胡旭鋼，王劍，宋嘉，吳麗君，陳清勇

（解放軍第903 醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江 杭州 310016）

結核性胸膜炎指胸膜組織對結核分枝桿菌感染產(chǎn)生病理性免疫反應從而發(fā)生的炎癥，是最常見的胸膜炎癥性疾病，被列為結核病的第四類型。結核性胸膜炎可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎主要表現(xiàn)為輕度結核中毒癥狀，胸脅部局限性針刺樣疼痛。由于淋巴細胞、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）等細胞因子等刺激，滲出性胸膜炎表現(xiàn)為單側或雙側胸腔積液，并可導致呼吸困難等臨床癥狀。目前，診斷結核性胸膜炎主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學檢查、胸水生化、細菌學檢查、胸膜組織細菌學及病理學檢查等[1]。雖然細菌學檢查是診斷結核性胸膜炎的金標準，但由于結核分支桿菌的培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)陽性率低，臨床上診斷還要主要依靠胸膜活檢組織的病理學檢查。獲取胸膜活檢組織標本的主要手段包括針吸活檢、胸腔鏡檢查以及外科開胸活檢等。內科胸腔鏡技術因其創(chuàng)傷小、可直視下活檢病變組織等優(yōu)點，同時兼具吸引胸水、松解胸腔內粘連的治療意義，已成為結核性胸膜炎患者的常規(guī)診療手段[2]。

快速現(xiàn)場評價技術（rapid on-site evaluation，ROSE）是由細胞病理學家現(xiàn)場對活檢標本進行Diff-Quick 染色觀察，并向操作者反饋標本采集是否合格的一種方法。有經(jīng)驗的病理學家還可以根據(jù)該技術現(xiàn)場提供初步診斷。目前，已有諸多文獻[3-7]報道，ROSE 技術可應用于肺部病灶、縱隔淋巴結、甲狀腺、腮腺和胰腺等深部組織針吸活檢，并指出該技術不僅提高活檢標本的合格率，還可以減少活檢次數(shù)及縮短操作時間，且能提供早期診斷依據(jù)。本文探討結核性胸膜炎的內科胸腔鏡下表現(xiàn)及ROSE 特點，旨在對這一診斷模式在結核性胸膜炎診斷中的作用進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年10月本科經(jīng)內科胸腔鏡診斷的56 例結核性胸膜炎患者的臨床資料。年齡26 ～83 歲，平均（48.2±10.7）歲；男45 例，女11 例；其中27 例有長期煙草暴露史，8 例既往有肺結核病史。主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、胸悶、胸痛和咳嗽等，15 例自訴有夜間盜汗不適，僅1 例有咯血表現(xiàn)。所有患者胸腔鏡術中均行ROSE 檢查，術后組織病理學明確診斷為結核性胸膜炎。

所有患者在胸腔鏡檢查前均完善血常規(guī)、C 反應蛋白、血清腺苷脫氫酶及癌胚抗原等指標檢測，并行胸部CT 來明確積液位置以及是否合并有肺部浸潤等。胸腔鏡檢測過程中，對胸水標本亦行相關生化學檢測。結核性胸膜炎患者的血液中白細胞總數(shù)基本波動仍在正常范圍，C 反應蛋白明顯升高。血清及胸水中的腺苷脫氫酶明顯高于正常值，而癌胚抗原未見異常升高。結核性胸膜炎患者的CT 表現(xiàn)主要包括肺不張（58.93%）、胸膜增厚（71.43%）和淋巴結鈣化（50.00%）等，8 例（14.29%）胸部CT 可見肺部浸潤性病癥?；颊咝厍环e液多為單側，4 例（7.14%）表現(xiàn)為雙側胸腔積液。結核性胸膜炎患者的胸腔積液多為黃色（87.50%），7 例（12.50%）表現(xiàn)為血性胸水，12例（21.43%）表現(xiàn)為包裹性積液。

1.2 內科胸腔鏡檢查

患者術前均行CT 檢查明確存在胸腔積液疾病，排除絕對手術禁忌證，告知內科胸腔鏡檢查的相關手術風險及可能并發(fā)癥，患者均簽署知情同意書。術中患者取健側臥位，予以心電監(jiān)護、地佐辛注射液10 ml 靜脈滴注鎮(zhèn)痛處理，床旁B 超檢查定位進鏡點。常規(guī)消毒、鋪單后，予2%利多卡因逐層麻醉至壁胸膜，在進鏡點用手術刀做1.5 ～2.0 cm 切口，止血鉗鈍性分離至壁層胸膜后，迅速插入套管針Trocar 并固定，拔出針芯后，插入可彎曲式胸腔鏡（LTF-240，Olympus，日本），松解分離粘連組織，充分引流胸腔積液，觀察臟、壁層胸膜及肋膈隱窩等。術者依據(jù)臨床經(jīng)驗直視下觀察胸膜病變形態(tài)并活檢，同時對活檢組織行快速現(xiàn)場評價；如快速現(xiàn)場評價反饋取材合格，則結束胸腔鏡檢查，拔出套管并置入多側孔24F 引流管，連接三腔水封瓶。患者返回病房后予以吸氧、心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，采用水封瓶接負壓吸引排氣等。

