林曉光， 沈楚龍， 傅強(qiáng)， 鄧蘊(yùn)源， 陳元榮

（佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

踝部骨折是青壯年常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的39%，對(duì)于需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的踝部骨折患者，傳統(tǒng)手術(shù)方式一般采用手法復(fù)位配合內(nèi)固定術(shù)，但是耗時(shí)較長(zhǎng)且極大地影響患者的踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，目前常用骨折血腫回植入骨折部位以促進(jìn)骨折愈合[1]。有研究[2]表明，骨折端血腫含有多種骨誘導(dǎo)因子，能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合。我們前期的臨床研究也發(fā)現(xiàn)血腫回植能促進(jìn)骨折愈合[3]，但由于踝部骨折愈合對(duì)軟組織條件要求較高，而血腫回植可加重踝部的腫脹度，故可能會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和骨折的愈合。中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)作用機(jī)制有利于在消除踝關(guān)節(jié)腫脹的情況下促進(jìn)骨折愈合，對(duì)踝關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。我們的前期研究[4]表明，從血熱證角度辨證，采用自擬的涼血化瘀方治療踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者，取得較好的臨床療效，對(duì)患者的術(shù)后腫脹有明顯的緩解作用。為促進(jìn)踝部骨折愈合及術(shù)后的快速康復(fù)，本研究觀察了涼血化瘀法結(jié)合血腫回植對(duì)踝部骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年3月～2019年3月期間佛山市中醫(yī)院骨科病房收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的踝部骨折患者，共120例。根據(jù)患者的入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成3組，分別為血腫回植組、中藥組和中藥+血腫回植組，每組各40例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：踝部骨折的診斷參照《外科學(xué)》（第8版）[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的外傷史；②踝部明顯腫脹，有瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，伴有活動(dòng)障礙；③骨折處局部有壓痛并可捫及局限性的骨擦音；④X線或CT檢查可明確骨折部位、骨折端形態(tài)、骨折類型和移位方向。（2）中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中有關(guān)外傷性骨折的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為瘀血凝滯證。主癥：骨折未連，痛減，腫消未盡；次癥：舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述踝部骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及瘀血凝滯證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60歲之間，無明顯心、肝、腎、肺功能不全，術(shù)前不存在認(rèn)知、智力、語言功能及感覺障礙；③閉合性單側(cè)下肢骨折，受傷時(shí)間在1周內(nèi)；④根據(jù)AO（ASIF）分型，屬于B、C型的踝部骨折；⑤無手術(shù)禁忌癥；⑥自愿參加本研究，能按期復(fù)查且觀察資料完整的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①穩(wěn)定性骨折或手法治療可達(dá)到解剖復(fù)位且外固定能維持復(fù)位的患者；②由其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦刍颊撸虎坌杓佑每珲钻P(guān)節(jié)外支架或其他內(nèi)外固定維持踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系或復(fù)位的患者；④開放性骨折或合并神經(jīng)、血管損傷的患者；⑤此次手術(shù)前1周內(nèi)曾使用過本試驗(yàn)藥物或有類似作用藥物的患者；⑥手術(shù)前后出現(xiàn)感染、軟組織壞死的患者；⑦合并有肝腎功能不全及心腦血管、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑧精神病或精神障礙患者；⑨不同意參加本研究的患者。

1.2.4 中止、退出標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不完整者；②不能堅(jiān)持治療者；③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)中止試驗(yàn)者；④未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療者；⑤自行退出研究或失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 3組患者均采用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，均采用硬膜外麻醉，手術(shù)操作方法均按照《骨折治療的AO原則》（第2版）踝部骨折手術(shù)指征及操作執(zhí)行[7]，且手術(shù)器械品牌型號(hào)等均一致。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及維持電解質(zhì)平衡，抬高患肢及進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

1.3.2 血腫回植組 術(shù)中給予骨折線處血腫回植，即在內(nèi)固定術(shù)完畢后將預(yù)先取出的骨折血塊回植入骨折處，放置3～4塊，每塊血腫體積約1.0～2.0 mL，最后按常規(guī)方法逐層縫合。

1.3.3 中藥組 于術(shù)后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療。處方：牛膝20 g，毛冬青20 g，赤芍20 g，川芎15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，紅花10 g，丹參15 g，大棗5枚，甘草6 g。每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，連續(xù)服用14 d。

1.3.4 中藥+血腫回植組 術(shù)中給予骨折線處血腫回植，術(shù)后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療。①血腫回植方法同血腫回植組；②中藥治療方法同中藥組，即于術(shù)后第1天開始給予口服自擬涼血化瘀方治療，每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分 于術(shù)后第2天、2周、4周時(shí)觀察3組患者VAS疼痛評(píng)分的變化情況。

