周曜文，賈永平，李逸臻

近年來心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)居民致殘致死的首要病因，2018年我國(guó)心血管病患者總數(shù)高達(dá)2.9億，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?100萬[1]。目前國(guó)內(nèi)治療的推薦方式仍為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI），患者的康復(fù)與生存質(zhì)量未得到應(yīng)有的重視，而PCI既不能逆轉(zhuǎn)或減輕冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化進(jìn)程也不能消除冠心病危險(xiǎn)因素[2]。

心臟康復(fù)是對(duì)患者疾病與功能進(jìn)行全面評(píng)估后，通過藥物、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)、行為和社會(huì)活動(dòng)指導(dǎo)，緩解癥狀，改善心血管功能，同時(shí)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，減少再發(fā)作危險(xiǎn)的一種治療方法，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是冠心病康復(fù)的核心內(nèi)容[3]。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)集預(yù)防、治療于一體，不僅可改變冠心病的發(fā)展過程，還可降低病死率，減少M(fèi)ACE事件的發(fā)生[4]。本文就心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)在我國(guó)的發(fā)展及研究進(jìn)展作一綜述。

1 我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展歷程

國(guó)際心臟康復(fù)始于20世紀(jì)50年代，經(jīng)歷了由興起到質(zhì)疑再到復(fù)蘇的歷程，目前心臟康復(fù)治療在歐美國(guó)家廣泛推廣普及，美國(guó)PCI后半數(shù)以上患者參加心臟康復(fù)[5]。我國(guó)心臟康復(fù)起步于20世紀(jì)60年代，以風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。┑倪\(yùn)動(dòng)鍛煉為主，80年代相繼啟動(dòng)了慢性、急性冠心病的康復(fù)，于1991年成立了中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)并啟動(dòng)中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)工作[6]，經(jīng)過不懈努力，心臟康復(fù)觀念越來越得到專家的認(rèn)可，2013年在胡大一等專家的牽頭下制定了《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[7]，此后《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)》[8]、《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[10]等共識(shí)相繼問世，近6年來，在以“五大處方”為核心的全新心臟康復(fù)理念指導(dǎo)下，各地心臟康復(fù)中心如雨后春筍般建立，但大部分醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)和重視仍未達(dá)到應(yīng)有的高度[11]。

2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展

2.1 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）心臟康復(fù)（CR）的核心是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，長(zhǎng)期以來，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是安全的，其額外臨床獲益包括改善心肺和骨骼肌功能、生存質(zhì)量、抑郁狀態(tài)等已得到充分證實(shí)[12]，然而關(guān)于CR的推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目前國(guó)際上尚無定論。HIIT是指進(jìn)行多次高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每?jī)纱胃邚?qiáng)度訓(xùn)練間以較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或完全無負(fù)荷運(yùn)動(dòng)形成間歇期，用較短時(shí)間達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)累積量[13]；以往大多數(shù)研究集在中強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練（MICT），然而近年來大量證據(jù)表明HIIT在發(fā)病率和死亡率方面有著明顯改善，美國(guó)、加拿大等國(guó)學(xué)者支持中到高強(qiáng)度訓(xùn)練，而英國(guó)、澳大利亞、日本等傾向于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[14-17]。一項(xiàng)納入了17項(xiàng)研究包括953名參與者的薈萃分析[18]顯示，HIIT相較于MICT對(duì)CR參與者來說同樣安全，且HIIT在改善冠心病患者心肺功能方面優(yōu)于MICT；Jaureguizar等[19]對(duì)72例冠心病患者進(jìn)行為期8周的HIIT或MICT治療，結(jié)果顯示受試者6 min步行距離明顯增加，但HIIT組的峰值攝氧量（VO2peak）、無氧閾值（VT）顯著高于MICT組，但心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)卻并未增加，提示HIIT能更大程度地改善心臟功能，提高患者生存質(zhì)量；Choi等[20]對(duì)44例心肌梗死患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于低、中危險(xiǎn)度分層的心肌梗死患者，與MICT相比，HIIT能更有效地改善心血管功能、活動(dòng)狀態(tài)、抑郁和疲勞；Heber等[21]認(rèn)為將HIIT聯(lián)合MICT同時(shí)運(yùn)用于患者似乎可帶來更多好處；Munk等[22]研究認(rèn)為HIIT可降低PCI后晚期管腔再狹窄率以及減少部分血管炎性介質(zhì)；然而，Tschentscher等[23]學(xué)者認(rèn)為在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中，HIIT并不優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)方式，并且多種運(yùn)動(dòng)方式之間的可替代性將導(dǎo)致進(jìn)一步個(gè)性化、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，甚至因改善患者終身行為而變化。因此HIIT用于冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的療效目前仍不確切，尚需大量臨床數(shù)據(jù)支持，而我國(guó)相關(guān)訓(xùn)練以及研究也在如火如荼的展開。

