加重因素。

“固本瀉濁法”是國醫(yī)大師呂仁和教授治療慢性腎功能衰竭的學(xué)術(shù)思想，通過“扶正固本，驅(qū)邪瀉濁”的方法來延緩疾病的進展[4-6]，張教授在繼承的基礎(chǔ)上，豐富和發(fā)展了“固本瀉濁”之法，認(rèn)為固本瀉濁法不僅用于慢性腎衰竭病中，還適用于腎病綜合征?！氨尽笔瞧⒛I，“濁”是氣滯、濕熱、瘀血等病理因素。固本是健脾補腎，瀉濁則是調(diào)肝養(yǎng)血、清熱化濕、活血化瘀。下面根據(jù)各治療因素進行分別論述。

1 健脾補腎以“固本”

1.1 補氣健脾，重升發(fā)脾陽 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾是水液運化的樞機，脾失職，水液不循常道，溢于皮膚，發(fā)為水腫；脾主升清降濁，升清功能失調(diào)，精微不能正常布散而下瀉，出現(xiàn)“蛋白尿”，正所謂“中氣不足，溲便為之變”。臨床中，體質(zhì)較弱、正氣不足的人更容易發(fā)病。補氣健脾是治療水腫的主要手段，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“損者益之”“勞者溫之”“陷者舉之”的治療原則，蛋白尿的治療當(dāng)以溫補升提為本。

常用方劑多為李東垣方藥，如補中益氣湯、升陽益胃湯等，若脾胃受損，陽氣郁于脾土，見郁熱之象，則用升陽散火湯。常用藥為黃芪、黨參、白術(shù)、柴胡；見“小便不利”，則當(dāng)助脾行水，“味薄者通，故淡味之藥謂之通劑”，多用五苓散加減；中氣下陷明顯，加重升提藥，升麻、葛根，及風(fēng)藥桂枝、防風(fēng)、羌活、薄荷等，發(fā)揮“風(fēng)升生”作用；脾虛兼有濕困，宗參苓白術(shù)散之意；陽虛明顯，加理中湯、桂附藥對；因補氣類藥，易痞塞氣機，喜少佐陳皮、枳殼、砂仁，行氣防壅，并助脾健運。補中益氣湯是李東垣針對中氣不足、陰火內(nèi)生的病機特點，提出的“甘溫除熱”的經(jīng)典方劑，張寧教授善用其來升發(fā)脾陽、降濁陰，達到“氣升則水自降”的效果。現(xiàn)代研究顯示，補中益氣湯有降低蛋白尿、提高血漿白蛋白、降低血脂及改善臨床癥狀的作用[7-8]。

1.2 調(diào)補腎氣，重陰陽互生 NS高發(fā)于兒童和老人[9]，兒童先天腎氣不足或者腎氣未充；“年四十而陰氣自半”，老年人腎氣已虛；腎為水臟，是水液調(diào)節(jié)的關(guān)鍵，腎虛使得“關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，發(fā)為水腫。腎為先天之本，內(nèi)含元陰元陽，病分陰陽，治療應(yīng)理清腎陰陽偏盛偏衰，對癥下藥，正如張介賓所云“惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清”。

張教授認(rèn)為補腎陽不能單單依靠肉桂、附子這樣的熱藥，因腎為“一陽寄于二陰之間”，必須配合陰藥，才能使補陽不耗陰，又不僭越上炎。常用方劑為腎氣丸、右歸丸；兼腎精不足者，用龜鹿二仙膠。腎陰不足，用左歸丸；兼有肝陰不足者，用二至丸、一貫煎；虛火上炎，用大補陰丸，尤其注重黃柏的使用，張教授常說“瀉火以滋陰”，正合朱丹溪謂：“黃柏走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火不可用?！奔嬗醒ニ彳洝⒔罟窍菡?，用虎潛丸強壯筋骨。若尿蛋白量大或者持久不消者，則加水陸二仙丹、桑螵蛸等收斂固澀。張教授在補陰或補陽的同時，慣加少量利小便藥，澤瀉、石韋、車前子等，以清濕熱、利小便。

2 調(diào)肝養(yǎng)血、清熱化濕、活血化瘀以“瀉濁”

2.1 疏肝、清肝與柔肝并舉 臨床中水腫病人常見肝氣不暢，并見化火、陰傷、陽亢等表現(xiàn)，一是因為素體易肝郁，氣機不暢；二是因水腫病病情急，癥狀明顯，又或是治療不順利，患者難免心情急躁，肝氣易結(jié)，久則化火；三是，老年患者中，肝陰不足者常見，肝屬木，腎水不足，不能化生肝木，而致肝體失養(yǎng)，見肝陰不足之象。脾土不足，肝木乘之，可見肝用太過，見肝陽亢升之象，此類病人兼有高血壓者居多。

