王俊 劉瑋楚 肖明朝 趙慶華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400016)

截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.49億，65歲及以上人口達(dá)1.67億，分別占總?cè)丝诘?7.9%和11.9%[1]。伴隨著我國(guó)“三多一少”(失能、高齡、空巢老人多但子女少)的老齡化格局及醫(yī)養(yǎng)護(hù)多重需求的出現(xiàn)，護(hù)理院迅速發(fā)展，成為養(yǎng)老的重要選擇。身體約束被廣泛應(yīng)用于護(hù)理院，以保護(hù)老年人安全和預(yù)防意外事件發(fā)生。但有研究[2]顯示，身體約束不僅會(huì)降低護(hù)理院長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，還會(huì)對(duì)老年人生理、心理和社會(huì)產(chǎn)生不良后果，對(duì)家屬和護(hù)理人員帶來負(fù)面影響。因此，減少老年人身體約束，實(shí)現(xiàn)身體約束最小化，成為老年人長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量提升的重要指標(biāo)。我國(guó)減少身體約束的研究主要集中在ICU和精神科等，針對(duì)護(hù)理院老年人的研究[3]相對(duì)較匱乏。本文旨在綜述護(hù)理院身體約束使用現(xiàn)狀、影響及減少身體約束使用的策略，為護(hù)理院減少身體約束實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 身體約束的概念

身體約束的定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究中對(duì)身體約束的界定也不一致。2017年澳大利亞循證護(hù)理中心(The joanna briggs institute, JBI)更新了身體約束的概念，即干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為，是由于各種原因，通過物理或藥物方法對(duì)患者使用約束[4]。2016年14個(gè)國(guó)家48名專家通過改良德爾菲法形成身體約束定義共識(shí)：即通過使用任何方法附加或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己身體的行為或過程[5]。我國(guó)在《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》(2016版)[6]將身體約束定義為：住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何場(chǎng)所，徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備和材料或使用患者不易移動(dòng)的設(shè)施來限制患者活動(dòng)或正常運(yùn)用身體的自由。

2 護(hù)理院身體約束使用現(xiàn)狀

身體約束在護(hù)理院中使用普遍，且存在較大差異。Hofmann等[7]于2015年對(duì)瑞士20家護(hù)理院的1 362名老年人進(jìn)行調(diào)查顯示，身體約束使用率為26.8%，其中雙側(cè)床欄最常使用(20.3%)。Heinze等[8]報(bào)道顯示，德國(guó)護(hù)理院身體約束使用率為26.3%，高于醫(yī)院的9.3%。此外，日本長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)身體約束平均使用率為25.5%[9]。Estévez-guerra等[10]調(diào)查顯示，西班牙長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)身體約束使用率高達(dá)89%。我國(guó)相關(guān)研究主要集中在香港地區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)的護(hù)理院或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，大陸地區(qū)尚無護(hù)理院身體約束使用的大規(guī)模調(diào)查。有研究顯示，中國(guó)臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)中身體約束使用率為62%[11]，中國(guó)香港護(hù)理院身體約束率約為20%(2009年)[1]。Lam等[12]一項(xiàng)11年的觀察性研究顯示，從2005—2015年，中國(guó)香港長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)身體約束使用率從52.7%增加到了70.2%。由此可見，各國(guó)護(hù)理院身體約束使用率存在明顯差異，且同一國(guó)家不同研究者調(diào)查的身體約束使用率也存在一定差異，其主要原因?yàn)椋?1)身體約束的定義不統(tǒng)一：如有研究認(rèn)為床欄不屬于身體約束的范疇[13]。(2)數(shù)據(jù)收集方法不同：身體約束數(shù)據(jù)收集主要有盲法直接觀察、標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查、查看醫(yī)療記錄和采訪老年人等[8]，且不同方法收集的數(shù)據(jù)有一定的差異。(3)其他：護(hù)理環(huán)境、樣本量大小、社會(huì)文化及政策法規(guī)等[4]。

