熊佰如 沈美芳 陳夢(mèng)霞

氣道黏液高分泌是指由于吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露、氧化應(yīng)激等多種因素的作用，導(dǎo)致呼吸道黏膜增厚，腺體及杯狀細(xì)胞增生肥大，呼吸道黏液分泌量明顯增多的一種病理狀態(tài)[1]，臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳痰，是呼吸科多種常見(jiàn)疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺囊性纖維化等的主要臨床特征之一[2]。氣道分泌物積聚，造成不同程度的肺部感染和氣流受限，從而嚴(yán)重影響慢性阻塞性肺疾病患者的生存質(zhì)量[3]，同時(shí)也是致使哮喘患者死亡的重要原因[4]。2013年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)臨床實(shí)踐指南中指出，氣道廓清技術(shù)是運(yùn)用物理或機(jī)械方式作用于氣流，以促使患者氣道分泌物松動(dòng)和有效咳嗽、咳痰，減輕與分泌物潴留相關(guān)并發(fā)癥的一系列方法和手段的總稱[5]。 氣道廓清技術(shù)可有效緩解與改善氣道黏液高分泌相關(guān)疾病的臨床癥狀，實(shí)施個(gè)體化的氣道廓清方案能較大程度的降低氣道阻塞和痰液淤積引起的肺部感染，提高患者的活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

1 氣道廓清技術(shù)的方法及原理

臨床常用的氣道廓清技術(shù)包括側(cè)臥位聲門開(kāi)放呼氣、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、用力呼氣技術(shù)、高頻胸部壓迫、有效咳嗽、刺激咳嗽、胸部叩擊等。

1.1 側(cè)臥位聲門開(kāi)放呼氣

側(cè)臥位聲門開(kāi)放呼氣(expiration with the glottis open in the lateral posture,ELTGOL)是一種運(yùn)用側(cè)臥位和肺容積從功能性余氣量至余氣量之間進(jìn)行呼氣，把聲門打開(kāi)，控制呼吸速度，以控制呼氣流速度，避免氣道被壓扁或誘發(fā)鎮(zhèn)咳的一種氣道廓清技術(shù)。具體方法如下:患者取側(cè)臥位，緩慢呼氣時(shí)打開(kāi)聲門，左側(cè)臥位和右側(cè)臥位時(shí)各訓(xùn)練15 min[6]。有研究[7]顯示，支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行持續(xù)1年的ELTGOL，Leicester咳嗽問(wèn)卷評(píng)分顯著改善，排痰量明顯增加，患者生存質(zhì)量顯著提高。同時(shí)，有研究[8]顯示，ELTGOL訓(xùn)練能有效降低囊性纖維化患者肺部感染的發(fā)生率，此方法簡(jiǎn)單易行，長(zhǎng)期運(yùn)用效果顯著。

1.2 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)是將腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣運(yùn)動(dòng)三者進(jìn)行結(jié)合，從而松動(dòng)和清除呼吸道分泌物的一種治療方法。具體方法如下。①腹式呼吸：也稱膈式呼吸，患者處于放松狀態(tài)，一手平放于胸部，一手放于腹部感覺(jué)腹部起伏，經(jīng)鼻深吸氣，用嘴緩慢呼氣，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)嘴唇呈吹口哨狀，力度以面前20 cm左右燃燒的蠟燭火焰左右擺動(dòng)，但不至于熄滅為宜，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，控制吸呼比為1∶4～1∶2。此方法以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，吸氣時(shí)膈肌收縮下降，腹肌松弛，吸氣量增加；呼氣時(shí)膈肌上抬，增加呼吸的潮氣量，可有效調(diào)整呼吸頻率，提高每分通氣量，減少無(wú)效腔，改善患者的肺換氣功能。②胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：患者將一手放于胸部感受胸廓的運(yùn)動(dòng)，用鼻深吸氣，屏氣3 s后用嘴緩慢呼氣，連續(xù)進(jìn)行3～5次深呼吸。主動(dòng)深吸氣時(shí)，吸氣量較正常呼吸時(shí)大，較大的肺容量既增加了外周氣道的氣流量，也提高了呼氣時(shí)的氣流量，有助于氣道黏液的松動(dòng)和肺組織的重新擴(kuò)張。③用力呼氣運(yùn)動(dòng)：患者正常吸氣后，聲門持續(xù)開(kāi)放，同時(shí)收縮胸部和腹部，快速呵氣1～2次[9]。通過(guò)呵氣動(dòng)作使呼吸道管壁產(chǎn)生內(nèi)在的振動(dòng)，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生縱向剪切力而降低痰液的粘稠度，促使氣道黏液分泌物的松動(dòng)和排出。