對于肝郁不暢者，用柴胡疏肝散、四逆散加玫瑰花、香櫞、佛手疏肝理氣；肝火上炎者，用夏枯草、決明子、川楝子、菊花清肝瀉火；肝陰不足者，用一貫煎；陰不涵陽導(dǎo)致的失眠，用酸棗仁湯，并用柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)安神；肝陽偏亢，出現(xiàn)頭暈、頭痛者，用天麻鉤藤飲養(yǎng)陰平肝。因肝體陰而用陽的生理特點，張寧教授無論在疏肝理氣還是清肝降火的時候，均配伍使用養(yǎng)血柔肝之品，以白芍多用，《本草備要》云：“白芍藥，苦酸微寒，入肝脾血分……和血脈，收陰氣?！笨裳a肝體而助肝用；又可“補脾血”，通過補土以約制木過旺；并且在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到：“利小便，益氣?！庇欣”阕饔?，對于水腫患者尤為適宜。

2.2 清熱化濕，宜宣暢三焦、分消走泄 《格致余論》云：“六氣之中，濕熱為病十居八九。”水腫濕熱，一是因為脾腎不足，先后天無以充養(yǎng)機體，而耗傷元氣，元氣不足則易生陰火，與失于運化之水液相合而致濕熱產(chǎn)生；二是因為水液停滯日久，郁而化熱產(chǎn)生濕熱；三是因為治療中激素的作用，激素助陽化熱，與水液互結(jié)，導(dǎo)致濕熱。

濕熱之邪“最善彌漫三焦，致決瀆無權(quán)，而使上壅下閉，三焦皆困”，張寧教授臨診用分消走泄法治療三焦?jié)駸?，三仁湯多用。濕熱在上焦，可合桑白皮、黃芩以清瀉肺熱；苦杏仁、紫蘇葉宣降肺氣；激素使用后，并發(fā)感染者，與水牛角、石膏、金銀花、連翹清熱解毒。濕熱在中焦，多以辛開苦降之法，常用瀉心湯類。因濕性重濁，趨于下焦，故下焦?jié)駸岫嘁?，“其下者，引而竭之”，多用豬苓湯、四妙散、萆薢飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）等，配合淡竹葉、石韋、白茅根、車前草清熱利尿，若兼見口渴，常蘆根、白茅根同用，養(yǎng)陰生津，又清熱利尿。

若濕邪偏重，張教授則更加注重小便的通利與否，因濕邪易蒙蔽陽氣，使水不得化而聚于膀胱，正如葉天士在《外感溫?zé)崞分刑岬降摹巴柌辉跍囟诶”恪?，小便利，則濕熱消，水腫化。在“利小便”時要注重患者津液的多少，問診時張寧教授常通過患者是否口渴，評估患者津液水平。對于氣陰兩虛夾有濕熱者，善用清心蓮子飲，《太平惠民和劑局方》中描述清心蓮子飲為“治小便白濁，夢遺走泄，遺瀝澀痛，便赤如血。男子五淋，氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱”，既益氣養(yǎng)陰，又清熱，并且含有石蓮子可清宣上焦心肺，起到提壺揭蓋的作用。

2.3 活血化瘀貫穿疾病治療始終 “血結(jié)亦病水”“水結(jié)亦病血”，水腫病一旦形成，瘀血便會產(chǎn)生[7]。脾腎不足，氣虛不得帥血；氣滯、濕熱阻滯氣機，不能行血；而致瘀血產(chǎn)生。“血不利則為水”，瘀血又能阻滯氣機運行，使水液停滯加重。所以，瘀血貫穿在疾病的始終。西醫(yī)學(xué)中，大量蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y會使肝臟產(chǎn)生凝血因子適應(yīng)性增加，血液黏稠度增加，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)不僅容易并發(fā)血栓栓塞，而且可以促進細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，加重腎間質(zhì)纖維化[10]。NS的高凝狀態(tài)可以表現(xiàn)為中醫(yī)的血瘀證[11]。

張寧教授認(rèn)為，活血化瘀藥物要貫穿在疾病治療的全過程。常用桃紅四物湯、生化湯、血府逐瘀湯加減。有血熱者，用牡丹皮、丹參涼血活血。并且，加海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雞血藤等藤類藥物，通行腎絡(luò)。對糖尿病腎病導(dǎo)致的腎病綜合征，加鬼箭羽活血化瘀兼降糖[12]。善用地龍，能走竄通絡(luò)、利尿，并可降壓，現(xiàn)代研究顯示地龍可以降低醛固酮（Ald）、6-酮-前列腺素-F1α（6-Keto-PGF1α）含量，來降低大鼠血壓[13-14]；地龍常與黃芪配合使用，合補陽還五湯益氣化瘀之意，并且兩者均有利尿作用，朱良春用黃芪30～60 g配地龍10～15 g治療慢性腎炎，認(rèn)為“水腫是標(biāo)，腎虛是本，益氣即是利水消腫，化瘀可以推陳致新”[15]。