3 身體約束使用的影響

3.1對(duì)老年人的影響 身體約束會(huì)對(duì)老年人生理產(chǎn)生一系列負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致死亡。有研究[14-15]顯示，身體約束易導(dǎo)致老年人行動(dòng)力受限和日常生活能力下降。長(zhǎng)期使用身體約束還會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如壓力性損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓、跌倒、肌肉萎縮、尿失禁及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等[15-17]。此外，身體約束使用不當(dāng)會(huì)直接對(duì)老年人造成損傷，增加其痛苦，如皮膚擦傷、撞傷、軟組織和神經(jīng)損傷和骨折，甚至窒息死亡[18]。澳大利亞一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[19]結(jié)果顯示，護(hù)理院有5個(gè)案例是因身體約束導(dǎo)致窒息死亡。Berzlanovich等[20]在27 353例尸檢中發(fā)現(xiàn)，有22例是因身體約束死亡，其中勒死11例，胸部壓迫8例，頭頸懸吊3例，有16例發(fā)生在護(hù)理院。身體約束使用對(duì)護(hù)理院老年人的心理既有積極正向影響又有消極負(fù)面影響[21]。Hardin等[22]一項(xiàng)定性研究顯示，超過一半的老年人對(duì)身體約束感覺良好或認(rèn)為約束使其感覺更安全。這與芬蘭一項(xiàng)研究[23]結(jié)果類似，但不同的是老年人同時(shí)也會(huì)有沮喪、恐懼、孤獨(dú)和失去尊嚴(yán)的感受。有研究顯示，老年人認(rèn)為身體約束是對(duì)他們自主權(quán)利的侵犯及自由的限制，會(huì)讓其感到憤怒和不安，甚至抑郁[24-25]，同時(shí)失去對(duì)護(hù)理人員的信任[26]。在社會(huì)方面，被約束的老年人因減少了與外界的溝通互動(dòng)，加上心理情緒反應(yīng)，導(dǎo)致社交隔離和社會(huì)活動(dòng)減少[8,27]。被約束的老年人因行動(dòng)不便且需要人照顧往往會(huì)產(chǎn)生低自尊及低社會(huì)價(jià)值等[28]，這些心理社會(huì)負(fù)面影響在一定程度上增加了老年人的攻擊性行為和破壞性行為，導(dǎo)致身體約束使用的概率增大，形成了惡性循環(huán)，影響老年人生活質(zhì)量[27]。

3.2對(duì)家屬的影響 有研究[21]顯示，家屬對(duì)身體約束持積極態(tài)度，認(rèn)為是防止傷害老年人自身或他人的保護(hù)措施。但Newbern等[29]研究表明，家屬在看到自己親人被約束時(shí)會(huì)感到不舒服、內(nèi)疚和無奈。也有家屬描述參與身體約束使用決策時(shí)感到矛盾，心情十分復(fù)雜[29]。另外，家屬會(huì)對(duì)老年人約束期間的安全和舒適感到擔(dān)憂，對(duì)約束行為感到生氣，認(rèn)為護(hù)理人員采取身體約束是為減少工作任務(wù)而并非必須使用[2]。

3.3對(duì)護(hù)理人員的影響 護(hù)理人員作為身體約束的主要執(zhí)行者，在實(shí)施身體約束的過程中也會(huì)承受心理負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)質(zhì)性研究[31]顯示，護(hù)理人員在實(shí)施身體約束過程中，尤其是約束精神異常、有攻擊性行為和破壞性行為的老年人，會(huì)遭受身體傷害(拳打、咬傷和刺傷等)或心理壓力(向護(hù)理人員口吐唾液)。身體約束使用涉及倫理問題，護(hù)理人員也常因此陷入道德困境[32]，這與Leahy-warren等[33]研究結(jié)果一致。

4 護(hù)理院減少身體約束使用的策略

4.1正確評(píng)估身體約束使用指征 明確約束指征可保證合理使用身體約束，避免濫用而增加約束所致不良事件的發(fā)生。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint commission international，JCI)[34]指出，身體約束在避免或預(yù)防老年人受傷、治療需要但沒有替代方法的情境下才可使用。澳大利亞指南中心(Guidance for designated centers,GDE)[35]2016年4月更新了約束使用標(biāo)準(zhǔn)：約束使用前應(yīng)權(quán)衡利弊，利大于弊時(shí)才可使用；倡導(dǎo)無約束環(huán)境，尋求約束替代方法；除緊急情況外，約束使用前應(yīng)全面評(píng)估并記錄；加強(qiáng)實(shí)施過程中的監(jiān)測(cè)。此外，國(guó)外研究者制定治療干擾計(jì)劃(Treatment interference protocol，TIP)[36]及ICU約束決策輪[37]等工具，國(guó)內(nèi)學(xué)者開發(fā)精神科[38]及ICU約束使用評(píng)估量表[39]等，以判斷患者是否需要約束或?qū)嵤┘s束替代方法。以上決策或評(píng)估工具雖不是針對(duì)護(hù)理院老年人實(shí)施，但對(duì)規(guī)范護(hù)理院身體約束評(píng)估及使用有一定的借鑒意義。