2.2 增強(qiáng)型體外反搏（EECP）EECP是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法，1992年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）確認(rèn)EECP為冠心病治療方法，2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將EECP作為Ⅱb類推薦治療方案；2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入EECP療法（Ⅱa）[24]。我國(guó)自上世紀(jì)70年代將其用于缺血性心臟病及卒中的治療[25]，其主要原理為，通過三副特制氣囊套，分別包裹患者小腿、大腿及臀部，在心電R波觸發(fā)下，氣囊由小腿、大腿、臀部的順序依次充氣，擠壓人體下半身動(dòng)脈系統(tǒng)，增加上身心臟舒張期動(dòng)脈血流，改善臟器血流灌注，增加靜脈回心血量，通過Frank-Starling機(jī)制提高心臟每搏輸出量及心輸出量[26]。Sardari等[27]對(duì)34例有癥狀的冠心病患者進(jìn)行了35次每天1小時(shí)的EECP治療，經(jīng)治療后患者的運(yùn)功時(shí)間（6.48±2.76 min vs. 9.20±2.71 min；P＜0.001）、最大工作負(fù)荷（4.44±1.28 vs. 5.65±1.77 METS，P＜0.001）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（42.65±11.82% vs. 44.26±11.86% ；P＜0.001）均有顯著增加，提示EECP可減少心絞痛、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)引起的缺血時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量；May等[28]對(duì)50例頑固性心絞痛患者行EECP治療，分別于EECP前2個(gè)月、后3個(gè)月、后12個(gè)月使用抑郁量表和ICD-10評(píng)估抑郁，治療前抑郁患病率為18%，其后為2%，3個(gè)月后為2%，12個(gè)月后為4%，提示EECP是治療難治性心絞痛患者抑郁的有效方法。作為一種無創(chuàng)、易操作的非運(yùn)動(dòng)治療方法，EECP在改善心功能的同時(shí)保證了安全性，極大提高了患者依從性和臨床獲益，如何更好地結(jié)合現(xiàn)有藥物及其他運(yùn)動(dòng)治療將是未來我們需要關(guān)注的重點(diǎn)。

2.3 生理性缺血訓(xùn)練（PIT）2011年Van等[29]提出了生理性缺血訓(xùn)練的概念，主要是通過人為的創(chuàng)造骨骼肌短暫的可逆性缺血，形成遠(yuǎn)隔作用，促進(jìn)病理性缺血部位側(cè)支循環(huán)的形成以達(dá)到對(duì)缺血部位保護(hù)或治療效果。勵(lì)建安等[30]課題組的兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示，在缺血心肌中，PIT可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平來動(dòng)員內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）促進(jìn)遠(yuǎn)端缺血心肌的血管重建，其具體生理機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。Lin等[31]研究了PIT對(duì)冠心病急性冠脈閉塞側(cè)枝循環(huán)的影響，納入65例冠心病患者，通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)PIT可促進(jìn)冠心病患者急性冠脈閉塞時(shí)缺血心肌側(cè)枝循環(huán)形成。值得期待的是，PIT的無創(chuàng)性、易操作性有望給不能耐受介入或手術(shù)治療的患者提供一種新的治療途徑，但其安全性及可靠性仍缺乏大規(guī)模、多中性臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。

