廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州 510405

小兒面癱是兒科常見病之一，主要表現(xiàn)為面部表情肌功能障礙，如口角歪斜、患側(cè)眼瞼閉合不全、額紋及鼻唇溝變淺等，多于患兒嬉笑哭鬧時發(fā)現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱此為“周圍性面神經(jīng)麻痹”，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多認(rèn)為可能與病毒感染、環(huán)境氣候變化、免疫力低下、機(jī)體非特異性炎癥等因素有關(guān)[2]。諸多致病因素引發(fā)面神經(jīng)血管及其周圍組織的缺血、炎癥、水腫，以及面神經(jīng)的受壓、變性、損傷，最終導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙而發(fā)病。近年研究提示我國面癱發(fā)生率為0.2%～0.3%[3]，而小兒面癱亦不在少數(shù)，西醫(yī)通常主張在疾病早期采用糖皮質(zhì)激素治療，但易導(dǎo)致肥胖、內(nèi)分泌紊亂等激素不良反應(yīng)，且部分患兒在治療后仍遺留一定程度的面部不對稱[4]。中醫(yī)認(rèn)為，小兒面癱多屬本虛標(biāo)實(shí)，因小兒本為稚陰稚陽之體[5]，臟腑嬌嫩，形氣未充，絡(luò)脈空虛，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，風(fēng)寒之邪常乘虛而入，以致氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，肌肉弛緩不收，故發(fā)為面癱[6-7]。

莊禮興教授為廣東省名中醫(yī)，全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人，師從針灸名家靳瑞、司徒玲等，勤思篤行，尊古創(chuàng)新，繼承并進(jìn)一步發(fā)展了“靳三針”療法[8]，從醫(yī)30余年以來，逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診病思路，臨床擅長神經(jīng)系統(tǒng)疾病、痛癥及部分疑難雜癥的針灸治療。對于小兒面癱，莊師結(jié)合針刺、艾灸及中藥諸法，收效甚佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 遠(yuǎn)近結(jié)合取腧穴

莊師治療小兒面癱的局部取穴主要以 “靳三針”為指導(dǎo)，選取“面癱針”，第一穴組為翳風(fēng)、地倉頰車互透、迎香，以治口角歪斜；第二穴組為陽白、太陽、四白，以治眼瞼閉合不全[9]。其中，翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)，可疏風(fēng)通絡(luò)止痛，尤其適于各種外感風(fēng)邪之證，從現(xiàn)代解剖角度而言，此穴深處正是面神經(jīng)出顱的莖乳孔，故為主治面神經(jīng)麻痹的要穴；地倉、頰車，均屬足陽明胃經(jīng)，地倉挾于口角，頰車位于咬肌隆起處，二穴相透，疏通面部經(jīng)氣，正治口角歪斜；迎香，位于鼻旁，既為手陽明大腸經(jīng)的終止穴，又為手足陽明經(jīng)的交會穴，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，故善治顏面諸疾；陽白、太陽、四白，三穴位于眼周，充分發(fā)揮腧穴的近治作用，疏調(diào)眼周經(jīng)氣，促進(jìn)眼瞼閉合。靳三針療法乃全國名老中醫(yī)藥專家、嶺南針灸名家靳瑞教授所創(chuàng)，而面癱針是“靳三針”組方之一，取穴精專，平中見奇，療效確切[10]?！鹅`樞·經(jīng)筋》云，“足陽明之筋……頰筋有寒，則急引頰移口”“足之陽明……筋急則口目為噼”，故遠(yuǎn)端取穴以陽明經(jīng)為主。因小兒面癱多由氣血不足，絡(luò)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪乘虛而入引起，而陽明經(jīng)多氣多血，且合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，均為治療面癱的要穴[11]，因此針刺健側(cè)的合谷、足三里，以達(dá)到采健補(bǔ)患、益氣養(yǎng)血、扶正祛邪的目的。

2 半刺、毛刺為針法

基于小兒生性好動、容易哭鬧、配合度差的特點(diǎn)，莊師提出小兒面癱的針刺手法當(dāng)采用毛刺、半刺之法。此法源自《靈樞·官針》“毛刺者，刺浮痹皮膚也”“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也”，簡而言之，即淺刺針，快出針，不強(qiáng)留。如部分小兒愿意積極配合，可淺刺留針，效果更佳。因小兒感邪多在皮膚腠理，邪尚在表，深刺反而容易傷及肌肉筋脈，甚則引邪入里，故取毛刺或半刺，主要作用是宣泄淺表邪氣，激發(fā)小兒經(jīng)氣，以達(dá)祛風(fēng)散寒之效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，半刺不留針與常規(guī)針刺留針療效相當(dāng)，且操作簡單，治療時間短暫，能減輕患兒及家屬的恐懼感，避免滯針暈針等意外發(fā)生，值得推廣運(yùn)用[12]。