4.2護(hù)理人員的教育干預(yù) 國(guó)內(nèi)外研究[40-41]顯示，護(hù)理人員身體約束知識(shí)和態(tài)度是影響身體約束使用的重要因素。提高身體約束知識(shí)和態(tài)度的最佳方式是教育干預(yù)。有研究[42]表明，教育培訓(xùn)對(duì)改善護(hù)理人員的知識(shí)、態(tài)度、行為及降低身體約束使用率有顯著意義。但也有研究[43]顯示，護(hù)理人員身體約束使用態(tài)度和身體約束使用率在干預(yù)前后沒有顯著變化。Mohler等[44]系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)證明教育干預(yù)能減少長(zhǎng)期照護(hù)中的身體約束使用。Lan[45]對(duì)10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的教育計(jì)劃對(duì)減少身體約束有效，教育時(shí)間越長(zhǎng)、次數(shù)越多對(duì)減少身體約束越有效。為提高教育培訓(xùn)的有效性，教育計(jì)劃的制定和培訓(xùn)的實(shí)施與監(jiān)督需要不同學(xué)科、不同層次的人員共同參與[45]。教育方式應(yīng)采用授課、示范、小組討論、視頻學(xué)習(xí)等多樣化方法；教育的內(nèi)容應(yīng)豐富且適用，如包含身體約束的正確使用、替代方法、臨床決策及倫理等[42]。

4.3組織干預(yù) 身體約束的使用受到多種因素的影響，其中組織管理因素在身體約束使用中扮演了十分重要的角色。有研究[46]顯示，護(hù)理院的環(huán)境、護(hù)理人員配比、身體約束相關(guān)制度等與護(hù)理人員合理使用身體約束密切相關(guān)。因此，組織干預(yù)是減少身體約束的重要組成部分，其主要干預(yù)措施如下。

4.3.1開展老年護(hù)理專家咨詢 Evans等[47]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組1接受身體約束教育，干預(yù)組2接受相同教育并增加每周12 h的護(hù)理專家咨詢，結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后兩組患者身體約束使用率分別下降23%和56%。Gordon等[24]在實(shí)施每2周1次的在線視頻案例討論和簡(jiǎn)短教學(xué)18個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，干預(yù)組使用身體約束的可能性降低了75%。提示對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育干預(yù)并結(jié)合老年護(hù)理專家咨詢?cè)跍p少身體約束使用方面更有意義。

4.3.2增加護(hù)理人員配比 護(hù)理人員常因工作任務(wù)繁重、人員不足等因素而選擇使用身體約束[11]。一項(xiàng)老年精神病科研究[48]顯示，增加22%護(hù)士和42%助理護(hù)士后，身體約束率由19%降至8%，約束時(shí)間由原來的3 162 h降至781 h。也有研究[8]顯示，護(hù)理人員配比低與高身體約束使用率無關(guān)。Castle[49]研究顯示，護(hù)理院身體約束使用率與護(hù)理人員配比無關(guān)，但與護(hù)理專家的配比呈負(fù)相關(guān)。雖然護(hù)理院身體約束使用率與護(hù)理人員配比的關(guān)系還需進(jìn)一步研究證實(shí)，但充足、合理的人員配備是減少身體約束和提高長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量的重要條件。

4.3.3提供身體約束替代方法 對(duì)老年人實(shí)行身體約束之前，評(píng)估其未滿足的需求，尋求替代方法是實(shí)踐最小化身體約束的重要步驟。針對(duì)老年人的身體約束替代方法[50-51]：(1)環(huán)境改善：提供舒適、安全、安靜、家庭化、熟悉的環(huán)境。(2)滿足生理需求：滿足其衣食住行基本需求，改善睡眠、減輕疼痛等。(3)心理安慰：給予同伴、家庭支持，轉(zhuǎn)移注意力，舒緩壓力，適當(dāng)傾訴。(4)維持社會(huì)能力：幫助老年人獲得基本生活能力，鼓勵(lì)其積極參加社交活動(dòng)。(5)了解老年人行為方式：熟悉老年人生活習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其行為改變。(6)提供約束替代工具：如髖部保護(hù)器、防滑襪、腳底或坐墊傳感器和床頭報(bào)警器等。身體約束的替代方法雖多，但仍缺乏相關(guān)文獻(xiàn)研究對(duì)其效果的評(píng)價(jià)及替代約束的具體實(shí)施方法，護(hù)理人員也常因不確定替代約束的效果，為避免造成意外發(fā)生而較少使用約束替代方法。