3種呼吸訓(xùn)練的順序和次數(shù)可根據(jù)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前ACBT已廣泛運(yùn)用于呼吸科氣道黏液高分泌相關(guān)疾病，該方法能在短期內(nèi)有效清除氣道分泌物和增強(qiáng)呼吸肌功能。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)能有效擴(kuò)張患者的支氣管，調(diào)節(jié)呼吸道黏液分泌，促進(jìn)痰液排出，改善患者血?dú)夥治龅闹笜?biāo)及肺功能，降低肺部感染的發(fā)生率。

1.3 高頻胸部振蕩

高頻胸部振蕩(high-frequency chest wall compression，HFCWC)是通過(guò)脈沖主機(jī)將少量的氣體以一定的頻率和幅度，快速交替注入或撤回充氣式背心，以此產(chǎn)生的振動(dòng)均勻的作用于整個(gè)胸壁，并通過(guò)胸壁傳到肺部各級(jí)支氣管，改變分泌物的流變學(xué)特狀的一種技術(shù)，高頻胸部振蕩反復(fù)產(chǎn)生類似咳嗽的氣相流速，使分泌物松解，同時(shí)呼吸道纖毛移動(dòng)速度加快，促使肺部周邊細(xì)末支氣管的分泌物向大氣道移動(dòng)，從而清除大氣道和細(xì)末支氣管的分泌物。臨床常選擇振蕩頻率為10～12Hz，時(shí)間15 min，每日2次。長(zhǎng)期使用HFCWC可增強(qiáng)肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張患者氣道黏液的清除率[11]，亦可增加排痰量，提高患者的血氧飽和度，改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺部感染狀況[12]。但此法除引起胸壁振蕩外，還可作用于其他部位，因此對(duì)于心、肺、腦部外傷，肺栓塞、骨質(zhì)疏松癥及胸腔積液等患者禁止使用。

1.4 有效咳嗽

有效咳嗽是一種人體防御和保護(hù)性的反射動(dòng)作,可以幫助呼吸道清除外界侵入的異物和過(guò)多的分泌物, 起到清潔和保護(hù)呼吸道的作用。此方法適用于神志清醒、一般狀況良好且能夠配合的患者。具體步驟包括:患者取坐位，先進(jìn)行深而慢地呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢地通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸氣屏氣3～5 s，身體前傾，進(jìn)行2～3次短促而有力地咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。患者也可取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加胸腔壓力，咳出痰液。每天訓(xùn)練3次，每次10～15 min[13]。有研究[14]顯示，有效咳嗽能明顯增加慢性阻塞性肺疾病患者的排痰量，改善患者肺功能及肺部感染情況。

1.5 氣管按壓刺激咳嗽

患者取坐位, 護(hù)理人員站于患者右側(cè), 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸, 在吸氣末，用手指指腹以適度的力量按壓患者環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，左右滑動(dòng)刺激氣管，誘發(fā)咳嗽反射，以促進(jìn)痰液的排出，在操作中應(yīng)盡量減少無(wú)效按壓[15]。有研究[16]指出，氣管按壓排痰可有效刺激患者咳嗽排痰，改善患者的血氧飽和度，降低肺不張的發(fā)生率。同時(shí)可降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本[17]。

