王敏 朱明珍 吳新明 冷旭彤

(中日友好醫(yī)院，北京 100029)

個案管理的概念最早源于20世紀70年代，主要出現(xiàn)在醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務等領域[1]，隨后因醫(yī)療保健系統(tǒng)的轉型,為降低醫(yī)療成本，醫(yī)院管理者將個案管理模式引入疾病管理。據(jù)報道[2]，我國18歲以上的成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，照此估算，我國現(xiàn)有慢性腎臟病患者將達到約1.2億(1.13～1.25億)例。慢性腎臟病不是單獨的系統(tǒng)疾病，它與糖尿病、高血壓及心血管疾病相互之間有密切關系，一方面，慢性腎臟病是導致上述疾病發(fā)生率高的重要原因之一；另一方面，糖尿病、高血壓的發(fā)展又加重腎臟損害。隨著慢性腎臟病發(fā)病率的逐年增高，患者的住院時間增加，再住院率也不斷升高，由此造成的經(jīng)濟負擔越來越重[3]。個案管理模式是重視目標導向和結果導向，希望降低成本，縮短住院天數(shù)及降低再住院率以達到成本效益與品質兼顧的照護系統(tǒng)。目前在國外及我國臺灣地區(qū)已經(jīng)發(fā)展為成熟的疾病照護模式[4]，本研究擬通過查閱文獻和對慢性腎臟病相關人員，如醫(yī)生、護士、患者和家屬進行訪談，探討符合我國國情的慢性腎臟病個案管理師的職責框架。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣方法，選取2019年1-3月北京市海淀醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科的醫(yī)生、護士、患者和家屬為訪談對象。醫(yī)護人員納入標準：(1)具備10年以上腎臟病醫(yī)療和護理工作經(jīng)驗，具備5年以上的病房管理工作經(jīng)驗。(2)本科及以上學歷，中級及以上職稱。(3)知曉本研究本自愿參與?；颊吆图覍偌{入標準：患者病程10年以上，未行透析治療；年齡≥18歲；有良好的交流溝通能力；知曉本研究并樂于交談。排除標準：患有精神疾病者；中途退出者。樣本量以受訪者資料重復出現(xiàn)，資料分析不再出現(xiàn)新主題為標準，本研究醫(yī)生訪談至N6、護士訪談至N6、患者訪談至N5、家屬訪談至N3時資料達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)，故樣本量為20。醫(yī)生、護士、患者和家屬的一般資料，見表1-表4。

表1 6名醫(yī)生的一般資料

表2 6名護士的一般資料

表3 5例患者的一般資料

表4 3名家屬的一般資料

1.2方法 研究以現(xiàn)象學研究方法為指導，本著自愿，保密和方便的原則，選擇研究對象不忙碌的時間，在比較輕松的環(huán)境下先向受訪者詳細說明研究目的、過程及保密原則，說明現(xiàn)場錄音的必要性，征得同意后進行訪談。在訪談過程中，研究者營造輕松的氣氛，并應用提問、傾聽、回應、追問、重復等訪談技巧，訪談結束后由2名研究人員對錄音進行轉錄和分析。用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法對訪談資料進行分析。具體步驟如下：(1)轉錄訪談資料。(2)歸納有重要意義的陳述。(3)對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼。(4)匯集編碼后的觀點。(5)寫出詳細的描述。(6)辨別類似的觀點，升華主題概念。(7)返回研究對象處核實。醫(yī)護人員的訪談提綱如下：(1)您認為慢性腎臟病個案管理師有存在的必要嗎？(2)您認為個案管理師在慢病管理中擔任什么角色？(3)慢性腎臟病個案管理師在慢性腎臟病的管理中的職責(可以做的事情)？患者的訪談提綱如下：如果有慢性腎臟病個案管理師存在，您會向個案管理師咨詢嗎？您希望他/她為您提供哪方面的幫助？家屬的訪談提綱如下：(1)您在照顧病人中有困難嗎？(2)您遇到的困難，慢性腎臟病個案管理師能為您解決嗎？(3)您希望在病人照顧方便，他/她為您提供哪方面的幫助？

1.3質量控制 根據(jù)研究目的查閱國內(nèi)外相關文獻、經(jīng)課題組成員討論并咨詢慢性腎臟病專家后初步擬訂訪談提綱。選擇1名醫(yī)生、1名護士、2例慢性腎臟病患者進行預訪談，經(jīng)與慢性腎臟病專家討論修改后確定最終訪談提綱。研究者盡量在訪談時制造輕松、公平公正的氛圍，資料整理后及時向訪談對象確認其真實性。

