嚴重電燒傷并發(fā)急性腎損傷及癲癇1例的護理

林 莉，沈鳴雁

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

電燒傷指電流通過人體時使電流傳導路徑周圍的組織(皮膚、肌肉、神經(jīng)、腦組織、血管、肌腱和骨骼等)毀損，可引發(fā)心搏呼吸驟停、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[1]。嚴重電燒傷指電接觸燒傷面積大于15%體表面積，屬于嚴重毀損性傷害，患者多預后不良[2]。研究報道，嚴重電燒傷后24～48 h內(nèi)急性腎損傷發(fā)生率高[3]。外傷后癲癇指由顱腦外傷引起的反復發(fā)作性疾病,以腦神經(jīng)元異常放電引起反復癇性發(fā)作為特征[4]，是電燒傷引發(fā)顱腦外傷后并發(fā)疾病。2018年8月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院燒傷科收治1例嚴重電燒傷致急性腎損傷及癲癇的患者，入院時病情危重，經(jīng)多學科合作診療及護理，康復出院。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，32歲，因“電擊傷致全身多處組織損傷”于2018年8月1日入院。患者在從事電路維修工作時不慎觸及高壓電，從高處跌落，呼之不應，無大小便失禁，無心搏呼吸驟停，由工友送至醫(yī)院。急診查體：體溫38.2℃，脈搏124次/min，血壓148/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸24次/min，氧飽和度95%；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光反應遲鈍；頭面部、頸部、背部、右上肢及左大腿等多處電擊傷創(chuàng)面；胸廓擠壓征陽性，雙肺聽診可聞及濕啰音；心律齊，腹膨隆，腹肌略緊張，腸鳴音2～3次/min；頭顱CT檢查，顯示腦干可疑斑片狀低密度影、右頂顳部頭皮軟組織表面欠光整；心電圖檢查，顯示竇性心律；實驗室檢查，白細胞11.8×109/L，紅細胞2.95×1012/L，血紅蛋白90 g/L，D-二聚體1 310 μg/L，肌酐123 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，肌酸激酶772 U/L。入院診斷：電燒傷，復合傷。收治燒傷重癥監(jiān)護室，予氣管切開、創(chuàng)面清創(chuàng)、導尿、補液、抗感染、營養(yǎng)支持治療。入院后10 h患者尿量降至10 ml/h，肌酐上升至198 μmol/L，邀請腎內(nèi)科與重癥醫(yī)學科會診，診斷急性腎損傷，予連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治療7 d后腎功能逐漸恢復，停CRRT。入院第16天，患者意識轉(zhuǎn)清，停機械通氣，轉(zhuǎn)入燒傷科病房進一步治療。創(chuàng)面修復期間，先后10次行全身多處皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)+植皮+負壓封閉引流技術(shù)(VSD)。入院后第48天創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌，予實施接觸隔離。入院第66天，翻身床俯臥位時，患者突發(fā)意識不清、全身抽搐、嘴角流涎，予緊急處理，邀請神經(jīng)內(nèi)科會診，診斷癲癇發(fā)作，醫(yī)囑予左乙拉西坦片口服治療31 d，未再次發(fā)作。隨著病情穩(wěn)定，患者恢復良好，頭頸部、背部、右上肢及左大腿等多處創(chuàng)面先后愈合，入院后第166天步行出院。

2 護理

2.1 電燒傷休克期并發(fā)急性腎損傷的護理

高壓電通過出入口之間電流路徑產(chǎn)生大量熱能導致機體廣泛而嚴重的組織損傷[5]。一方面引起腎皮質(zhì)表面微血管密度降低，微血管收縮，微循環(huán)灌流量下降；另一方面壞死肌肉產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及有害毒素，肌肉損傷大量橫紋肌溶解產(chǎn)生的肌紅蛋白及毒素在腎小管沉積堵塞，導致急性腎損傷[6]。本例患者入院時尿量40 ml/h，尿色呈棕紅色。醫(yī)護團隊高度重視，共同討論休克期補液方案。第1個24 h補液量=25%燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)×55 kg體質(zhì)量×1.5 ml(晶膠比例2∶1)+每日生理需水量2 000 ml。目標尿量設置為≥75 ml/h。護士根據(jù)每小時尿量、生命體征、血流動力學監(jiān)測指標，合理安排補液內(nèi)容，動態(tài)調(diào)節(jié)輸液速度。入院后6 h，該患者尿色進一步加深，護士立即報告醫(yī)生，予5%碳酸氫鈉注射液250 ml靜脈滴注以堿化尿液、促進肌紅蛋白溶解排出。入院后10 h，該患者尿量降至10 ml/h，血清肌酐上升至198 μmol/L、肌酸激酶上升至950 U/L、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白測定達到547 ng/ml，診斷為急性腎損傷，給予CRRT治療。1名護士配合醫(yī)生床邊置入血液透析導管，另外1名護士完成CRRT管路預沖。上機后每小時記錄運行參數(shù)(動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、每小時超濾量)，統(tǒng)計每小時超濾量和尿量，與醫(yī)生共同評估容量狀況，調(diào)整脫水量。同時，每日更換CRRT置管處敷料，觀察局部有無滲血、紅腫等。CRRT管路用雙層無菌方巾包裹，避免接觸患者體表創(chuàng)面。動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析、電解質(zhì)、凝血譜，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整置換液的配方、碳酸氫鈉注射液的泵速及肝素抗凝劑量。落實上述措施，本例患者入院后5 d尿量增多至1 100 ml/d，中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白測定逐漸下降至369 ng/ml；CRRT上機7 d，未發(fā)生非計劃下機和導管相關感染。

