吳 萍，許 靜，胡明雙，李 潔

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410011

重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)是一種嚴(yán)重的骨髓造血功能衰竭性疾病，由于患者骨髓造血功能極度低下，極易發(fā)生致命性出血和感染，使患者生命受到極大威脅[1-2]。根據(jù)2016年英國(guó)再生障礙性貧血診治指南，造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是年輕和成年SAA患者的一線治療方案，目前臨床多采用單倍體異基因HSCT治療SAA，移植后造血重建、總體生存率及移植物抗宿主病控制均得到滿(mǎn)意效果[3-5]。移植過(guò)程中預(yù)處理方案運(yùn)用大劑量的免疫抑制劑及化療可最大限度避免移植物排斥，但預(yù)處理毒性也破壞了皮膚黏膜正常防御功能，造成皮膚黏膜損傷、感染等毒性反應(yīng)。皮膚黏膜損傷是HSCT后常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅影響患者的生存質(zhì)量，也是誘導(dǎo)患者繼發(fā)性感染的原因之一。2018年4月，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童血液腫瘤專(zhuān)科收治了1例極重型再生障礙性貧血患兒，擬行父供女單倍體HSCT，由于入倉(cāng)前患兒外陰存在隱匿感染，預(yù)處理3 d后開(kāi)始相繼出現(xiàn)外陰分泌物增加、外陰瘙癢、疼痛、大小陰唇皮膚破潰等癥狀，根據(jù)患兒免疫功能重建不同階段，采用早期抗感染、后期促進(jìn)創(chuàng)面愈合相結(jié)合的方法進(jìn)行護(hù)理，成功避免患兒在免疫功能尚未完全重建、粒細(xì)胞缺乏階段會(huì)陰感染擴(kuò)展為全身嚴(yán)重感染，皮膚破潰處逐漸愈合良好。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，5歲。診斷為再生障礙性貧血(極重型)，擬行HSCT術(shù)，于2018年4月8日收治醫(yī)院兒童血液腫瘤專(zhuān)科。入院查體：體溫39℃，心率142次/min，呼吸22次/min，血壓110/62 mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞3.36×109/L，紅細(xì)胞2.24×109/L，血紅蛋白70 g/L，血小板12×109/L，中性粒細(xì)胞0.4×109/L。入院第3天，予亞胺培南西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑聯(lián)合抗感染治療10 d后病情平穩(wěn)，感染指標(biāo)無(wú)明顯升高，醫(yī)囑計(jì)劃給予HSCT術(shù)。4月27日，患兒進(jìn)入移植倉(cāng)開(kāi)始行HSCT，預(yù)處理方案為白消安(Bu)+氟達(dá)拉濱(Flu)+環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合化療、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)預(yù)防移植物抗宿主病。