楊 華， 李愛民， 劉希光， 周 靜， 仇勁松， 高 峰， 周 海

1. 江蘇省鹽城市濱?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鹽城 224000 2. 徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222002

顱內(nèi)動脈瘤破裂導致的腦卒中是臨床常見急癥之一，具有極高的致殘率和致死率，特別是顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的發(fā)生率為7%～35%[1-2]，其中位于雙側(cè)者占20%～40%[2-3]。對于雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤，臨床常采用雙側(cè)開顱及介入治療[2,4-6]。入路選擇是手術(shù)夾閉的關(guān)鍵，翼點入路是常用的開顱方法，與雙側(cè)開顱手術(shù)相比，單側(cè)翼點鎖孔開顱具有相對優(yōu)勢[7-8]。單側(cè)翼點鎖孔入路治療雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤，臨床研究較少。Meybodi等[5]報道了1例通過對側(cè)小翼點開顱術(shù)夾閉雙側(cè)未破裂的眼動脈瘤。然而由于開顱技術(shù)限制和狹小的手術(shù)視野，對于經(jīng)翼點鎖孔入路治療雙側(cè)動脈瘤的可行性尚不得而知。且應用對側(cè)翼點鎖孔入路夾閉對側(cè)動脈瘤的解剖參數(shù)尚未見報道。本研究在尸體頭顱上模擬解剖經(jīng)翼點鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤，為臨床提供相關(guān)解剖學數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 經(jīng)甲醛溶液固定的15例30側(cè)國人尸體頭顱標本，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)經(jīng)紅色乳膠灌注，排除顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)外科干預等病史。實驗設備及器械：徠卡手術(shù)顯微鏡、攝像系統(tǒng)、三釘頭架，顯微操作器械包括顯微剪刀、顯微鑷子、動脈瘤夾鉗，不同型號的動脈瘤夾，顯微剝離子，腦壓板、蛇形牽開器、電動磨鉆動力系統(tǒng)、測微器，游標卡尺，光學顯微鏡及常規(guī)開顱器械。所有標本由同一位主任醫(yī)師采用標準化的翼點鎖孔入路進行開顱。

1.2 解剖方法 模擬翼點鎖孔：頭后仰，使顴突高于眉毛側(cè)方水平，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)35°～65°，根據(jù)術(shù)中具體情況做進一步調(diào)整，固定于三釘頭架上，以keyhole孔外側(cè)水平2 cm為中心，從鬢角起沿發(fā)際做弧形切口，長約5 cm，翼點鎖孔入路為顱底手術(shù)入路，切開皮膚、皮下組織，在顳深筋膜深層分離皮瓣并牽開，以蝶骨嵴根部為中心，沿肌纖維方向切開顳肌，避免術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮，向兩側(cè)剝離附著于顱骨的顳肌，用乳突牽開器撐開，暴露顱骨中央的骨性凹陷，在蝶骨嵴顱底部磨出直徑約3 mm的骨孔，用腦膜剝離子將硬膜從顱骨上剝離，銑下直徑約2.5 cm的骨瓣，腦膜剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜后，再用磨鉆由淺入深逐步磨除蝶骨嵴外側(cè)1/2～1/3，必要時可至眶上裂外側(cè)緣，蝶骨嵴磨除應達到眶后壁平齊，充分利用錐形空間，避免蝶骨嵴遮擋視野，磨除蝶骨嵴時應注意眶腦膜動脈的保護。以蝶骨嵴為中心，瓣狀剪開硬膜，向前牽開，暴露前段外側(cè)裂，暴露額顳葉比為2∶1，亦可根據(jù)手術(shù)調(diào)整，顯微鏡下分離相關(guān)結(jié)構(gòu)，記錄可觀察到的對側(cè)大腦前動脈(A1和A2段)、大腦中動脈(M1和M2段)、DICA(起源于ICA的分叉且遠端ICA未被視神經(jīng)遮擋的部分)及OICA的長度。

1.3 引入改良Salma手術(shù)顯露分級評分表 為進一步應用于臨床，引入改良的(Salma)手術(shù)顯露分級評分表(表1)，模擬翼點鎖孔入路夾閉顱內(nèi)雙側(cè)動脈瘤，為臨床提供實驗數(shù)據(jù)。模擬夾閉對側(cè)動脈瘤評分2～3分的頭側(cè)數(shù)量占總頭側(cè)數(shù)量的比值稱為可手術(shù)率，手術(shù)成功率在75%以上認為對側(cè)動脈瘤具有較高的手術(shù)操作性。本研究方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 改良Salma手術(shù)顯露操作評分表

2 結(jié) 果

2.1 翼點鎖孔入路顯微鏡下解剖分析 結(jié)果(圖1)顯示：15例(30側(cè))標本均采用翼點鎖孔入路模擬夾閉對側(cè)動脈瘤，其中所有對側(cè)A1段均可完全顯露，A1的長度為(14.96±1.58)mm；而只有近端A2段(4.76±1.28)mm可顯露；30側(cè)標本M1段(15.67±1.46)mm可完全顯露；7例標本因M1段過長，不能完全顯露，其最大顯露M1段范圍是14.1～18.3 mm；顯露的DICA長度為(7.12±2.47)mm；顯露的OICA長度為(3.88±0.95)mm。通過切開鐮狀硬膜皺襞，OICA的長度可平均增加2.2 mm顯露。

