我國(guó)二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探討

張翠芬

中國(guó)人口老齡化市場(chǎng)研究報(bào)告顯示： 2015年我國(guó)60歲以上老人大約為2.22億人，預(yù)估60歲以上老人在2025年將達(dá)到3億人，屆時(shí)中國(guó)將成為世界上超老年型國(guó)家之一[1]。老年人的各項(xiàng)身體機(jī)能逐漸衰退，更容易患病甚至發(fā)生傷殘，且疾病種類多，病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響了晚年生活質(zhì)量，因此其在養(yǎng)老的過(guò)程中存在很大的醫(yī)療保健需求[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)借鑒美國(guó)、日本、新加坡等國(guó)家的長(zhǎng)期健康護(hù)理系統(tǒng)，提出的一種醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的照顧模式[3-4]。該種模式具有醫(yī)-康-養(yǎng)-護(hù)一體化的特點(diǎn)，主要對(duì)慢性病、獨(dú)居、失獨(dú)、失能老人進(jìn)行長(zhǎng)期照顧，實(shí)現(xiàn)老年人健康管理體系，從而提高其生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)是我國(guó)傳統(tǒng)文化的偉大結(jié)晶，中醫(yī)通過(guò)內(nèi)服、外敷中藥，針灸、按摩，以及飲食、運(yùn)動(dòng)、情志調(diào)節(jié)等幫助老年人進(jìn)行“醫(yī)、養(yǎng)、防”，從而達(dá)到消除病痛、延年益壽、預(yù)防疾病的養(yǎng)老需求[6-7]。通過(guò)加大中醫(yī)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥在養(yǎng)老模式中的應(yīng)用，可以發(fā)揮中醫(yī)在疾病治療、保健、預(yù)防中的長(zhǎng)效作用。建議二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立單獨(dú)老年病科，并對(duì)護(hù)理型床位比進(jìn)行估算和合理管理，做好老年慢性病防治和康復(fù)護(hù)理[8]。 因此，本文分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展的優(yōu)勢(shì)和模式，為未來(lái)公立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的含義

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在研究學(xué)者和指南中沒(méi)有統(tǒng)一定義。國(guó)外主要實(shí)施長(zhǎng)期照顧體系[2]，其概念內(nèi)涵與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本一致，均是服務(wù)于有長(zhǎng)期疾病史、遭遇重大生理、心理創(chuàng)傷的老年人，致力于他們的長(zhǎng)期生活、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等，以幫助他們適應(yīng)現(xiàn)有生活[1]。袁曉航[2]提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是擴(kuò)大和提升現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)，包括對(duì)傳統(tǒng)的疾病治療、常規(guī)護(hù)理、心理支持，也包括大病康復(fù)、健康篩查、疾病預(yù)防等。李秀明等[9]認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是將老年人的生活服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，讓老年人在享受醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)，也得到生活上的照顧。梁宏姣[3]指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的出現(xiàn)，緩解了家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)缺陷性，規(guī)范了我國(guó)養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)，能幫助老人建立重返社會(huì)生活的信心。

2 中醫(yī)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

全國(guó)各個(gè)城市正在探索中醫(yī)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，北京、上海、黑龍江、天津和江蘇等地逐漸應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)老的模式[10]。黑龍江省四家中醫(yī)院利用自身的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，為高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的老年患者提供病情管理、康復(fù)護(hù)理和生活、鍛煉計(jì)劃[11]。同時(shí)與當(dāng)?shù)厮募茵B(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議，定期委派中醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士出診，對(duì)養(yǎng)老院的老人提供個(gè)性化的服務(wù)[12]。陜西銅陵市和遼寧省營(yíng)口市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院建立中醫(yī)養(yǎng)病戰(zhàn)略合作方式，為養(yǎng)老院老人提供看病、治病、養(yǎng)病一體化服務(wù)[9]。此外各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也會(huì)委派護(hù)理人員去中醫(yī)院學(xué)習(xí)相關(guān)理療、中醫(yī)飲食知識(shí)，對(duì)失能的老人進(jìn)行特殊化護(hù)理[13]。杭州創(chuàng)立了“機(jī)構(gòu)+醫(yī)療+居家”三位一體的新型養(yǎng)老模式，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)，并開(kāi)展連鎖化運(yùn)營(yíng)，開(kāi)創(chuàng)了居家養(yǎng)老購(gòu)買服務(wù)、中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目上門的先河[14]。桐廬縣建立江南養(yǎng)生文化村，文化村融合了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和度假休閑特色，集養(yǎng)生、康復(fù)、延壽為一體，建立了持續(xù)性健康管理中醫(yī)養(yǎng)生養(yǎng)老綜合體[15]。

3 二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的分析

3.1 二級(jí)公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)院構(gòu)成部分的主體，相比私立醫(yī)院，公立醫(yī)院擁有高技術(shù)水平的醫(yī)護(hù)人員、優(yōu)越的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，民眾信任度高[16]。公立醫(yī)院的目標(biāo)是為居民提供基礎(chǔ)、便利的醫(yī)療服務(wù)和延續(xù)性護(hù)理[15]。這些特點(diǎn)決定了公立醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中發(fā)揮著領(lǐng)導(dǎo)作用，相比其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院在試點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的護(hù)理型床位設(shè)置中也體現(xiàn)了醫(yī)療的專業(yè)性和普及性。相比三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源和床位緊張，二級(jí)醫(yī)院具有價(jià)格相對(duì)較低、床位較寬松的優(yōu)勢(shì)，可長(zhǎng)期開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[9]。雖然二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不及三級(jí)醫(yī)院先進(jìn)和全面，但常規(guī)的血液、尿液檢查、?？茩z查(心電圖、彩超)、眼底鏡檢查等均可在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行[17]。在一、二線城市，部分二級(jí)醫(yī)院被定為該地區(qū)老年人的定期免費(fèi)體檢醫(yī)院，且與該地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子診療記錄互通[1]。

