武蕊 林梅

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052)

壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死，通常位于骨隆突處，由壓力(包括壓力聯(lián)合剪切力)所致[1]。我科于2018年8月收治了1例長期臥床糖尿病合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡、左股骨頸骨折術后、低蛋白血癥的患者，經(jīng)過35 d的局部壓瘡處理、血糖控制、營養(yǎng)支持、體位管理和心理康復等多元化康復護理，患者一般狀況得以改善，骶尾部壓瘡明顯好轉出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，70歲，因“四肢活動不利2年+”，為求進一步康復治療于2018年8月1日入院。入院時神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，構音清晰，時間、空間、人物定向力可。臨床診斷為Ⅱ型糖尿病、左股骨頸骨折術后、受壓區(qū)壓瘡、低蛋白血癥。查體：體溫36℃，心率108次/min，呼吸 21次/min，血氧飽和度98%。四肢肌力：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅱ級，雙側肌張力正常，雙膝關節(jié)被動活動受限。Barthel指數(shù)評分30分。Braden壓瘡風險評分：感覺2分，潮濕3分，活動力2分，營養(yǎng)2分，摩擦力和剪切力1分，總分10分，屬于壓瘡高危。依據(jù)傷口評估三角理論[2]，對壓瘡創(chuàng)面的傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3方面進行評估：傷口位于患者骶尾部，為Ⅳ期壓瘡；傷口床大?。?4 cm×9 cm×1.5 cm，全層皮膚缺失，創(chuàng)面可見筋膜，大量滲血滲液，惡臭味(+++)，12點方向竇道潛行，最深處為2.5 cm；傷口邊緣發(fā)紅，有炎癥反應；傷口周圍皮膚浸漬明顯，有色素沉著1～2 cm。入院當天留取傷口分泌物行細菌培養(yǎng)，結果示：鮑曼不動桿菌復合菌、產(chǎn)氣腸桿菌。由于患者高齡，Ⅱ型糖尿病史20年+，體型肥胖(BMI 31.25 kg/m2)，血常規(guī)結果示：紅細胞計數(shù)3.16×1012/L，血紅蛋白101 g/L；血生化結果示：總蛋白56 g/L，白蛋白28 g/L，提示低蛋白血癥，上述不利因素均會對壓瘡傷口愈合造成影響。入院后給予患者降糖、抗感染及營養(yǎng)支持等藥物治療，配合針灸、理療及關節(jié)松動訓練等綜合康復治療，加強其營養(yǎng)，每日壓瘡部位換藥，留取傷口分泌物培養(yǎng)，密切觀察病情變化。2018年9月1日，患者骶尾部壓瘡創(chuàng)面明顯好轉，紅色肉芽占90%，已未見滲液，血糖控制穩(wěn)定，于2018年9月4日出院。

2 護理

2.1壓瘡創(chuàng)面的處理 患者入院后，由責任護士對其壓瘡創(chuàng)面基本情況進行評估，護士長填寫《院外壓瘡上報表》上報至醫(yī)院護理部，請院內傷口造口專業(yè)小組會診，由傷口治療師進行再次評估并指導治療。本研究中結合患者高齡、糖尿病史、營養(yǎng)狀況較差及下肢活動不利等情況，制定換藥方案?；驹瓌t為每日換藥1次，如滲出過多超過敷料面積的70%～80%，則隨時換藥。具體如下：(1)傷口床：清理創(chuàng)面、防止感染。用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，以銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，以達到清除腐肉和有效抗菌的目的。(2)傷口邊緣：用0.9%生理鹽水沖洗竇道，以銀離子藻酸鹽敷料進行填塞，再使用泡沫敷料進行創(chuàng)面表面覆蓋，有效吸收滲出液，最后以無菌紗布進行外表覆蓋并固定。(3)傷口周圍皮膚：每次換藥時以有效成分0.45%～0.55%的碘伏對傷口周圍皮膚進行消毒；每次大便后，使用溫水幫助患者清洗并用軟毛巾擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥，避免大便浸漬導致骶尾部壓瘡二次感染；使用3M造口皮膚保護膜擦拭壓瘡周圍皮膚及肛周，減少刺激。14 d后患者創(chuàng)面壞死已基本清除，可見紅色肉芽及白色筋膜，血運良好，滲液減少，20 d后患者創(chuàng)面紅色肉芽較前增多，滲液明顯減少，出院前患者創(chuàng)面紅色肉芽約占90%，無滲液。