1.4.2 患肢踝部腫脹值（周徑差）測(cè)量 于術(shù)后第2天、2周、4周時(shí)由同一操作者使用同一消毒軟尺測(cè)量患者患側(cè)及健側(cè)的踝部周徑，計(jì)算差值，并對(duì)腫脹值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.3 美國(guó)矯形足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評(píng)分 于術(shù)后第2天、2周、4周時(shí)觀察3組患者AOFAS評(píng)分[8]的變化情況。

1.4.4 血液指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)后第2天、2周和4周時(shí)檢測(cè)所有患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉等炎性指標(biāo)，并采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者血清炎性因子白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的表達(dá)水平，離體標(biāo)本在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4.5 不良反應(yīng)情況 觀察3組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，滿足正態(tài)性及方差齊性者多組比較用單因素方差分析，多組中兩兩比較用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；方差不齊者用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較用Ridit分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基線資料比較 血腫回植組40例患者中，男23例，女17例；年齡22～60歲；病程1～6 d。中藥組40例患者中，男20例，女20例；年齡20～58歲；病程1～8 d。中藥+血腫回植組40例患者中，男22例，女18例；年齡25～59歲；病程1～7 d。3組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者完成試驗(yàn)情況 血腫回植組完成36例，其中2例失訪，1例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；中藥組完成36例，其中1例失訪，2例未能按要求堅(jiān)持服藥，1例出現(xiàn)泌尿系感染；中藥+血腫回植組完成37例，其中2例失訪，1例未能按要求堅(jiān)持服藥。收集完整的病例數(shù)超過85%，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

2.3 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，3組患者的VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周和4周時(shí)，3組患者的VAS疼痛評(píng)分均較術(shù)后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對(duì)VAS疼痛評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于血腫回植組（P＜0.01或P＜0.05），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能有效緩解患者踝部骨折內(nèi)固定合并血腫回植術(shù)后的疼痛。

表1 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the 3 groups at various postoperative time points （-x±s，s/分）

2.4 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝部腫脹值（周徑差）比較 表2結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，3組患者患肢踝部腫脹值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周和4周時(shí)，3組患者的患肢踝部腫脹值均較術(shù)后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對(duì)患肢踝部腫脹值的降低作用均明顯優(yōu)于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能明顯減輕患者踝部骨折內(nèi)固定合并血腫回植術(shù)后的腫脹程度。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝部腫脹值比較Table 2 Comparison of ankle swelling values in the 3 groups at various postoperative time points（-x±s，l/mm）

2.5 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患肢踝部AOFAS評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，3組患者患肢踝部AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周和4周時(shí)，3組患者患肢踝部AOFAS評(píng)分均較術(shù)后第2天明顯提高（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對(duì)患肢踝部AOFAS評(píng)分的升高作用均明顯優(yōu)于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能較好地恢復(fù)踝部骨折內(nèi)固定合并血腫回植術(shù)后的踝部活動(dòng)功能。

表3 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患肢踝部AOFAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of AOFAS scores in the 3 groups at various postoperative time points （-x±s，s/分）

2.6 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP和血沉比較 表4和表5結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，3組患者的CRP和血沉比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周和4周時(shí)，3組患者的CRP和血沉數(shù)值均較術(shù)后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對(duì)CRP和血沉數(shù)值的降低作用均明顯優(yōu)于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CRP水平比較Table 4 Comparison of CRP level in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（mg·L-1）]

表5 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血沉比較Table 5 Comparison of ESR in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，v/（mm·h-1）]

2.7 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較 表6～表8結(jié)果顯示：術(shù)后第2天，3組患者的IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周和4周時(shí)，3組患者的IL-6、IL-1β和TNF-α水平均較術(shù)后第2天明顯降低（P＜0.05），且中藥組和中藥+血腫回植組患者對(duì)IL-6、IL-1β和TNF-α水平的降低作用均明顯優(yōu)于血腫回植組（P＜0.01），而中藥組與中藥+血腫回植組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀法能明顯降低踝部骨折內(nèi)固定合并血腫回植術(shù)后患者的炎性因子水平。

2.8 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 表9結(jié)果顯示：3組患者術(shù)后發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