期間予以全環(huán)境維護(hù)，其中會(huì)陰皮膚常規(guī)每日晨起、睡前用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴20 min，無(wú)菌棉球蘸0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒尿道口及陰道口，肛周涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染；大小便后用溫開(kāi)水清洗會(huì)陰，繼續(xù)予以0.5%葡萄糖氯己定溶液、莫匹羅星軟膏外涂會(huì)陰預(yù)防感染。4月30日(移植前5 d)晚，開(kāi)始出現(xiàn)外陰紅、瘙癢、疼痛，隨后陰道口黏膜可見(jiàn)少許皮膚破潰及白色分泌物，瘙癢、疼痛逐漸加重。5月3日(移植前2 d)，患兒會(huì)陰皮膚破潰面積逐步擴(kuò)大，大陰唇下方可見(jiàn)一0.5 cm×2.0 cm潰瘍，大小陰唇紅腫明顯，散在數(shù)個(gè)直徑不超過(guò)0.5 cm潰瘍點(diǎn)，均為淺表潰瘍，無(wú)竇道、潛行、瘺管，表面覆蓋白色分泌物較難剝離。當(dāng)日請(qǐng)婦科會(huì)診，患兒為留守兒童，照顧者有手足真菌感染，入倉(cāng)前患兒存在感染的病情，考慮陰道外陰炎、混合型感染可能性大，給予全身聯(lián)合局部皮膚抗感染，采用局部暴露療法，高錳酸鉀坐浴后2%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水交替沖洗，0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒外陰，使用利多卡因外涂會(huì)陰止痛、馬來(lái)酸氯苯那敏片口服止癢等對(duì)癥支持護(hù)理。5月5日(造血干細(xì)胞回輸當(dāng)天)，患兒陰道瘙癢疼痛較前加重，大陰唇有壓痛，大陰唇下方潰瘍面積擴(kuò)大約為1.0 cm×2.5 cm，散在潰瘍點(diǎn)融合，破潰面積約為0.8 cm×1.0 cm，表面覆蓋較多分泌物，伴尿痛，仍按計(jì)劃予以外周血干細(xì)胞聯(lián)合臍血干細(xì)胞回輸，同時(shí)改等滲鹽水為滅菌用水沖洗外陰，加用克霉唑栓劑陰道給藥局部抗感染，同時(shí)由于移植后19 d患兒中性粒細(xì)胞>0.5×109/L，沖洗清創(chuàng)后改用慶大霉素溶液濕敷抗感染，皮膚潰瘍處外用表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)口愈合、生肌膏外涂促進(jìn)壞死組織溶解。移植后23 d中性粒細(xì)胞成功植活，會(huì)陰無(wú)疼痛瘙癢，左右大陰唇表面各可見(jiàn)大小約1.0 cm×2.5 cm、1.2cm×2.0 cm的潰瘍，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。移植后36 d，患兒大小陰唇散在潰瘍及大陰唇下方潰瘍完全愈合，皮膚破潰表面壞死物大部分脫落，可見(jiàn)肉芽組織，會(huì)陰部無(wú)明顯瘙癢疼痛，無(wú)紅腫。移植后41 d患兒生命體征平穩(wěn)，于6月15日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 全身抗感染治療的護(hù)理