綜上所得，NS病性虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，肝失疏泄、濕熱內(nèi)阻、瘀血停滯為標(biāo)。脾腎虧虛是根本病機，脾腎虧虛引起肝失疏泄、濕熱內(nèi)阻、瘀血停滯，反之諸多病理因素亦使脾腎更加虧虛，而終成虛實夾雜之難證。治療大法為“固本瀉濁”，健脾益腎為主，兼以疏肝瀉火、清熱化濕、活血化瘀。在各因素的治療中，健脾重在升提，補腎重陰陽互根互生，疏肝清肝不忘柔肝，分消走泄以清熱化濕，全過程活血化瘀。

3 典型病案

患者男性，73歲。2015年7月16日初診?；颊?015年4月在外院診斷為腎病綜合征（因患者年事已高，未行腎穿），24 h尿蛋白定量不詳。5月6日起開始服用強的松50 mg，每日1次，及雷公藤治療，治療期間24 h尿蛋白定量波動于2.0～2.5 g，肌酐（Scr）波動在 110～130 μmol/L，治療 2 個月癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：肢腫，乏力，心悸，口干，眠差，納食尚可，大便調(diào)，小便頻數(shù)，脈弦滑數(shù)，舌暗紅，苔黃膩。輔助檢查示：Scr 129 μmol/L，尿毒氮（BUN）15.08 mmol/L；24 h 尿蛋白定量：2.7 g/24 h。既往有慢性腎小球腎炎病史（未行腎穿，病理類型不詳）。

西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫腎虛濕熱證。西醫(yī)治療方案不變。中醫(yī)以補腎、清利濕熱為法，以四妙丸加減，藥物如下：黃芪15 g，柴胡10 g，茯苓 20 g，蒼術(shù) 10 g，枳實 10 g，天麻 15 g，知母15 g，黃柏 10 g，車前草 30 g，決明子 30 g，地龍 15 g，生薏苡仁20 g，石韋15 g，白茅根15 g，炒酸棗仁30 g，當(dāng)歸10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年7月30日，患者下肢及顏面水腫均已好轉(zhuǎn)，體力好轉(zhuǎn)，大便可，夜尿7～8次，舌尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)。輔助檢查示：24 h尿蛋白定量：1.59 g/24 h。上方生黃芪、薏苡仁、茯苓加量至30 g，加山茱萸15 g、桑螵蛸 15 g、車前子 30 g、豬苓 15 g、丹參 15 g，去知母、天麻、黃柏、決明子、當(dāng)歸。后以此方為基礎(chǔ)加減化裁，激素逐漸減撤。2016年10月，24 h尿蛋白定量降至0.61 g/24 h。

按語：患者腎病綜合征，因年事已高，未進行腎穿，使用激素和免疫抑制劑治療2月余后，水腫、尿蛋白未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮為難治性腎病綜合征，因治療效果有限，遂尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)方面，患者以水腫為主癥，辨為水腫?；颊吣昀希αγ黠@，考慮為腎氣不足，不能主水，水液聚而不散，導(dǎo)致水腫。水濕上凌于心，出現(xiàn)心悸。腎氣不足，水液失布，不能上至口舌，故兼見口干?；颊呦轮[明顯，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為下焦?jié)駸?，考慮一為激素助陽化熱，與水液互結(jié)，導(dǎo)致濕熱；二為水液郁而化熱。故辨為腎虛濕熱證，以“固本瀉濁”為治療大法，固腎之本，清熱化濕以瀉濁，佐以活血通絡(luò)、利尿通便。根據(jù)“急則治其標(biāo)”的用藥原則，方藥選擇四妙丸加減。蒼術(shù)、知母、黃柏、生薏苡仁清熱化濕；車前草、石韋、白茅根清熱利尿，使邪有出路；黃芪、茯苓健脾，補正氣以助邪出；柴胡、枳實疏肝理氣；地龍、當(dāng)歸活血化瘀兼利尿。服藥14劑后，水腫、乏力均明顯好轉(zhuǎn)，舌脈濕熱之象均減輕，尿蛋白減少，但夜尿仍多。2診，濕熱邪氣已減輕，主要癥狀為夜尿頻數(shù)，考慮腎氣不足，“關(guān)門不利”，為腎虛不固之癥。故用藥上減少清熱化濕藥，如黃柏、知母等，并加補腎收斂的“固本”藥：山茱萸、桑螵蛸。之后在“固腎之本，清熱化濕、活血化瘀以瀉濁”原則下，守方加減，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，尿蛋白逐漸下降，激素漸撤。