骨折端的軟骨內(nèi)成骨是骨折愈合的主要形式，學(xué)者們通過近30年的研究發(fā)現(xiàn)骨折端血腫含有部分促進(jìn)軟骨內(nèi)成骨現(xiàn)象的生物學(xué)因子。王春生等[9]的研究已證實(shí)骨折血腫能提供成骨潛力細(xì)胞、炎性細(xì)胞及免疫細(xì)胞組成因子。Wang X等[10]研究發(fā)現(xiàn)骨折處血腫含有大量的成骨因子，主要有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、骨形成蛋白（BMP）、重組人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等，術(shù)中保留血腫中的成骨因子對(duì)骨折愈合具有促進(jìn)作用。陳子才等[11]研究表明，血腫早期的炎癥反應(yīng)屬于非特異性免疫反應(yīng)，有多種炎性細(xì)胞參與其中，可吞噬血凝塊、壞死組織，并且血腫參與及介導(dǎo)炎性介質(zhì)，能促進(jìn)骨痂的成熟與礦化。Park S H等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠早期骨折的血腫中具有成骨的潛能，且成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞等在骨折時(shí)聚集于骨折端，隨后進(jìn)行增殖、分化成骨組織、纖維等結(jié)構(gòu)，且血液中免疫活性物質(zhì)在骨折早期即聚集于骨折處，從而起到局限炎癥的作用。因此，骨折血腫中特定的微環(huán)境是促進(jìn)骨折愈合的重要因素[13]。但是也有研究[14]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的IL-6、TNF-α和CRP等炎性因子的表達(dá)水平均明顯升高，這是由于骨折或者術(shù)后導(dǎo)致的局部血腫吸收、軟組織及骨損傷，引起白細(xì)胞死亡后誘導(dǎo)的生理或者病理性炎癥反應(yīng)。過度的炎性反應(yīng)會(huì)影響術(shù)后的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。由于踝部骨折術(shù)后愈合對(duì)軟組織條件要求較高，血腫回植會(huì)增強(qiáng)術(shù)區(qū)的炎性反應(yīng)，從而加重了踝部的腫脹度，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和阻礙骨折的愈合。有研究[15]表明在降低IL-6等炎性因子表達(dá)水平后，可促進(jìn)絕經(jīng)后骨折的愈合，而且及時(shí)減輕或終止炎性反應(yīng)，可為骨折術(shù)后提供骨愈合的有利環(huán)境。為了解決這個(gè)問題，我們采用了輔助中藥治療以達(dá)到消除腫脹，促進(jìn)快速康復(fù)的目的。

表6 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)IL-6水平比較Table 6 Comparison of serum IL-6 level in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表7 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)IL-1β水平比較Table 7 Comparison of serum IL-1βlevel in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表8 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)TNF-α水平比較Table 8 Comparison of serum TNF-αlevel in the 3 groups at various postoperative time points[-x±s，ρ/（ng·L-1）]

表9 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 9 Comparison of incidence of postoperative adverse reaction in the 3 groups [n/例（p/%）]

中醫(yī)復(fù)方具有多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，在消除踝關(guān)節(jié)腫脹的情況下又能促進(jìn)骨折愈合，對(duì)踝關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)和較好的安全性。根據(jù)骨折三期辨證，傳統(tǒng)中醫(yī)治則早期以活血化瘀、消腫止痛為法，采用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等湯劑。近年來，也有報(bào)道[16]認(rèn)為加用健脾祛濕藥物或補(bǔ)腎活血藥物等治療，可取得較好療效。有臨床研究[17]通過觀察活血化瘀類中藥制劑丹參川芎嗪注射劑對(duì)骨折術(shù)后肢體腫脹的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射劑能夠通過抑制骨折術(shù)后患者血清中的TNF-α表達(dá)水平，從而減輕患者炎性反應(yīng)，達(dá)到減輕肢體腫脹的作用。我們前期通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在外傷早期，肢體的筋脈受損，血不循經(jīng)而溢于脈外，瘀積筋骨而致肢體腫脹。損傷日久，水腫不消，氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不和，發(fā)為腫痛，證屬瘀血凝滯，氣血不通，筋脈失榮，而機(jī)體氣血受遏，氣機(jī)不暢，瘀血凝滯不通，久積不散而致伏熱在里，可見局部紅腫熱痛，故踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后持續(xù)冷敷能起到明顯的鎮(zhèn)痛消腫效果[18]。因此，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從血熱證角度辨證踝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹，并采用自擬的涼血化瘀方緩解術(shù)后腫脹，取得了較好的臨床療效[4]。活血化瘀可能會(huì)加快血腫的消散，但不利于回植的血腫發(fā)揮促進(jìn)骨折愈合的作用。因此，本研究旨在通過利用血腫回植促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，輔助性使用涼血化瘀中藥消除由血腫回植導(dǎo)致的踝部腫脹，從而達(dá)到快速改善患者踝部功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周和4周時(shí)，中藥組和中藥+血腫回植組患者的VAS疼痛評(píng)分和踝部腫脹值均明顯低于單純血腫回植組，AOFAS評(píng)分則均明顯高于單純血腫回植組（P＜0.01或P＜0.05）。在炎性反應(yīng)水平方面，中藥組和中藥+血腫回植組患者的相關(guān)炎性指標(biāo)（CRP和血沉）和炎性因子（IL-6、IL-1β和TNF-α）的表達(dá)水平均明顯低于單純血腫回植組（P＜0.01）；而同時(shí)期的中藥組和中藥+血腫回植組的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明涼血化瘀中藥可以通過降低踝部骨折部位血腫回植內(nèi)固定術(shù)后的炎性反應(yīng)，從而達(dá)到緩解術(shù)后疼痛、腫脹，促進(jìn)踝部功能恢復(fù)的目的。由此可見，血腫回植+涼血化瘀中藥結(jié)合輔助治療踝關(guān)節(jié)骨折具有一定療效和安全性，值得臨床上推廣應(yīng)用。