應(yīng)用免疫抑制劑及化療藥物后，可導(dǎo)致患兒免疫功能低下，因此做好全身抗感染治療的護(hù)理。本例患兒進(jìn)入移植倉(cāng)后，按照全環(huán)境保護(hù)予以環(huán)境、皮膚、腸道、五官及飲食等方面常規(guī)護(hù)理。每天更換無(wú)菌衣物，每周更換無(wú)菌床單位2次，每周維護(hù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)2次，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循層流室操作流程，集中入層流室進(jìn)行治療和護(hù)理。同時(shí)，由于本例患兒入倉(cāng)前即存在感染，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用抗生素控制感染，每周動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、病毒DNA、1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))及半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))，每2 h監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。本例患兒在白細(xì)胞植入成活前、中性粒細(xì)胞缺乏期間，僅有1次最高體溫達(dá)到38.3℃，通過(guò)調(diào)整抗生素使用方案感染迅速得到控制。

2.2 外陰局部清潔沖洗

移植預(yù)處理期間，大劑量免疫抑制劑及化療藥物的使用導(dǎo)致皮膚黏膜屏障受損，陰道定植菌失調(diào)及患兒自身免疫力下降易導(dǎo)致會(huì)陰感染，同時(shí)全環(huán)境維護(hù)的需要，因此入倉(cāng)時(shí)及移植預(yù)處理期間給予外陰局部清潔沖洗護(hù)理。有報(bào)道，高錳酸鉀為強(qiáng)氧化劑，遇到有機(jī)物后能夠立即釋放新生態(tài)氧，抑制細(xì)菌繁殖，同時(shí)高錳離子有較強(qiáng)的收斂作用，對(duì)皮膚創(chuàng)口有除臭消毒效果，有利于潰瘍愈合[6]。因此，外陰局部清潔時(shí)采用高錳酸鉀溶液坐浴。每次坐浴及大小便后用等滲鹽水棉球清潔會(huì)陰部皮膚，去除創(chuàng)口表面破潰組織，保持創(chuàng)口及會(huì)陰部皮膚清潔，清潔后用2%碳酸氫鈉溶液沖洗會(huì)陰抑制真菌繁殖，待干后用0.5%葡萄糖氯己定棉球由內(nèi)向外依次消毒尿道口、陰道口、肛門(mén)及小陰唇、大陰唇皮膚破潰處和周?chē)つw。本例患兒入無(wú)菌層流室第1天開(kāi)始，晨起、睡前繼續(xù)予以高錳酸鉀溶液坐浴20 min；入無(wú)菌層流室的第4天患兒陰道口分泌物及皮膚創(chuàng)口表面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，未檢出陽(yáng)性結(jié)果，綜合外陰紅、瘙癢、疼痛等臨床表現(xiàn)考慮不排除真菌及細(xì)菌感染，按上述方式加強(qiáng)外陰局部清潔沖洗，但每次用等滲鹽水清潔外陰時(shí)患兒疼痛感嚴(yán)重，改用滅菌用水清潔后疼痛感減輕。

2.3 外用藥抗感染的護(hù)理

2.3.1莫匹羅星給藥護(hù)理

為預(yù)防肛周皮膚黏膜破損感染，患兒每次外陰沖洗完畢后，先用1根無(wú)菌棉簽蘸取少量莫匹羅星軟膏插入肛門(mén)約1 cm做環(huán)形涂抹，再更換無(wú)菌棉簽涂抹肛周皮膚。

2.3.2陰道栓劑給藥護(hù)理

本例患兒移植前5 d開(kāi)始出現(xiàn)陰道瘙癢疼痛，尿道口及陰道口周?chē)謩e可見(jiàn)紅腫及皮膚破潰，皮膚損傷面積較前加大，表面覆蓋較多分泌物，伴尿痛，大陰唇有壓痛，出于傳統(tǒng)觀念考慮，如行陰道沖洗會(huì)破壞患兒處女膜，故前期會(huì)陰清潔沖洗僅限于外陰皮膚，且患兒外陰皮膚破潰感染嚴(yán)重，白細(xì)胞0.06×109/L，中性粒細(xì)胞無(wú)法檢出，免疫力極其低下，陰道沖洗可能造成逆行性感染，加重陰道炎癥狀甚至誘發(fā)全身真菌感染可能，經(jīng)綜合考慮選擇會(huì)陰沖洗后予以克霉唑栓劑陰道給藥。給藥前，告知家長(zhǎng)摒棄傳統(tǒng)觀念，了解陰道給藥對(duì)治療陰道炎、預(yù)防全身感染的重要性和必要性，告知克霉唑陰道栓劑1粒即為1個(gè)療程，可以持續(xù)2周；做好患兒心理輔導(dǎo)，避免患兒因緊張、恐懼、焦慮而拒絕陰道給藥。給藥時(shí)患兒取截石位，充分清洗會(huì)陰皮膚后鋪無(wú)菌治療巾建立無(wú)菌區(qū)域，本栓劑自帶投藥器可協(xié)助將藥物送入陰道深部使藥物充分吸收，但因該投藥器主要為成年女性設(shè)計(jì)，盲目使用可能造成患兒陰道2次損傷，因此操作者帶無(wú)菌手套將克霉唑栓劑輕柔塞進(jìn)患兒陰道，并協(xié)助患兒臀部抬高1 h促進(jìn)藥物吸收。