1.3 ROSE 技術

對于胸膜活檢標本，通常采用世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）推薦的Diff-Quick染色及抗酸染色進行ROSE。染色完成后，由一名經(jīng)驗豐富的細胞病理學家進行現(xiàn)場評估，評估內容主要包括活檢組織是否合格以及病變細胞形態(tài)學是否改變等。合格組織應在顯微鏡下可觀察到淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，類上皮細胞和（或）多核巨細胞；如鏡下僅觀察到有紅細胞、纖維素滲出和壞死性病變，不應判斷為組織合格。

2 結果

2.1 結核性胸膜炎的組織病理學表現(xiàn)

結核性胸膜炎的組織病理學主要表現(xiàn)為：慢性肉芽腫性病變42 例（75.00%），干酪樣壞死性病變37例（66.07%），纖維素性滲出性病變40 例（71.43%）。所有標本均行抗酸染色，其中48 例（85.71%）呈抗酸陽性。

2.2 結核性胸膜炎胸腔鏡表現(xiàn)

結核性胸膜炎的主要胸腔鏡下表現(xiàn)包括：呈彌漫性分布的粟粒狀結節(jié)41 例（73.21%），胸膜充血水腫31 例（55.36%），胸膜肥厚增生10 例（17.86%），臟壁層胸膜粘連48 例（85.71%），大量纖維素性滲出37例（66.07%），黃白色干酪樣壞死22 例（39.28%）。

2.3 結核性胸膜炎ROSE 特點

結核性胸膜炎常見的ROSE 表現(xiàn)包括：①可見較多上皮樣細胞及組織細胞混雜，上皮樣細胞呈長梭行，兩端較鈍，核漿比增大，甚至可見裸核細胞，組織細胞形態(tài)欠規(guī)則，胞漿豐富且染色較淡；②可見多核巨細胞，細胞核呈環(huán)形排列，胞漿豐富；③可見大量淋巴細胞滲出；④胸腔鏡下表現(xiàn)為干酪樣壞死的組織，多可見衰老、破碎的組織細胞，周圍可見巨噬細胞，偶可見中性粒細胞滲出；⑤胸膜粘連的結核性胸膜炎活檢組織，ROSE 染色后可見大量深染纖維條索狀滲出物。見圖1～3。

2.4 應用ROSE 技術后胸膜活檢次數(shù)及操作時間比較

本研究筆者應用ROSE 技術評估胸腔鏡取材情況，組織活檢次數(shù)為（6.0±2.0）次，操作時間為（36.0± 12.0）min。

圖1 1 例以纖維素性滲出為主的結核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點及病理學特點Fig.1 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with fibrinous exudation

圖2 1 例以肉芽腫為主的結核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點及病理學特點Fig.2 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with granuloma

圖3 1 例以淋巴細胞浸潤為主的結核性胸膜炎的胸腔鏡表現(xiàn)、ROSE 特點及病理學特點Fig.3 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with lymphocyte infiltration

3 討論

根據(jù)WHO 統(tǒng)計，全球每年新發(fā)結核約為1 千萬例，約160 萬患者死于該病[8]。世界結核病負擔高的國家大部分為發(fā)展中國家，生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良和環(huán)境污染等均是經(jīng)濟欠發(fā)達人群中結核病高發(fā)的原因。隨著HIV/AIDS 的流行，結核的發(fā)病率漸漸有回升之勢，對結核的治療提出了嚴峻的考驗。結核性胸膜炎是肺外結核最常見的表現(xiàn)形式，在發(fā)展中國家結核性胸膜炎亦是胸腔積液的主要原因，其發(fā)病率約占所有胸腔積液患者的30.00%～80.00%[9]。在因結核病而死亡的患者中，尸檢發(fā)現(xiàn)有92.00%的患者合并有結核性胸膜病變[10]。

