楚士東，慈軍，王海英，王昌陽，周懷恩，寶慶付，鄒建軍

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 杭州 310000）

中鼻道上頜竇開窗術(shù)（middle meatus antrostomy，MMA）已成為最常用的上頜竇手術(shù)方式，尤其是在針對上頜竇炎癥性疾病的手術(shù)治療中，MMA 的療效已得到廣泛肯定[1]。但由于上頜竇形似倒錐體，解剖位置特殊，在臨床實踐中，經(jīng)中鼻道從側(cè)上方處理上頜竇內(nèi)病變，需要很熟練的70°內(nèi)鏡手術(shù)技巧，并需借助各種帶角度的手術(shù)器械。即便如此，MMA 對上頜竇內(nèi)底部區(qū)域的病變處理往往并不夠理想。2008年6月－2015年8月筆者聯(lián)合應(yīng)用下鼻道上頜竇開窗術(shù)（inferior meatus antrostomy，IMA）處理位于上述區(qū)域的巨大上頜骨囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等上頜竇良性病變51 例，最大程度地保留了下鼻甲及鼻淚管等生理結(jié)構(gòu)，并取得很好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共51 例。其中，男27 例，女24 例，年齡6 ～72歲，平均41 歲，病程1 個月～40年。所有患者術(shù)前做直徑2.7 mm 超細電子鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT 掃描，其中5 例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。術(shù)中探查及術(shù)后病理證實，上頜竇病變種類分布如下：內(nèi)翻性乳頭狀瘤3 例，上頜骨巨大囊腫5 例，真菌性鼻竇炎14 例，復(fù)發(fā)性上頜竇炎及息肉6 例，上頜竇囊腫15 例，上頜竇后鼻孔息肉8 例。

1.2 方法

全部51 例病例應(yīng)用鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合下鼻道徑路（MMA+IMA）行上頜竇病變切除術(shù)。采用0°、45°和70°STOZE 鼻內(nèi)鏡、Sony 顯示系統(tǒng)及Medtronic3000動力系統(tǒng)。均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，用含鼻腔收斂劑的棉條充分收斂鼻腔。根據(jù)需要，同期處理鼻中隔及鄰近鼻竇病變。在切除鉤突的基礎(chǔ)上行MMA。70°內(nèi)鏡尋找上頜竇自然口并擴大后，對上頜竇內(nèi)病變進行充分清理。對于經(jīng)中鼻道清理不理想的病例行IMA，繼續(xù)行上頜竇病變切除。

充分骨折內(nèi)移下鼻甲，暴露下鼻道及其前穹頂處鼻淚管下開口處淚襞。于淚襞后方下鼻道外側(cè)壁做一倒U 形黏膜瓣。并作骨窗，上至下鼻甲附著、下至鼻底，約1.8 cm×1.5 cm。內(nèi)鏡下清除病變組織、真菌團塊及后鼻孔息肉根蒂部，上頜竇囊腫盡量連囊壁完整切除。

其中5 例上頜骨巨大囊腫，口腔頜面外科經(jīng)唇齦溝切口切除下方囊壁后，行鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜鼻開窗術(shù)（MMA+IMA）。動力系統(tǒng)從唇齦溝切口內(nèi)向上和經(jīng)下鼻道向上兩個方向交替行上頜竇底壁揭蓋術(shù)，去除囊腫頂壁及上部。各病變處理徹底后，修剪倒U 形黏膜瓣，并平鋪覆蓋于鼻底骨面。中下鼻道分別填塞納吸棉和膨脹海綿，術(shù)后72 h 取出下鼻道膨脹海綿。其余按照鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期常規(guī)處理，所有病例隨訪6 個月以上。

2 結(jié)果

術(shù)中內(nèi)鏡基本能觀察到51 例上頜竇各壁病變，并予以徹底切除。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)鼻淚管損傷、鼻出血、局部感染及鼻甲萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月以上，51 例患者臨床癥狀基本消失。鼻內(nèi)鏡檢查：51 例患者中下鼻道開口擴大，無閉鎖，上頜竇內(nèi)黏膜上皮化好，無異常分泌物。囊腫及內(nèi)翻乳頭狀瘤無復(fù)發(fā)。見圖1。鼻竇CT 掃描檢查見所有中鼻道，下鼻道開窗口存在，鼻竇中下鼻竇引流順暢無阻礙，上頜竇內(nèi)無明顯病灶。見圖2。

圖1 56 歲女患者左側(cè)上頜竇內(nèi)壁和后外側(cè)壁及前壁內(nèi)翻性乳頭狀瘤Fig.1 Inverted papillomas of the inner and posterolateral walls and anterior walls of the left maxillary sinus in a 56-year-old woman