4.3.4制定相關(guān)法律法規(guī)和政策 身體約束的使用與國(guó)家的法律法規(guī)及政策有關(guān)，因此，許多國(guó)家制定了減少身體約束的相關(guān)法規(guī)。如加拿大將“減少身體約束、保證患者安全”立法[36]，JBI制定相關(guān)指南要求減少不必要的身體約束，實(shí)行身體約束最小化[4]。美國(guó)于1987年采用綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法(The omnibus budget reconciliation act, OBRA)要求后，護(hù)理院老年人有危險(xiǎn)或要預(yù)防受傷時(shí)才暫時(shí)采用身體約束，并于1991年通過患者自我決定法案(Patient Self-determination act)表示患者有權(quán)拒絕身體約束[52]。OBRA頒布后，護(hù)理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[41]。有研究[53]表明，護(hù)理院從政策立法上倡導(dǎo)減少身體約束，結(jié)合護(hù)理人員培訓(xùn)和專家咨詢等方法能有效降低身體約束使用。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于2009年在醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)中要求使用身體約束家屬需簽署協(xié)議[54]。目前，大陸地區(qū)尚未出臺(tái)護(hù)理院身體約束相關(guān)法律法規(guī)，僅在精神衛(wèi)生法中提到身體約束使用要求。

4.4多組分干預(yù) 多組分干預(yù)是結(jié)合政策立法、教育干預(yù)及組織干預(yù)等多方面制定的計(jì)劃，是減少身體約束的最佳措施[45]。德國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[55]結(jié)果顯示，通過提高身體約束的認(rèn)識(shí)，教育培訓(xùn)護(hù)理人員，提供替代約束的工具，案例討論給予約束決策支持，干預(yù)3個(gè)月后身體約束使用率顯著下降。Kopke等[56]以臨床指南為依據(jù)，運(yùn)用計(jì)劃行為理論實(shí)行多組分干預(yù)6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組比對(duì)照組身體約束使用率低6.5%，從基線31.5%下降到22.6%。但最新一項(xiàng)研究[57]中對(duì)Kopke等[56]的干預(yù)措施進(jìn)行了更新簡(jiǎn)化，干預(yù)組1使用更新版指南，干預(yù)組2接受原版指南干預(yù)方案，對(duì)照組提供印刷的學(xué)習(xí)材料并優(yōu)化常規(guī)護(hù)理，干預(yù)12個(gè)月后結(jié)果顯示，兩個(gè)干預(yù)組身體約束使用率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與對(duì)照組相比，兩組干預(yù)方案對(duì)降低護(hù)理院身體約束使用率并無明顯優(yōu)勢(shì)；干預(yù)組1的總成本為44 509美元，干預(yù)組2的總成本為19 662美元，對(duì)照組材料成本為216美元。上述結(jié)果說明，使用多組分干預(yù)措施能有效減少護(hù)理院身體約束使用，但干預(yù)實(shí)施過程中的人力、物力、財(cái)力等是實(shí)施面臨的挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)人口老齡化發(fā)展迅速，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系尚未完善，較難實(shí)施多組分干預(yù)措施。

5 小結(jié)

身體約束廣泛應(yīng)用于護(hù)理院，并對(duì)老年人生理、心理及社會(huì)等多方面產(chǎn)生負(fù)面影響，減少身體約束已成為各國(guó)關(guān)注重點(diǎn)。為減少我國(guó)護(hù)理院老年人身體約束，提高其長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，提示應(yīng)加快制定身體約束使用相關(guān)法律法規(guī)，倡導(dǎo)無約束使用護(hù)理環(huán)境，結(jié)合國(guó)外相關(guān)指南，出臺(tái)適合我國(guó)護(hù)理院的身體約束使用規(guī)范或指南；提供替代約束方法并開展案例討論和老年護(hù)理專家咨詢等給予約束決策支持；護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)身體約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升其身體約束認(rèn)知及積極尋求替代約束方法。