3 獨(dú)取督脈用灸治

小兒面癱多因患兒素體虛弱，氣血不充，脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒外襲所致，正如《小兒衛(wèi)生總微論方·中風(fēng)論》所載：“小兒血?dú)馊崛?，肌膚脆薄，若寒溫失度，則皮膚開為風(fēng)邪所中……中風(fēng)口眼歪斜者，由風(fēng)邪入于頷頰之筋，其脈偏急，故令口眼歪斜?！盵13]所謂虛則補(bǔ)之、寒則溫之，故臨床中莊師尤其重視灸法的運(yùn)用，并根據(jù)《奇經(jīng)八脈考·督脈為病》所云“脊強(qiáng)者，五痓之總名……諸藥不已，可灸身柱、大椎、陶道穴”[14]，提出對于筋脈拘急的一類痙病，可取督脈上的身柱、大椎、陶道三穴進(jìn)行施治。大椎穴，隸屬督脈，是手足三陽經(jīng)與督脈的交會之所，為諸陽之會，統(tǒng)領(lǐng)諸陽，灸之可激發(fā)機(jī)體陽氣，抵御外感之邪。而陶道、身柱穴亦為督脈之脈氣所發(fā)，分別位于第一、第三胸椎棘突下，均屬督脈，上通腦髓，內(nèi)應(yīng)肺腑，灸之具有理肺氣、補(bǔ)虛損的功效。清代針灸名家吳亦鼎尤其強(qiáng)調(diào)灸法治病的重要性，并在其灸法專著《神灸經(jīng)綸·卷之一》中指出，“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香作炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”[15]，對后世倡導(dǎo)灸法之應(yīng)用具有重大意義。因此，取督脈的身柱、大椎、陶道三穴懸灸治療小兒面癱，不僅操作安全、簡便，而且能夠溫陽散寒、祛風(fēng)解痙，從而達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、理氣血及扶正強(qiáng)身的目的。

4 分期論治服中藥

所謂“邪之所湊，其氣必虛”，面癱雖由風(fēng)寒外客所致，但頭面為諸陽之會，顏面部亦為手足三陽經(jīng)匯合之所，氣血本就旺盛，不易受外邪侵犯，唯當(dāng)患兒氣血不充、絡(luò)脈空虛時，風(fēng)寒乘虛而入方可致病。因此，莊師提出中藥治療小兒面癱當(dāng)分期論治，注重祛邪與扶正相結(jié)合。在急性期（一周以內(nèi)）應(yīng)以祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)為法，以牽正散為主方，其中白附子為君藥，可祛風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒，但宜先煎久煎，囑家長先煎半小時，并佐以蟲類藥僵蠶、全蝎，取其擅長走竄之偏性，旨在搜剔留滯于經(jīng)絡(luò)的風(fēng)寒之邪，發(fā)揮祛風(fēng)解痙通絡(luò)的功效。而在恢復(fù)期（一周以上）則重在益氣通絡(luò)，方以補(bǔ)陽還五湯為主加減，因小兒本為純陽之體，不宜大補(bǔ)元?dú)猓赜命S芪反而容易造成經(jīng)絡(luò)壅滯，故應(yīng)以五指毛桃代之。五指毛桃為藥食同源的嶺南名藥，又名“南芪”，補(bǔ)氣兼能行氣，且久服不顯溫燥，同時佐以赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍等行氣活血之品，恰與面癱恢復(fù)期氣血瘀滯的病機(jī)相應(yīng)。二方配合，祛邪不傷正，扶正不斂邪，共奏祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)氣活血之效。

5 經(jīng)典驗(yàn)案

5.1 驗(yàn)案一 患兒，男，3歲半，2019年2月25日初診。家長訴患兒2天前坐車吹風(fēng)受涼，次日晨起發(fā)現(xiàn)其口角向右歪斜，遂至我院針灸科就診。癥見：患兒神清，精神一般，口角向右歪斜，偶有口角流涎，左側(cè)眼瞼閉合不全，無發(fā)熱惡寒、言語不清、味覺減退、聽力下降等，納眠可，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。專科查體：雙眼球活動自如，左側(cè)眼瞼閉合不全，左側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，伸舌居中，左側(cè)乳突區(qū)無壓痛、耳廓未見皰疹及疼痛，四肢肌力、肌張力正常。病理征：霍夫曼征（-）、巴賓斯基征（-）。 西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)寒阻絡(luò)證）。治則：祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)。治法：（1）針刺：取穴左側(cè)迎香、翳風(fēng)、地倉、頰車、陽白、太陽、四白，右側(cè)合谷、足三里，以毫針淺刺0.5寸，行快速捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉手法，不留針，隔天1次，一周3次。（2）灸法：艾條懸灸督脈，取穴身柱、陶道、大椎，每穴5～10min，以局部皮膚潮紅為度，隔天1次，一周3次。（3）中藥內(nèi)服：以牽正散為主，具體處方如下：白附子5g（先煎），僵蠶3g，全蝎3g，甘草3g。 共3劑，隔日一劑，飯后溫服。