2 結果

對20名訪談對象的資料進行反復比較及總結后，最終歸納出慢性腎臟病個案管理師包括6個角色：評估者、計劃者、教育者、管理者、評價者、研究者；6個職責：全面綜合評估、制定護理計劃、教育咨詢、協(xié)調(diào)管理、評價、研究。

2.1評估者角色和全面綜合評估職責 慢性腎臟病患者常多病共存，大部分患者伴有高血壓、高血糖、高血脂等慢性病。對患者進行全面綜合的評估對疾病的控制有非常重要的意義。醫(yī)生N1：“腎內(nèi)科很多檢查需要定期復查，如24h尿蛋白定量、尿常規(guī)、血色素、血肌酐等，除此以外，還要監(jiān)測體重和全身水腫狀況等。但是很多病人看不懂檢查結果，即使檢查結果出現(xiàn)問題了也不知道尋求醫(yī)生幫助，很多時候因為知識欠缺耽誤了最佳治療時機，如果個案管理師能夠對患者定期回訪，解讀檢查結果，指導他們及時就醫(yī)，能很大程度上控制患者病情的進展?！贬t(yī)生N1、N3和N4： “很多病人用了免疫抑制劑或者激素藥物，會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，像白細胞降低以后，特別容易誘發(fā)感染，像肺炎等，還有一些使用激素后出現(xiàn)股骨頭壞死，高血壓，高血糖等等，如果個案管理師能夠對檢查結果進行鑒別，在白細胞下降之初就提示患者就醫(yī)，就可以避免很多后期的嚴重感染?！?/p>

2.2計劃者角色和制定護理計劃職責 慢性腎臟病患者由于病情原因經(jīng)常反復入院，住院期間的飲食、運動及檢查等需要有針對性的指導。護士N2：“慢性腎臟病患者的飲食管理是非常重要的，我們雖然知道需要優(yōu)質低蛋白飲食，低脂飲食和低磷飲食，但是每天到底該怎么吃、哪些能吃、哪些不能吃、吃多少，都是很含糊的，如果能有人給我做1個每天的食譜，或者飲食指導，我心里會特別有底?！被颊逳4和家屬N1、N2：“我需要專業(yè)人員指導我的日常生活起居，因為這些對我的疾病有些時候比藥物更重要，小到幾點起床，幾點睡覺，大到藥物使用，如果能有1個專人為我制定康復計劃，幫我規(guī)避風險，教會我怎么吃東西，怎么運動，怎么活著，我覺得會非常好?！?/p>

2.3教育者角色和教育咨詢職責 許多慢性疾病管理不佳，很大程度上是因為患者和家屬的知識缺乏。醫(yī)生N2：“很多患者服藥依從性差，飲食控制不佳，多數(shù)是對藥物作用原理和藥物的副作用不了解、合理的飲食結構對疾病的益處等不了解或者了解的不夠深入，如果通過我們的健康教育和咨詢，能夠讓他們理解為什么要控制血壓、控制體重，為什么不能熬夜，為什么要低蛋白飲食，相信能夠很好地改善疾病管理的現(xiàn)狀?！弊o士N1和家屬N1：“不僅要對家屬和患者進行教育，從事腎臟病專業(yè)的護士也需要專業(yè)知識的培訓，臨床很多護士對慢性腎臟病患者如何飲食，如何限磷，如何選擇優(yōu)質蛋白等，并不是很清楚。個案管理師應該在腎內(nèi)科護士的?？浦R普及，健康教育的能力提升方面做些工作?！?/p>

2.4管理者角色和協(xié)調(diào)管理職責 慢性腎臟病患者往往多病共存，最常見的如高血壓、糖尿病等，慢性腎臟病患者的管理需要多學科的合作。慢性腎臟病患者出院后的疾病管理是近年研究的熱點，出院后如何與社區(qū)有效對接，開展延續(xù)性的護理，都是個案管理師可研究的方向。醫(yī)生N5：“國外的個案管理師權限和工作范圍非常廣泛，能夠整合很多資源，組織院內(nèi)的多學科會診，雖然在我國現(xiàn)有情況下很難實現(xiàn)，但是這種模式是值得我們學習的，對病人來說是非常有好處的?！贬t(yī)生N6：“患者由急性醫(yī)療機構到社區(qū)和家庭的康復階段，如果能有個案管理師的參與，做好院后管理，對患者后期康復是非常好的。”