胸膜活檢在診斷結核性胸膜炎中具有重要意義，相比于傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢，胸腔鏡下胸膜活檢具有直視化特點，從而減少了胸膜活檢次數(shù)，提高胸膜活檢準確率[11]。在結核性胸膜炎的診斷中，胸水生化學的診斷特異性約為72.00%～93.00%，閉式胸膜活檢的診斷率為84.50%，而內科胸腔鏡下胸膜活檢的診斷率可高達100.00%[11-13]。除了輔助診斷外，內科胸腔鏡技術同時具有治療意義。結核性胸膜炎多伴有大量纖維素性滲出，甚至并發(fā)結核性膿胸，導致胸膜粘連、胸廓塌陷等。胸腔鏡下可清理胸腔內積膿和胸膜粘附的膿苔，剝離纖維素膜，促進肺復張，使結核性胸膜炎患者的肺功能康復。加之胸腔鏡操作相對簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高，內科胸腔鏡在結核性胸膜炎的診斷及治療中得到了越來越廣泛的應用。本研究總結了結核性胸膜炎的內科胸腔鏡下表現(xiàn)，主要包括：胸膜上呈彌漫性分布的粟粒狀結節(jié)、胸膜充血水腫、胸膜肥厚增生、臟壁層胸膜粘連、大量纖維素性滲出和黃白色干酪樣壞死等。

ROSE 是隨著介入診斷技術發(fā)展起來的病理學診斷技術，類似于外科手術的術中冰凍病理技術，其主要目的在于快速評價介入標本取材是否合格，指導介入醫(yī)師是否可以終止活檢。該技術最早是美國密西根大學病理科DAVENPORT 教授提出的，在氣管鏡活檢過程中應用ROSE 技術，可以提高肺惡性腫瘤活檢組織的合格率，從而提高疾病的診斷率[14]。目前，該技術主要用于深部組織的穿刺活檢，如經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）、超聲內鏡下胰腺組織活檢、甲狀腺針刺活檢和肝臟活檢等。DA CUNHA SANTOS 等[15]總結了ROSE 的相關特點，指出其優(yōu)點是提高了活檢標本的合格率和疾病診斷的最終診斷率，減少了再次活檢的概率、穿刺次數(shù)及縮短操作時間等，從而有助于減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。但ROSE 操作需要專業(yè)的病理學醫(yī)師進行現(xiàn)場染色、讀片，不合格的ROSE 診斷可能使穿刺提前終止，導致活檢失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，結核性胸膜炎的ROSE 鏡下表現(xiàn)主要包括：上皮樣細胞及組織細胞混雜；可見多核巨細胞，細胞核呈環(huán)形排列，胞漿豐富；可見大量淋巴細胞滲出；大量深染纖維條索狀滲出 物等。

目前，國際上針對深部組織活檢聯(lián)合ROSE 技術的應用前景存尚在極大的爭議。支持者認為，ROSE 技術聯(lián)合內鏡下活檢技術可以快速判斷標本是否合格，可以提高疾病的診斷敏感性，避免再次活檢。MADAN 等[16]觀察了常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（conventional transbronchial needle aspiration，c-TBNA）聯(lián)合ROSE 技術在肺部疾病診斷中的作用，結果表明在應用ROSE 技術后，TBNA 的平均活檢次數(shù)為4 次，操作時間為18.4 min，對于疾病的診斷率可以達到78.00%，尤其是對于肺部腫瘤，診斷率可達93.70%；相比于同期該診治中心的c-TBNA，應用ROSE 技術可以明顯提高疾病診斷率，達到與超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）診斷率相當?shù)乃絒16-17]。近年來有學者提出，ROSE 技術并不能提高疾病的診斷率。BARAM 等[18]的研究指出，在氣管鏡檢查中，ROSE 技術并不能提高標本的合格率和疾病的診斷率，僅僅可以減少活檢過程中的穿刺次數(shù)。BONIFAZI 等[19]指出，TBNA 的診斷率可能與病癥大小、活檢淋巴結位置、術者經(jīng)驗、穿刺針型號及患者疾病相關。本研究發(fā)現(xiàn)，應用ROSE 技術評估胸腔鏡取材情況，組織活檢次數(shù)為（6.0±2.0）次，操作時間為（36.0±12.0）min，取材合格率達100.00%，最終與病理診斷的符合率達96.43%。而既往文獻[11，20-21]資料指出，單純使用內科胸腔鏡診治結核性胸膜炎時，組織活檢平均次數(shù)為10 次，操作時間為（51.0± 5.6）min，鏡下診斷率與病理符合率約93.00%～ 99.00%?？梢娫诮Y核性胸膜炎患者的診治過程中，內科胸腔鏡聯(lián)合ROSE 的這一診斷模式可以明顯減少胸腔鏡下胸膜活檢次數(shù)，縮短操作時間，從而減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在結核性胸膜炎的診治中，內科胸腔鏡及ROSE 技術是安全性高、花費少、診斷率高的手段，值得臨床推廣，尤其是在基層醫(yī)院。