2.2 翼點鎖孔入路下動脈瘤夾閉操作評分 結(jié)果(表2)表明：動脈瘤位于對側(cè)A2段(外側(cè))、M1段(后方)、M2段、MCAB(下方)、DICA(后方和外側(cè))和OICA(上、下和外側(cè))不能完全顯露進行模擬夾閉操作(可操作性小于75%)。

圖1 顯微鏡下顱內(nèi)血管的應用解剖

表2 經(jīng)PTK入路顯露對側(cè)動脈瘤顯露操作評分結(jié)果

3 討 論

20世紀80年代，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術(shù)治療受到了極大關(guān)注[9-10]，目前臨床上處理雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤的方法多為血管內(nèi)介入治療[11-12]、一期動脈瘤夾閉及分期動脈瘤夾閉[4]，其中就包括雙側(cè)開顱夾閉顱內(nèi)動脈瘤。然而介入栓塞治療對動脈瘤的形態(tài)、位置、大小等要求較高，手術(shù)完全栓塞率較低，復發(fā)率較高，雙側(cè)開顱方法對機體損傷較大，增加手術(shù)感染及其他并發(fā)癥，延長住院時間，手術(shù)操作過程中可發(fā)生未處理動脈瘤側(cè)的動脈瘤破裂出血。目前廣泛采用單一路徑夾閉雙側(cè)未破裂動脈瘤[8,10]，少有關(guān)于對側(cè)翼點鎖孔入路夾閉雙側(cè)動脈瘤的研究，尤其是并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。此外，國內(nèi)外對側(cè)翼點鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤的解剖相關(guān)研究也較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)翼點鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤對動脈瘤的位置，特別是動脈瘤的指向要求較高，其中位于對側(cè)A1段、A2段(指向前、后、內(nèi))、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內(nèi))和OICA(指向內(nèi)側(cè))部位的動脈瘤可從不同角度完全顯露，并通過翼點鎖孔入路進行手術(shù)操作(可操作性大于75%)。本研究中，所有對側(cè)A1段(前、后、上、下)均能完全顯露，測量A1長度為(14.96±1.58)mm。毗鄰同側(cè)A1段、對側(cè)A1段動脈瘤可從不同角度完全顯露，并能通過翼點鎖孔入路進行模擬手術(shù)夾閉(可操作性大于75%)。近端A2段(4.76±1.28)mm可被顯露，但由于該處外側(cè)動脈瘤頸部被載瘤動脈阻塞(可操作性小于75%)，因此很難看到遠端A2段動脈瘤。

國內(nèi)余梁宏等[13]提出，對于未破裂的M1段動脈瘤(前、上、下方)均可通過對側(cè)常規(guī)開顱進行顯露，但M1指向后方的動脈瘤的手術(shù)可操作性低，經(jīng)翼點鎖孔入路夾閉時手術(shù)難度較大，這與本研究結(jié)果一致。本研究表明，對于顱內(nèi)雙側(cè)動脈瘤包括M1段(前、上、下)和MCAB(上、外側(cè))動脈瘤可經(jīng)不同操作視角進行鎖孔化的顯露操作，但Meybodi等[14]提出，僅僅顯露對側(cè)大腦中動脈并不等于整個大腦中動脈瘤的顯露操作。換句話說，成功顯露對側(cè)大腦中動脈不能被認為是一種安全有效的遠端血管控制，顯露和夾閉大腦中動脈瘤會隨著解剖的深入，可操作性和可視性沿大腦中動脈遠端解剖的進展會有所降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，通過對側(cè)入路可完全顯露前、內(nèi)側(cè)DICA動脈瘤，而后、外側(cè)DICA動脈瘤不能完全顯露，盡管可以通過對側(cè)鎖孔入路完全夾閉前、內(nèi)側(cè)動脈瘤，但手術(shù)應特別注重保護后交通動脈的穿支血管，避免術(shù)后內(nèi)囊梗塞。術(shù)前行CTA或DSA三維重建可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、非囊性及鈣化的血管，結(jié)合相關(guān)解剖學分析，對側(cè)翼點鎖孔入路夾閉雙側(cè)顱內(nèi)動脈瘤是可行的。對于經(jīng)單側(cè)翼點鎖孔入路顯露對側(cè)OICA指向內(nèi)側(cè)的動脈瘤，因指向下、外側(cè)OICA動脈瘤由于載瘤動脈的阻擋及損傷視神經(jīng)的風險較高，該處動脈瘤應通過同側(cè)入路進行顯露夾閉。盡管有研究[15]表明，對側(cè)入路顯露夾閉指向上的OICA動脈瘤是可行的，由于手術(shù)可操作性低(小于75%)，不推薦對側(cè)鎖孔入路處理該處動脈瘤。Kakizawa等[16]認為，經(jīng)視交叉間隙對側(cè)入路夾閉OICA動脈瘤可顯露至少5.4 mm。Andrade-Barazarte 等[17]指出，對側(cè)入路進行顯露夾閉頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤可作為一種選擇，其可行性取決于動脈瘤本身相關(guān)解剖，包括動脈瘤的大小、指向、與底部視神經(jīng)視交叉的距離及頸內(nèi)動脈與前床突的關(guān)系。

綜上所述，對側(cè)A1段、A2段(指向前、后、內(nèi))、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內(nèi))和OICA(指向內(nèi)側(cè))部位動脈瘤可從不同的角度模擬顯露，并可經(jīng)對側(cè)翼點鎖孔入路進行夾閉。