2.2 做好電燒傷創(chuàng)面護理

高壓電燒傷因其熱性和非熱性致病機制常造成立體損傷，不僅燒傷皮膚，且累及深部組織結(jié)構(gòu)或器官，在燒傷創(chuàng)面修復中，電燒傷創(chuàng)面仍是最復雜、最難處理的創(chuàng)面[7]。本例患者電燒傷入口為右上肢，出口為頭面部、頸部、左大腿，創(chuàng)口組織壞死發(fā)黑、缺損嚴重。醫(yī)生根據(jù)受傷部位嚴重程度及患者耐受度，合理安排手術(shù)順序。清創(chuàng)術(shù)后采用VSD利于創(chuàng)面引流，加快水腫液回吸收和創(chuàng)面細菌清除；加速創(chuàng)面血流，促進肉芽組織生長[8]。護士根據(jù)患者創(chuàng)面情況落實相關護理。精確設置負壓值：創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后連接墻式精密負壓吸引表，24 h持續(xù)負壓吸引，設置負壓-90 mmHg；植皮術(shù)后連接電動吸引器，間歇吸引模式有助于增加局部血液循環(huán)及促進肉芽組織生長，負壓設置為-70 mmHg。保持有效引流：護士每小時觀察VSD敷料的氣密性，引流液的顏色、性質(zhì)、量，引導患者參與導管安全護理，避免導管受壓、脫開。燒傷換藥操作性疼痛及急救護理：創(chuàng)面換藥前30 min，預防性給予地佐辛注射液5 mg肌內(nèi)注射，換藥過程中協(xié)助醫(yī)生充分打濕創(chuàng)面敷料，并指導患者松弛術(shù)；由于電燒傷創(chuàng)面血管壁缺乏收縮能力、易破裂出血，且往往無疼痛，無先兆，因此傷后4周內(nèi)最緊急的并發(fā)癥是血管破裂引發(fā)的大出血[9]，為此護士在患者床尾備出血急救包(內(nèi)含1 m長的止血帶、縫合包、無菌手套)，外出檢查、手術(shù)時除備出血急救包外，配備搶救藥物和監(jiān)護設備用于途中應急。落實接觸隔離措施：安排住單人間,做好環(huán)境消毒，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范換藥流程。本例患者共行10次創(chuàng)面手術(shù)，落實上述措施后，期間未發(fā)生創(chuàng)面出血和多部位感染，創(chuàng)口疼痛數(shù)字評分1～3分，創(chuàng)面壞死組織逐漸清除，肉芽組織生長良好，出院時殘余創(chuàng)面1.5%未愈。

2.3 癲癇的急救與護理

本例患者入院第66天翻身俯臥位狀態(tài)時(非首次翻身)突發(fā)意識不清、全身抽搐，立即給予急救護理。2名護士緊密合作，迅速安置患者仰臥位，評估患者意識模糊，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm,對光反應靈敏，1名護士予吸氧，連接心電監(jiān)護，顯示體溫37.3℃，心率156次/min，血壓128/83 mmHg，呼吸19 次/min，氧飽和度99%；另1名護士將患者頭偏向一側(cè)，輕柔吸凈清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，并使用翻身床配套床欄及保護帶防墜床。10 min后，患者意識轉(zhuǎn)清，對答切題，主訴對于自己剛發(fā)生的情況記憶缺失，行頭顱CT檢查，診斷為癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑每日2次予左乙拉西坦片0.5 g口服，患者在服藥后有頭暈反應，做好防跌安全管理；由于患者受傷部位多且嚴重，需進行多次創(chuàng)面手術(shù)，在行手術(shù)前，與麻醉師做好術(shù)前交班，術(shù)中避免使用有誘發(fā)癲癇發(fā)作的藥物，術(shù)后避免反復吸痰刺激。落實上述措施，本例患者至出院癲癇未再次發(fā)作。