2.2紫外線聯(lián)合超短波物理治療 小劑量的紫外線照射可刺激DNA的合成和細胞分裂，促進肉芽組織及上皮的生長，加速傷口愈合。臨床上可用于治療各種感染創(chuàng)面、遷延不愈的傷口和皮膚潰瘍等[3]。該患者的Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面有潛行竇道，宜采用體腔照射法，控制腔內感染。具體操作方法：每次換藥消毒創(chuàng)面后，用石英導子對竇道進行紫外線照射(設備：ZYY-9型紫外線治療儀)，每次給予5個生物劑量，時間約10 s，促進竇道愈合。在進行體腔照射前，石英導子應先在75%酒精中至少浸泡30 min，用無菌紗布擦干后再使用。選擇合適的石英導子，置入壓瘡竇道內，直接接觸竇道照射。治療完畢，將石英導子從患者體腔內取出，流動水下沖洗干凈后浸泡在75%酒精中消毒，10 d為1個療程，1次/d，連續(xù)做2個療程。中小劑量的超短波治療能改善血液循環(huán)，促進炎癥介質、病理產(chǎn)物、細菌毒素的清除及水腫的消散，增強組織營養(yǎng)，促使肉芽組織、結締組織生長加快，加速組織修復愈合[3]；同時高頻電場不利于細菌的生長，達到間接抑菌的作用[4]。采用脈沖超短波治療機，每日換藥完成后，將電極置于患者骶尾部，尾骨處放置棉墊，電極不得直接貼近皮膚，與皮膚之間間隔距離1～2 cm，治療劑量選擇微熱量，20 d為1個療程，每日1次，每次20 min。

2.3血糖控制及營養(yǎng)支持 每日監(jiān)測空腹及3餐后血糖，調整藥物劑量，遵囑給予門冬胰島素及甘精胰島素皮下注射控制血糖，指導患者合理糖尿病膳食，住院期間，患者血糖控制良好。遵囑靜脈輸注人血白蛋白，口服給予腸內營養(yǎng)乳劑(TPF-D)500 mL/d，增加蛋白質攝入，加強營養(yǎng)，患者出院時白蛋白上升至39 g/L。有效處理壓瘡的同時，積極糾正低蛋白血癥，促進傷口愈合。

2.4體位管理 壓瘡的預防遠勝于治療。大多數(shù)的有效預防措施可通過減少受壓持續(xù)時間、降低壓力及剪切力來實現(xiàn)[5]。對于本例患者，病情導致雙下肢活動不利，已發(fā)生骶尾部壓瘡，臨床工作中要及時給予局部減壓。責任護士每1～2 h協(xié)助患者翻身1次，并配合使用間歇性充氣床墊、R型體位墊及軟枕，盡量保持腰椎在同一水平線上，使患者臥位時全身放松。

2.5肢體功能訓練 針對患者病情給予關節(jié)松動訓練、直線偏光紅外線理療及針灸等康復治療項目。由責任護士協(xié)助患者做膝關節(jié)被動運動及髖關節(jié)被動屈曲運動，以改善關節(jié)活動范圍，預防關節(jié)攣縮。

2.6心理護理 患者由于長期臥床且活動受限，加之擔心壓瘡難以愈合，導致其情緒焦慮、低落，不愿與他人溝通。為此，責任護士主動與家屬進行溝通，深入了解患者既往情況，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生、發(fā)展的過程及危害性，每日換藥時匯報壓瘡愈合情況，以鼓勵患者，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。利用醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務社會工作站的便利條件，讓醫(yī)務社工介入康復護理中，對患者進行心理疏導，給予人文關懷，減輕疾病帶來的生理痛苦和心理壓力。

針對本例糖尿病合并Ⅳ期特大壓瘡的患者，在積極處理局部創(chuàng)面的基礎上，依據(jù)傷口評估三角理論，對壓瘡創(chuàng)面進行正確評估，結合患者家庭經(jīng)濟條件，提供多元化康復護理方案，選擇合適的換藥方式和敷料，加速創(chuàng)面愈合，減輕患者及家庭照顧者的負擔，改善了護士對復雜壓瘡傷口的處理能力，值得向臨床推廣。