2.5評價者角色和效果評價職責 個案管理師除了要對患者進行針對性的指導，協(xié)助制定個性化的運動、飲食方案等，還需要對管理患者的效果進行評價。醫(yī)生N1：“個案管理工作不能只做而不分析不總結，前期患者管理做得好不好，用藥依從性有沒有提高，有沒有及時就醫(yī)，突發(fā)事件、不良事件的發(fā)生率有沒有下降等，都需要進行評價，通過對前期工作的總結和評價，指導以后的工作，如何提高、如何改進?！贬t(yī)生N5：“醫(yī)療資源是有限的，通過個案管理，醫(yī)療費用有沒有下降，平均住院日有沒有降低，患者的再入院次數(shù)有沒有減少，這些都是需要評價的。如果通過個案管理師的努力，這些指標都能改善，那么個案管理工作就是非常有意義，也值得推廣的事情?！?/p>

2.6研究者角色和科學研究職責 醫(yī)生N2和護士N3、N4：“每個個案有共性也有特性，個案中有很多值得研究的問題，這就需要個案管理師具備一定的科研意識和科研能力，善于發(fā)現(xiàn)個案管理中的問題，在收集和整理數(shù)據(jù)的過程中不斷總結經(jīng)驗，并且將這些經(jīng)驗轉化為科研成果，再將科研成果推廣應用到病人管理中。如果能結合科學權威的循證證據(jù)指導工作，更能提升護理工作的意義和個人價值?！?/p>

3 討論

3.1慢性腎臟病的管理需要個案管理師的介入 近年來，有研究者將個案管理模式應用于慢性腎臟病患者的管理中，張建林等[5]在對40例慢性腎臟病患者實施為期6個月的由個案管理師以“一對一服務模式”設為試驗組，為患者和家屬提供貫穿整個治療過程的專業(yè)化、個體化的個案管理護理；將同期收入40例慢性腎臟病患者接受常規(guī)護理和隨訪設為對照組，分別在出院時、出院后6個月時進行治療依從性、腎功能等各項指標的測量及出院6個月內(nèi)患者再入院率的比較研究中，試驗組各項指標均優(yōu)于對照組，說明個案管理模式在慢性腎臟病的管理中能很好地控制疾病的進展。本研究結果表明，個案管理師對慢性腎臟病的疾病管理是非常有益且有必要的，我國慢性腎臟病群體以早期患者為主，若能由專業(yè)人員對其指導和幫助，在慢性腎臟病早期進行系統(tǒng)化的干預和管理，延緩疾病進展，控制并發(fā)癥，會極大的節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.2個案管理師的角色和職責范疇亟待完善 隨著我國疾病譜的改變和醫(yī)患比例失衡矛盾越來越突出，個案管理師在慢性病管理方面的作用應引起重視，明確個案管理師的角色定位和工作范疇，是亟待解決的現(xiàn)實問題。本研究結果顯示，慢性腎臟病個案管理師應具備6個角色職責范疇。第一項即評估，評估是慢性腎臟病個案管理師的首要職責，個案管理師的工作都要建立在準確及時的評估之上；第二項是制定護理計劃，對個案管理對象而言，患者的出院準備計劃、隨訪計劃與住院計劃同樣重要，嚴密的跟蹤隨訪，指導患者定期復查，控制飲食，規(guī)律運動是控制疾病進展的重要途徑[5]；第三項是教育咨詢，很多慢性病患者對醫(yī)生的醫(yī)囑只知其然，不知其所以然，有研究[6]顯示，遵醫(yī)行為不良是慢性病控制不佳的主要原因。因此，教育咨詢在提升依從性方面起到了不可忽視的作用；第四項是協(xié)調(diào)，慢性腎臟病患者出院后的疾病管理是近年研究的熱點，出院后如何與社區(qū)有效對接及開展延續(xù)性的護理，都是個案管理師可以研究的方向[7]；第五項是評價，訪談對象認為個案管理師很重要的一項職責是對個案管理效果，包括并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率和醫(yī)療費用等都需要進行評價；第六項是科研，科學研究也是慢性腎臟病個案管理師不可或缺的工作職責，將研究結果應用于臨床，成為實踐性強的高素質的護理專家，這與國外研究者[8]對個案管理師的角色定位一致。