2019年3月4日復(fù)診。治療3次后患兒左側(cè)眼瞼可完全閉合，口角向右歪斜較前明顯改善，左側(cè)額紋、鼻唇溝對比健側(cè)稍淺，余無不適。中藥在原方基礎(chǔ)上加予補(bǔ)陽還五湯，其中黃芪以五指毛桃代之。處方：五指毛桃15g，赤芍5g，川芎5g，當(dāng)歸5g，地龍3g。 共3劑，服法同前。繼續(xù)治療1個療程（3次）后患兒痊愈，未遺留口角歪斜、眼瞼閉合不全等，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：本例患兒辨病屬“面癱”，辨證為“風(fēng)寒阻絡(luò)”，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。莊師認(rèn)為患兒由于本身氣血未充，絡(luò)脈空虛，衛(wèi)外不固；加之照護(hù)欠佳，外受風(fēng)寒，邪氣乘虛而入，阻滯左側(cè)面部經(jīng)絡(luò)，顏面筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，而見面癱諸癥。因此，對于本病，針刺選穴以“面癱針”為主，旨在祛風(fēng)散寒、疏通面部經(jīng)氣，配穴取健側(cè)合谷、足三里，均為多氣多血之腧穴，巧用巨刺，以右治左，目的在于益氣養(yǎng)血，補(bǔ)其患側(cè)不足。此外，選取督脈的身柱、陶道、大椎三穴進(jìn)行懸灸，可溫陽散寒、扶正強(qiáng)身，改善患兒預(yù)后。中藥方面，莊師強(qiáng)調(diào)分期論治，早期“急則治其標(biāo)”，以祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)為法，以牽正散為主；后期“緩則治其本”，扶正祛邪相結(jié)合，以益氣通絡(luò)為主，加予補(bǔ)陽還五湯，并重用五指毛桃，補(bǔ)氣兼能行氣，藥簡力專，方證相合，綜合施治，故取得良好療效。

5.2 驗(yàn)案二 患兒，女，約1歲半，2019年6月17日初診。家長于患兒晨起哭鬧時發(fā)現(xiàn)其口角向左歪斜，且睡時右眼閉合不全，遂急至我院就診。癥見：患兒時有哭鬧，口角向左側(cè)歪斜，伴口角流涎，右側(cè)鼻唇溝、額紋稍變淺，舌紅，苔薄白，脈浮。?？撇轶w：年齡較小未能配合。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)寒證）。治則：祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)。治法：（1）針刺：取穴右側(cè)迎香、頰車、太陽、四白，左側(cè)合谷，毫針淺刺0.5寸，速刺不留針，隔天1次，一周3次。（2）中藥內(nèi)服：以牽正散為主，具體處方如下：白附子5g（先煎），僵蠶3g，全蝎3g，甘草3g。 共3劑，隔日一劑，水煎至150mL，分3次飯后溫服。經(jīng)針刺治療3次，1周后復(fù)診，患兒已恢復(fù)如常，囑患兒家長加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，注意保暖。

按語：小兒晨起面癱多由于夜間睡臥失于保暖，外受風(fēng)寒所致。本例患兒年齡較小，容易哭鬧，難以配合長時間治療，故以速刺不留針為主，取穴宜少而精，中藥則以牽正散內(nèi)服，祛風(fēng)、散寒、解痙，急則治其標(biāo)。小兒本為純陽之體，自我恢復(fù)能力較強(qiáng)，加上針?biāo)幗Y(jié)合，通經(jīng)絡(luò)、散風(fēng)寒，標(biāo)本兼顧，故治療1周即收良效。

6 結(jié)語

周圍性面癱是以口角歪斜等面部表情肌功能障礙為主要特征的一種常見病、多發(fā)病，目前發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[16]。因小兒的年齡、體質(zhì)及群體特殊性等方面不同于成人[17]，臨床上小兒面癱治療方案的選擇常陷入難題。大量研究表明，針灸可有效改善面癱癥狀、促進(jìn)表情肌的功能恢復(fù)[18-19]，且早在《靈樞·逆順肥瘦》就記載：“嬰兒者，其肉脆、血少氣弱，刺此者，以毫刺、淺刺而疾拔針，日再可也?！币虼?，吾師莊禮興教授勤求古訓(xùn)，繼承創(chuàng)新，臨證治療小兒周圍性面癱常選取“面癱針”為主，采用半刺、毛刺之法，淺刺不留針，并取督脈的身柱、陶道、大椎三穴懸灸，重在溫陽扶正，增強(qiáng)小兒體質(zhì)。此外，考慮到小兒年幼，喜愛哭鬧，不易長期配合針刺治療，故提出聯(lián)合中藥辨證分期論治，早期祛邪應(yīng)速，后期固本宜緩，如此標(biāo)本兼顧，每獲良效，值得臨床進(jìn)一步推廣。