2.4 體外心臟震波（CSWT）體外心臟震波是一種新的非侵入性選擇，通過使用低強(qiáng)度沖擊波作用于心肌缺血區(qū)域，刺激多種生長(zhǎng)因子生成，誘導(dǎo)新生血管生長(zhǎng)和擴(kuò)張，已達(dá)到緩解心肌缺血的目的[32]。1980年體外震波首次應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療，隨后成功應(yīng)用于骨折康復(fù)[33]，2006年體外心臟沖擊波治療首次在人體上報(bào)道，通過雙嘧達(dá)莫鉈心肌顯像、心絞痛癥狀和運(yùn)動(dòng)耐受性評(píng)估證實(shí)該治療可改善心肌灌注[34]。近期的一項(xiàng)薈萃分析[35]回顧了39項(xiàng)研究，共納入1189例患者，其中1006例患者接受了CSWT治療，所有研究均顯示在心絞痛癥狀和/或生活質(zhì)量的主觀測(cè)量方面有顯著改善，大多數(shù)研究的心功能和心肌灌注均有改善，提示CSWT用于難治性CAD患者應(yīng)用前景廣闊；Shkolnik等[36]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)三盲研究，入選的72例CAD患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上分為安慰劑組和CSWT組，結(jié)果顯示，雖然2組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間并無明顯變化，但CSWT組記錄的壓力期間ST偏差＞1 mm的患者數(shù)量明顯減少，證明了CSWT在減少缺血方面的益處；Kagaya等[37]研究顯示CSWT可改善心肌梗死后左室重構(gòu)。盡管CSWT的有效性得到多方證實(shí)，但仍有體外沖擊波引起心律失常的報(bào)道[38]，其大規(guī)模應(yīng)用于臨床仍需大量臨床數(shù)據(jù)的支持。

3 展望

盡管心臟康復(fù)適應(yīng)癥廣泛，包括急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、慢性心力衰竭、起搏器術(shù)后、學(xué)運(yùn)重建或心臟移植術(shù)后等均可從心臟康復(fù)中得到受益，但由于其康復(fù)周期長(zhǎng)、花費(fèi)大，結(jié)合患者本身因素包括心理狀況、收入水平、地理位置、交通狀況等的影響，世界范圍內(nèi)心臟康復(fù)的參與率從20%～50%不等，而在發(fā)展中國(guó)家比例更是低下[39,40]。美國(guó)的一項(xiàng)由眾多醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起的“百萬心臟康復(fù)合作組織路線圖”計(jì)劃在2017年至2022年的五年間，按規(guī)定的路線將美國(guó)心臟康復(fù)參與率從20%升至70%，此舉或?qū)⒚磕暾?.5萬人的生命并減少18萬人次住院[41]。而我國(guó)人口基數(shù)大，心臟康復(fù)適用人群廣，且隨著人口老齡化的加劇，未來有必要建設(shè)更加完備的心臟康復(fù)體系，若能提升CR知曉率與參與率，我國(guó)相交美國(guó)或能取得更大的獲益。

我國(guó)心臟康復(fù)地點(diǎn)多在大型醫(yī)院或康復(fù)中心，三期康復(fù)之間的連結(jié)松散，患者介紹轉(zhuǎn)入心臟康復(fù)中心的占有率低，大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心交流少，社區(qū)和家庭康復(fù)覆蓋范圍小，專業(yè)醫(yī)療資源匱乏，如何利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端提供心臟康復(fù)并連結(jié)初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系以服務(wù)更多人群可能是未來發(fā)展的趨勢(shì)。

目前我國(guó)冠脈血運(yùn)重建技術(shù)日趨完善，但仍有部分手術(shù)或藥物治療欠佳的患者，術(shù)后心絞痛再發(fā)作、焦慮/抑郁、睡眠障礙、再住院甚至猝死的不良心血管事件時(shí)有發(fā)生，在不斷提高治療能力的同時(shí)，盡快盡早完善心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防一體化的預(yù)防醫(yī)療體系，統(tǒng)籌多學(xué)科形成三位一體（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)科）的心臟中心是國(guó)家和時(shí)代的要求[42]。

綜上所述，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為一種新興的非創(chuàng)傷性治療手段，其臨床效果已得到越來越多的臨床醫(yī)師及患者的肯定，并且隨著全民醫(yī)療衛(wèi)生要求的不斷提高，冠心病術(shù)后盡早、盡快的回歸社會(huì)將成為越來越迫切的要求，我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展時(shí)間較短，缺乏完整專業(yè)的團(tuán)隊(duì)及醫(yī)療保險(xiǎn)的支持，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)及臨床研究仍處于起步階段，未來需要大量人力、物力的投入以及政府的干預(yù)支持以促進(jìn)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展[43]。相信在不遠(yuǎn)的將來，一個(gè)人員齊備、制度健全、設(shè)備專業(yè)的心臟康復(fù)體系將被建立起來。