樊啟象， 李引剛， 劉艷平， 王曉龍， 衡立松， 李彥民

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院骨科，金華 321017 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，咸陽 712000 3. 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科，西安 710054

嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma, EG)是以CD1a+及CD207+細(xì)胞異常增殖、嗜酸性細(xì)胞浸潤為特征的罕見病，是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)的一種亞型，好發(fā)于兒童和青少年[1]。其病因目前尚不明確，考慮是一種自限性過敏反應(yīng)或由于不明刺激物引發(fā)的自動(dòng)免疫反應(yīng)[2]。臨床上老年人EG的發(fā)病率極低，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，因此該病在臨床診斷上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易出現(xiàn)漏診、誤診，誤診率達(dá)55%[3]。

本研究回顧性分析近期本院收治的1例老年人頜下EG術(shù)后11年復(fù)發(fā)，伴左側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子EG并發(fā)骨折。該病例術(shù)后復(fù)發(fā)且累及股骨并發(fā)骨折，臨床上極其少見，患者入院行低劑量放療+化療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者，男，66歲，因晨練踢腿時(shí)自覺左髖關(guān)節(jié)有“折裂”聲，即感疼痛難忍，不能站立，遂來我院就診，X線檢查結(jié)果(圖1A、1B)示：左側(cè)股骨小粗隆骨質(zhì)密度減低，呈溶骨性破壞，小粗隆底部可見縱行骨折線。入院診斷：左股骨轉(zhuǎn)子病理性骨折(原因待查)。查體：左側(cè)頜下可見約4 cm的手術(shù)瘢痕，右側(cè)頜下可觸及4 cm×3 cm軟組織包塊，左大腿內(nèi)側(cè)壓痛()，未見紅腫、熱痛，屈髖明顯受限。既往11年前因左頜下淋巴結(jié)腫塊在外院行左頜下淋巴結(jié)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷結(jié)果為“左頜下涎腺嗜酸性肉芽腫”。實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性細(xì)胞百分比12.7%，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)1.17×109/L，白細(xì)胞、血沉、腫瘤標(biāo)志物等未見異常。MRI結(jié)果(圖1C、1D)示：左側(cè)股骨上段可見多發(fā)局限性破壞，并病理性骨折，可見大小約3.8 cm×5.0 cm等T1長T2信號(hào)腫塊影，信號(hào)欠均勻，局部皮質(zhì)不連續(xù)，鄰近軟組織腫脹，右側(cè)髖臼可見局限性異常信號(hào)，邊緣顯示略模糊。結(jié)合既往史及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為多發(fā)性嗜酸性肉芽腫。

1.2 治療方法 低劑量放療(5～10 Gy)，再給予長春堿2 mg+足葉乙苷0.3 g一次性靜脈滴注化療，左下肢予石膏固定8周，治療后雙側(cè)頜下軟組織包塊變軟且明顯變小。1個(gè)月后復(fù)查股骨X線，股骨小轉(zhuǎn)子部分骨質(zhì)吸收，未見新的溶骨性破壞。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 EG發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與過敏反應(yīng)、自身免疫、病毒感染、腫瘤、昆蟲叮咬等有關(guān)[4]。因EG的病理表現(xiàn)主要為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡和血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生、血清IgE、IL-4、IL-5、IL-13的水平升高，所以絕大多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為該病屬于過敏反應(yīng)性疾病。

2.2 臨床表現(xiàn) 該病臨床表現(xiàn)最主要為無痛性多發(fā)皮下腫塊，單發(fā)少見，腫塊可先后或同時(shí)出現(xiàn)，多位于頜面區(qū)及頸部，眶周、腋窩、腹股溝、骨骼也可累及，骨骼最常累及的是顱骨，其次是長管狀骨、扁骨及脊柱，手足等短管狀骨少見病變侵犯[6]。腫塊多為漸行性、無疼痛性增大，邊界不清，與周圍組織粘連，直徑為1～20 cm，平均為3 cm，早期腫塊質(zhì)地較軟，后期逐漸變大、變硬，并可出現(xiàn)局部皮膚瘙癢及色素沉著，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糜爛、潰破[7]。多數(shù)患者伴有局部淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者伴有并發(fā)癥，其中以腎損害最為常見[6]，主要表現(xiàn)為腎病綜合征。還可合并血管閉塞性脈管炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等[8]。