圖2 45 歲女患者來源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的右側(cè)上頜竇后鼻孔息肉Fig.2 A 45-year-old female patient with a right posterior nostril polyp from the medial wall of the maxillary sinus

3 討論

現(xiàn)今鼻內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，已逐步替代了Denker和Caldwell-Luc 術(shù)式，成為上頜竇手術(shù)的主流。而針對上頜竇的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，也有很多術(shù)式變化，如MMA、IMA、淚前隱窩徑路和下鼻甲反轉(zhuǎn)下鼻道入路等[2]。MMA 和IMA 是其中最常規(guī)也最基本的術(shù)式，但由于角度和距離的關(guān)系，單個術(shù)式運用時，MMA 處理上頜竇下半部分，IMA 處理上半部分，確實存在局限性。但聯(lián)合運用MMA 和IMA，可相互彌補，徹底切除上頜竇內(nèi)良性病變[3]。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)惡變[4]。上頜竇后鼻孔息肉青少年多見，根蒂可來源于上頜竇各壁。而上頜竇真菌在上頜竇底壁、前下部易存留。復(fù)發(fā)性上頜竇息肉及黏膜炎癥若不徹底切除，不少患者術(shù)后仍會反復(fù)發(fā)作鼻竇內(nèi)多膿涕、涕倒流等[5]。上頜竇囊腫若囊壁未完整切除，仍存在復(fù)發(fā)的可能。經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道處理上述病變時，在同一窗口觀察和操作，存在一定的盲區(qū)。筆者通過聯(lián)合下鼻道開窗，大大增加了切除的效率和成功率。術(shù)后上頜竇腔大量的分泌物，通過重力作用更容易從下鼻道引流，術(shù)后上頜竇沖洗也更加便捷。過去過分強調(diào)中鼻道口的自然引流，但是對復(fù)發(fā)性上頜竇炎，中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)（MMA + IMA）在臨床實踐中確實被證實有很好的手術(shù)效果。

目前，針對上頜骨囊腫，頜面外科多采取唇齦溝入路囊腫切除術(shù)，但對于上頜骨巨大囊腫，尤其囊腫經(jīng)過上頜竇底壁突入竇腔時，受視野影響，囊腫上部切除和術(shù)后引流十分困難[6]。筆者采用鼻內(nèi)鏡中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)（MMA + IMA），分別從唇齦溝切口內(nèi)和下鼻道上下兩個方向?qū)δ夷[進行完整切除和引流，使得術(shù)后上頜骨囊腔和上頜竇通過中下鼻道開窗與鼻腔融合成一個大的腔隙，避免囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)。

本組病例中，內(nèi)翻性乳頭狀瘤都局限于上頜竇上壁、內(nèi)壁及后外側(cè)壁，基本屬于Krouse Ⅱ期，筆者盡可能擴大中下鼻道開窗口，并使中下鼻道融合，成功切除腫瘤。當(dāng)然，對于病變廣泛的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，在采用MMA 聯(lián)合IMA 時，上頜竇前內(nèi)下病變區(qū)域觀察受限，也可以使用淚前隱窩徑路進行切除。后者從上頜竇的側(cè)前方，即鼻淚管下部前方進入上頜竇切除病灶，從前到后，由淺入深，符合外科手術(shù)的順序，內(nèi)鏡和器械配合默契[7]。但該處骨質(zhì)堅硬厚實，且需內(nèi)移鼻淚管下部膜部，需要術(shù)者有很好的局部解剖知識和手術(shù)技巧。相較于淚前隱窩徑路，聯(lián)合下鼻道徑路減少了切除鼻淚管前部骨質(zhì)這一步驟，簡化了手術(shù)。聯(lián)合下鼻道徑路在充分內(nèi)移下鼻甲的前提下，只要盡量向上、下、前、后方向擴大骨窗，在70°鼻內(nèi)鏡下，上頜竇底壁、內(nèi)側(cè)壁前下壁基本可視，可滿足良性病變切除所需要的操作空間。筆者改用膨脹海綿代替可吸收止血材料，擴張和固定下鼻道開窗口，減少了開窗口狹窄閉鎖，方便了術(shù)后上頜竇腔的清理和觀察。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合中下鼻道開窗術(shù)（MMA + IMA）作為上頜竇微創(chuàng)術(shù)式之一，基本可滿足局限在上頜竇內(nèi)的良性病變的切除，而不需要其他更復(fù)雜的上頜竇內(nèi)鏡手術(shù)來完成切除和引流。另外，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，在突入上頜竇底壁的上頜骨囊腫手術(shù)治療中還有很大應(yīng)用空間。