2.4 聯(lián)合康復師做好全程康復

燒傷重癥監(jiān)護室治療期間，該階段康復目的是防止血栓形成和獲得性肌萎縮。行CRRT治療期間，右下肢予抬高外展制動位，防范CRRT治療非計劃性下機，其余肢體每日2次行被動運動，每次10 min，根據(jù)患者創(chuàng)面分布，控制左髖、左膝、右肩關節(jié)、右腕關節(jié)活動幅度。圍手術(shù)期(皮膚及皮下壞死組織清創(chuàng)+負壓封閉引流技術(shù))，該階段患者意識轉(zhuǎn)清，增加各關節(jié)輔助主動運動，維持肌肉力量。入院后35 d起，進行全范圍關節(jié)主動活動，增加四肢抗阻運動。手術(shù)部位活動時控制活動幅度，防范VSD敷料漏氣；植皮術(shù)后制動72 h防止皮片移位；右尺動脈破裂修補術(shù)后，腕部制動120 h防止右尺動脈破裂。協(xié)助下床活動，入院后72 d，每日3次協(xié)助患者床上坐起20 min；入院后79 d，過渡到床邊坐起20～30 min,每日3次；入院后86 d，每日3次協(xié)助患者床邊站立，每次5～10 min；入院后95 d，指導使用助行器床邊行走練習20～30 min,每日2次，下床活動時期患者正服用左乙拉西坦片，密切注意觀察患者有無頭暈、乏力癥狀，防止跌倒。手部功能鍛煉，入院后89 d，腕部創(chuàng)口負壓裝置拆除，協(xié)助患者右掌指關節(jié)伸、屈鍛煉；手指關節(jié)伸、屈，分指、并指鍛煉；五指指腹相對，最大幅度按壓，持續(xù)一段時間，然后自然回收，手部功能鍛煉各動作至少做20次/回，每日2回，待病情逐步好轉(zhuǎn)每回各動作增加次數(shù)。入院后100 d訓練患者自行進食，先勺子逐步向筷子過渡，每日3次。康復鍛煉期間，本例患者參與度良好，未發(fā)生不良事件，出院當日能獨立下地行走50 m，獨自上下20級臺階，生活自理能力[10]評定為二級。

2.5 心理護理

高壓電燒傷后易并發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙，表現(xiàn)為意識障礙、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀[11]。本例患者共住院166 d，護士根據(jù)患者不同時期的心理特征，采取針對性的干預。當患者意識逐漸轉(zhuǎn)清后，出現(xiàn)不適應ICU環(huán)境的癥狀，如情緒焦慮、夜間失眠。醫(yī)護人員在落實安全管理的前提下，采用以流程為導向的標準化溝通方式[12]，各項診療、護理操作時執(zhí)行“一看、二引、三告知，四問、五答、六再見”6個步驟，逐漸增強患者的安全感與認同感，緩解焦慮情緒；同時，護士鼓勵患者表達、宣泄與事件相伴隨的情感；按醫(yī)囑睡前口服酒石酸唑吡坦片5 mg，加快入睡，提高睡眠質(zhì)量。轉(zhuǎn)入燒傷科病房后，患者對預后擔心，治療配合度差，護士制定切實可行的健康教育計劃，提高患者正確認識電燒傷及自我護理的能力；對患者比較敏感的問題，如預后是否影響功能，予耐心、細致講解，列舉一些治療成功的病例，鼓勵患者以積極的心態(tài)接受治療。本例患者未婚，擔心今后生活質(zhì)量和照護問題，護士及時與患者姐姐、姐夫交流，指導建立社會支持系統(tǒng)，為患者提供情感、經(jīng)濟上的支持，并教會居家照護的方法。落實上述措施后，本例患者從開始的不愿面對、沉默，到后來的主動面對疾病，積極配合治療。

2.6 出院宣教與隨訪

由主管醫(yī)生和護士、康復醫(yī)生、患者及家屬共同制定出院計劃。出院前5 d，護士做好出院宣教，每日2次外涂防瘢痕藥物于愈合的創(chuàng)面；早晨起床前，抬高左下肢，從遠心端向近心端逐漸向上纏繞彈力繃帶，每晚睡覺前去除，使用期間注意觀察肢體皮膚顏色、腫脹程度；繼續(xù)做好右掌指關節(jié)伸、屈鍛煉，目標是能獨立進食?；颊叱鲈汉?，護士每月電話隨訪，評估居家情況，做好相應指導。出院后3個月隨訪結(jié)果：本例患者能按時復診，未再發(fā)生癲癇；正確使用防瘢痕藥物、彈性繃帶；堅持功能鍛煉，能大部分自理生活。

3 小結(jié)

嚴重電燒傷致急性腎損傷及癲癇患者病情危重，救治成功與各個環(huán)節(jié)密切相關。護理重點為休克期做好液體復蘇，及時發(fā)現(xiàn)急性腎損傷并配合醫(yī)生行CRRT治療，防范導管相關血流感染；各個部位創(chuàng)面修復期間正確設置VSD負壓，確保引流有效；積極防范及做好早期大出血和晚期癲癇等護理；在搶救生命、修復創(chuàng)面的同時，進行貫穿全程的康復治療和心理護理，加速患者康復。