3.2 中醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的優(yōu)勢(shì)

我國(guó)中醫(yī)文化博大精深，中醫(yī)“養(yǎng)、醫(yī)、防”的理念深受老年人的歡迎，效果也得到了肯定[18-19]。中醫(yī)技術(shù)可以幫助老年人進(jìn)行疾病的有效預(yù)防和治療[19]。有研究[20]表明，腦卒中老年患者在疾病急性期經(jīng)過(guò)緊急救治后，采用中醫(yī)調(diào)養(yǎng)可以取得較好的康復(fù)效果。這可能因?yàn)楦鶕?jù)個(gè)人體質(zhì)和五臟衰虛理論，采用中醫(yī)的藥療和食療可以幫助腦卒中患者疏通淤血。此外中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)如針灸、推拿、拔罐、藥熏等，可防治、緩解糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)退行性病變等老年慢性病[21]。傳統(tǒng)的中醫(yī)鍛煉如五禽戲、太極也有助于老年人漸進(jìn)性活動(dòng)骨關(guān)節(jié)、調(diào)養(yǎng)氣息、安心寧神，以調(diào)和五臟六腑功能[5]。柳寧等[22]對(duì)頸眩暈老年患者使用加味八珍湯聯(lián)合針灸，發(fā)現(xiàn)其椎-基底動(dòng)脈血流顯著改善。有報(bào)道[23]，“一針二灸三鞏固療法”可改善老年患者失眠，提高老年人睡眠質(zhì)量。

3.3 二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式

3.3.1 設(shè)置長(zhǎng)期照顧型床位

二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式是著重養(yǎng)老的過(guò)程，為老年患者提供優(yōu)質(zhì)的慢病管理，并且可以緩解三級(jí)醫(yī)院的壓力。以淮南市的東方醫(yī)院為例，為失能老人提供長(zhǎng)期照顧床位[16]。同時(shí)選派神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等科室的骨干成員前往上海、江蘇等三甲醫(yī)院進(jìn)修，提高醫(yī)護(hù)人員老年慢性病、腦卒中康復(fù)、肺康復(fù)等相關(guān)知識(shí)水平和技能[17]。許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為了提高慢病老人生活質(zhì)量，特別是失能、失智老人，建立了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)功能的床位設(shè)施[10]，主要為需長(zhǎng)期照顧的老人提供生活照料、膳食服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、安全照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理六項(xiàng)服務(wù)[11]。護(hù)理型床位設(shè)置的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)主要以護(hù)理人員為主體，相關(guān)指南建議一個(gè)護(hù)理單元平均配執(zhí)業(yè)護(hù)士12～14名，其中護(hù)士長(zhǎng)1～2名，中級(jí)職稱護(hù)理人員至少1名，負(fù)責(zé)對(duì)本單元入住的老年患者進(jìn)行生活照料和護(hù)理工作；配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名，其中主治醫(yī)生至少1名，負(fù)責(zé)老年患者的醫(yī)療救治工作；康復(fù)治療師至少1名，負(fù)責(zé)老年患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；保潔員1～2名，負(fù)責(zé)病區(qū)清潔、消毒工作[24]。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)疾病分類，聯(lián)合醫(yī)院餐飲部為老人提供早-中-晚食療餐[25]。醫(yī)院聯(lián)合該地區(qū)醫(yī)學(xué)高校，定期委派醫(yī)學(xué)院學(xué)生志愿者參與老年人生活護(hù)理[19]。

3.3.2 多學(xué)科合作開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是由不同專業(yè)和不同部門、機(jī)構(gòu)的人員，以患者健康為中心組建的團(tuán)隊(duì)，對(duì)老人在醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理方面進(jìn)行專業(yè)化的管理[5]。而二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院滿足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)的各項(xiàng)內(nèi)容。實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)主要包括醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)工、院感辦、后勤部、心理咨詢師、中藥師、營(yíng)養(yǎng)師等[16]。醫(yī)生首先對(duì)患病老人進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷評(píng)估，運(yùn)用專業(yè)醫(yī)療技術(shù)結(jié)合中醫(yī)康復(fù)開(kāi)展疾病救治工作[6]；關(guān)于失獨(dú)、失能的老人，護(hù)理人員指導(dǎo)護(hù)工協(xié)助老人進(jìn)食、洗浴、穿脫衣、排泄等[26]。此外病區(qū)會(huì)由物理治療師和心理治療師開(kāi)展系列健康講堂和活動(dòng)，緩解老人住院的緊張感和不適感，減輕其心理壓力[27]。有關(guān)指南建議，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)人員可每2周進(jìn)行1次團(tuán)隊(duì)會(huì)議，對(duì)患者管理中存在的問(wèn)題和疑難進(jìn)行討論和分析，以優(yōu)化患者治療體驗(yàn)[16]。

4 小結(jié)

二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院可通過(guò)設(shè)置護(hù)理型床位和多學(xué)科合作的方式，充分利用自身優(yōu)勢(shì)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，解決了患病老人醫(yī)療及養(yǎng)護(hù)問(wèn)題，順應(yīng)了社會(huì)老齡化需求，緩解了社會(huì)及家庭的養(yǎng)老壓力，受到老年患者及家屬的歡迎，取得了良好的效果。因此政府層面將中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理床位設(shè)置納入到基本養(yǎng)老體系范圍中，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在公立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的開(kāi)展和推廣。