1.6 胸部叩擊

目前，臨床常用的胸部叩擊方法有人工叩背和體外振動(dòng)排痰儀叩擊。①人工叩背。操作者五指并攏,掌指關(guān)節(jié)彎曲 ，呈空心掌狀態(tài)，指腹與大、小魚(yú)際肌接觸患者背部，利用腕關(guān)節(jié)力量, 由外向內(nèi)、由下向上有節(jié)奏地叩擊患者背部，避開(kāi)脊椎部位,叩擊頻率120～180次/min，力量的強(qiáng)弱以患者能承受為宜。②體外振動(dòng)排痰儀叩擊。根據(jù)物理定向叩擊原理，體外振動(dòng)排痰儀可同時(shí)提供2種不同方向的力，一種是垂直于身體表面的振動(dòng)，使氣道黏液及代謝物松動(dòng)、液化；另一種是平行于身體表面的振動(dòng)力，促發(fā)定向擠推及震顫，幫助已液化的黏液按照選擇的方向排出體外，除此以外，體外振動(dòng)排痰儀叩擊還可以改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌肉張力，有利于機(jī)體康復(fù)。具體操作方法如下：依據(jù)胸部正位拍片或CT結(jié)果確定炎癥部位，同時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)合適的叩擊頻率(一般在 20～30CPS), 護(hù)士一手持叩擊接合器, 另一手輕觸振動(dòng)位置, 以感受叩擊振動(dòng)的力度, 由外向內(nèi)、由下向上進(jìn)行叩擊和振動(dòng)排痰, 在一個(gè)部位叩擊振動(dòng)10～15s后更換下一個(gè)部位，每側(cè)背部叩擊5～10 min，每日2次。

2種方法在臨床上使用均較為成熟，排痰效果明顯，適用于臨床常見(jiàn)的氣道黏液高分泌相關(guān)疾病，但應(yīng)排除疾病急性期，伴咯血、肺氣腫、心臟相關(guān)疾病,患者不耐受等情況。具體使用應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇，人工叩背法只作用于淺表層，力量輕重及節(jié)律不易控制，但操作方便、不受地點(diǎn)和器械的限制，適用于患者出院后的居家護(hù)理。體外振動(dòng)排痰儀叩擊法穿透性強(qiáng)，力量強(qiáng)勁、平穩(wěn)、持續(xù)，針對(duì)不同的患者可進(jìn)行頻率的選擇，能保持恒定的節(jié)律，但臨床實(shí)踐表明該技術(shù)會(huì)給操作者帶來(lái)腰痛，手部麻木等不適感，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用會(huì)對(duì)護(hù)理人員造成身體損傷[18]。

2 氣道廓清技術(shù)在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)及局限

臨床上可根據(jù)患者呼吸道分泌物的量和黏稠度、患者的舒適度、費(fèi)用，以及患者是否能夠在使用這些技術(shù)或裝置的同時(shí)，生活方式所受影響極小且對(duì)共存軀體疾病的損害極輕來(lái)制定個(gè)體化的氣道廓清方案[19]。合適的氣道廓清方案能促進(jìn)患者有效咳嗽、咳痰，減輕因黏液聚集、堵塞而造成的氣流受限及肺部感染，改善患者的臨床癥狀，提高患者的活動(dòng)耐力，從而提升患者的生活質(zhì)量。但氣道黏液高分泌相關(guān)疾病大多為慢性病，病程較長(zhǎng)，如何有效而持久的實(shí)施氣道廓清技術(shù)，除了依賴于患者的自我管理能力外，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范的自我管理平臺(tái)，為患者提供所需要的信息，促使患者養(yǎng)成良好的自我呼吸道管理習(xí)慣。同時(shí)，醫(yī)院要做好臨床一線護(hù)理人員的培訓(xùn)，完善管理與考核制度，制定一套完整的管理流程，確保臨床宣教效果及宣教質(zhì)量，以促進(jìn)氣道廓清方案的落實(shí)。