2.3.3硝呋太爾制霉菌素和曲安奈德益康唑交替給藥護(hù)理

硝呋太爾是呋喃類(lèi)衍生物，具有較強(qiáng)的殺菌作用，還可有效抑制陰道內(nèi)各型病原體生長(zhǎng)繁殖，制霉菌素對(duì)假絲酵母菌具有良好的抗菌作用，多項(xiàng)研究表明該制劑在殺滅致病菌的同時(shí)，對(duì)乳酸桿菌有保護(hù)作用，對(duì)微生物糖代謝進(jìn)行干擾，從而重建陰道正常酸堿值，增加陰道自?xún)艄δ?，?duì)混合性陰道炎效果顯著[7-8]。曲安奈德是糖皮質(zhì)激素，有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、止癢作用，對(duì)真菌及革蘭陰性菌均有抑制作用[9]。上述藥物交替使用即能夠減輕陰唇紅腫、減輕瘙癢和疼痛，又?jǐn)U增藥物抗菌譜，抑制多重病原體繁殖?？紤]到本例患兒存在會(huì)陰部混合感染，目前使用的莫匹羅星是一種廣譜抗生素，可能效果一般。因此在移植開(kāi)始后停止使用莫匹羅星軟膏外涂會(huì)陰皮膚破潰處，改用硝呋太爾制霉菌素軟膏聯(lián)合曲安奈德益康唑軟膏交替外涂。本例患兒使用克霉唑栓劑2個(gè)療程及硝呋太爾制霉菌素軟膏聯(lián)合曲安奈德益康唑軟膏交替外涂15 d后陰道口無(wú)發(fā)紅、白色分泌物，陰道內(nèi)瘙癢、疼痛好轉(zhuǎn)。

2.4 保持局部創(chuàng)面干燥促進(jìn)組織修復(fù)

創(chuàng)口濕性愈合理念[10]指出，上皮細(xì)胞需要在潮濕狀態(tài)下才能從創(chuàng)口邊緣移行穿過(guò)創(chuàng)口表面，完成再上皮化過(guò)程，使用新型敷料可加快皮膚組織修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合。本例患兒移植前2 d會(huì)陰皮膚破潰加重，護(hù)理小組進(jìn)行評(píng)估討論，認(rèn)為患兒皮膚破潰在尿道及陰道口特殊位置，且真菌在潮濕環(huán)境中更易繁殖，如使用濕性敷料，尿液及陰道分泌物易污染敷料增加護(hù)理難度，會(huì)陰部皮膚潮濕更可能加重真菌感染。因此，在每日更換無(wú)菌中單建立最大無(wú)菌區(qū)域的基礎(chǔ)上，患兒中性粒細(xì)胞<0.5×109/L期間，以局部保持干燥、抗感染為主，每次沖洗涂藥后，用純氧吹會(huì)陰皮膚20 min，即保持局部干燥，又抑制厭氧菌生長(zhǎng)；每日紅外線燈照射2次促進(jìn)組織修復(fù)。移植后20 d時(shí)中性粒細(xì)胞>0.5×109/L，停用硝呋太爾制霉菌素軟膏及曲安奈德益康唑軟膏外涂，沖洗清創(chuàng)后改用慶大霉素溶液濕敷抗感染，皮膚潰瘍處外用表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)口愈合、生肌膏外涂促進(jìn)壞死組織溶解，移植后36 d，患兒大小陰唇散在潰瘍及大陰唇下方潰瘍完全愈合，會(huì)陰部無(wú)明顯瘙癢疼痛，會(huì)陰無(wú)紅腫。

3 小結(jié)

移植前治愈全身感染是HSCT的常規(guī)要求，攜帶感染灶行移植術(shù)是以往的禁忌。本例患兒移植前雖全身感染得到控制，但因患兒為幼女并未將外陰微生物檢查作為常規(guī)移植前檢查項(xiàng)目，在移植前5 d患兒出現(xiàn)外陰紅、瘙癢、疼痛，隨后陰道口黏膜可見(jiàn)少許皮膚破潰及白色分泌物，瘙癢、疼痛逐漸加重，給予全身抗感染治療護(hù)理的同時(shí)，重視外陰局部清潔沖洗，選擇合適的外用藥局部抗感染保持局部創(chuàng)面干燥、促進(jìn)組織修復(fù)治療護(hù)理，避免患兒在免疫功能尚未完全重建、粒細(xì)胞缺乏階段會(huì)陰感染擴(kuò)展為全身嚴(yán)重感染，皮膚破潰處逐漸愈合良好，保證了移植成功。