2.3 診 斷 EG的術(shù)前診斷較為困難，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。在臨床上如發(fā)現(xiàn)中青年男性存在頭頸部無明顯誘因的多發(fā)或單發(fā)慢性無痛性腫塊或局部淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸性細(xì)胞及IgE明顯升高，其嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)往往可超過0.6×109/L，腫瘤標(biāo)志物多為陰性[9]，應(yīng)引起注意。在X線上，長管狀骨表現(xiàn)為溶骨性破壞，其內(nèi)呈軟組織密度，與其他慢性骨髓炎和骨惡性腫瘤相似；CT和磁共振成像分辨力高：病灶呈低密度或等密度影，邊緣模糊，與周圍組織無明顯邊界，侵犯骨骼時(shí)可見肉芽腫發(fā)生于骨髓腔，侵襲骨皮質(zhì)，也可突破骨皮質(zhì)累及軟組織，主要特征為溶骨性破壞，由骨內(nèi)發(fā)展至骨外浸透骨膜出現(xiàn)的軟組織腫塊、病灶內(nèi)死骨、鈣化及病變修復(fù)期纖維間隔的形成[10]。影像學(xué)表現(xiàn)并無特異性，極易誤診為骨髓瘤、慢性骨髓炎、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、骨惡性腫瘤等疾病。因此，病理檢查對EG的診斷顯得尤為重要，首選方法為病理活檢，直接穿刺活檢病灶檢出陽性率較低，應(yīng)在CT引導(dǎo)下穿刺活檢來提高成功率[11]。術(shù)中切除病變組織的病理檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.4 治療及預(yù)后 目前在EG的治療方法上，學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一準(zhǔn)則，其中包括保守治療、病灶內(nèi)注射激素、手術(shù)病灶清除加植骨、系統(tǒng)性化療、低劑量放療等方法[13]。就目前醫(yī)療水平，各種治療方法都能達(dá)到較好的療效。因EG浸潤性增長，邊界不清，往往有多發(fā)病灶，手術(shù)很難切除干凈，單純手術(shù)的復(fù)發(fā)率為15%～40%，并可多次復(fù)發(fā)，時(shí)間間隔在數(shù)月至數(shù)十年不等，因此一般單純手術(shù)治療只限于單發(fā)、局限性病灶，術(shù)中應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]。目前公認(rèn)的是EG對放療非常敏感，其有效率在90%以上。Chitapanarux等[15]對8例確診的EG患者行放療，總劑量30～40 Gy，毒性可耐受，隨訪21個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。大劑量放療遠(yuǎn)期后遺癥較多，如唾液腺損害、股骨頭壞死及誘發(fā)惡性腫瘤，所以個(gè)性化放療很重要。該病青少年多發(fā)，大劑量放療對青少年副作用較大，所以可盡量選用低劑量放療，也可達(dá)骨性愈合[16]。對于單發(fā)的局灶性骨損害，可采用手術(shù)病灶刮除加植骨，后期可配合放療防止復(fù)發(fā)，部分單發(fā)局限性病灶有自愈傾向；對于累及多個(gè)部位及發(fā)展迅速的EG患者，手術(shù)治療很難解決且風(fēng)險(xiǎn)較大，化療可預(yù)防遠(yuǎn)處播散及控制，甚至治愈本病，可明顯改善預(yù)后[17]。也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道稱，應(yīng)用皮質(zhì)激素治療EG可顯著降低外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)量，強(qiáng)的松30～60 mg/d可使腫塊明顯變小或消失，但停藥后極易復(fù)發(fā)。低劑量放療結(jié)合化療方案在臨床上鮮有報(bào)道。魏瑞等[18]對3例多發(fā)病灶給予手術(shù)加化、放療，患者5年存活率為100%。本病例行低劑量放療+化療，治療后患者未見不適，頜下軟組織包塊變軟及明顯變小，左側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子骨折行石膏固定8周，隨訪1年，患者骨折愈合，雙側(cè)頜下軟組織未見增大，影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)。該病例隨訪時(shí)間較短，需長期隨訪來確認(rèn)療效。

綜上所述，EG發(fā)病率低，臨床上較少見，易誤診，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查綜合分析；在治療上要早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療方法較多，可針對患者情況進(jìn)行個(gè)性化治療。對于單發(fā)病灶可手術(shù)切除+放療，臨床效果明顯；對于多發(fā)病灶及術(shù)后復(fù)發(fā)行低劑量放療+化療也可達(dá)到滿意的治療效果。