兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療概況

楊翠玲， 張肖瑾， 趙瓊， 周江， 賈雪， 魏玉蘋

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種兒童期發(fā)病的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，具有病情反復(fù)、病程長(zhǎng)、患病率及共病率高、難治愈等特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要方式包括藥物治療、行為干預(yù)、外科手術(shù)等，其中西藥雖可快速緩解抽動(dòng)癥的臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，可選藥物較少，且藥物僅能減少25%～50%的抽動(dòng)癥狀[1]，故而不易被家長(zhǎng)接受。中醫(yī)整體認(rèn)識(shí)和辨證論治的治法，可較好的控制抽動(dòng)癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。近年來，中醫(yī)對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的辨證、病位、病機(jī)等方面的認(rèn)識(shí)不斷深化，對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)，取得了一定成果。以下對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和中醫(yī)治療概況進(jìn)行綜述，為本病的臨床治療和相關(guān)研究提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)

1.1 臟腑辨證，病癥結(jié)合 臟腑辨證，其本質(zhì)是結(jié)合臟腑辨證分型治療，現(xiàn)代醫(yī)家在辨證分型治療方面頗有建樹。馬融教授以五臟病變涉及肝而為發(fā)病主要病機(jī)，結(jié)合臟腑分期論治，初期從肺論治兼顧肝臟；中期從肝膽論治兼顧心臟；后期從心腎論治兼顧脾臟，掌握分期,明辨臟腑,隨證治之[2]。俞景茂認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥是由內(nèi)外因素共同作用而致,辨證應(yīng)以八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合，其中尤其注重辨明陰陽虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)從肝論治，陰陽調(diào)和為主要治法[3]。安效先教授提出“肝風(fēng)夾痰”學(xué)說，將多發(fā)性抽動(dòng)癥多分為肝火亢動(dòng)、痰熱擾神、脾虛肝亢及陰虛風(fēng)動(dòng)四型[4]。趙歷軍教授將該病臨證分為肝陽上亢、脾虛痰聚、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型；臨證脾虛患兒較多，多見脾虛痰聚及脾虛肝旺[5]。王素梅教授認(rèn)為脾虛則無以制肝,則肝木亢動(dòng)而生風(fēng)；若肝疏泄功能異常，肝木橫克脾土而生痰；風(fēng)痰合邪流竄經(jīng)絡(luò)，抽動(dòng)部位多變，反復(fù)發(fā)作[6]。徐榮謙教授以五臟學(xué)說與六經(jīng)辨證相結(jié)合,從肺論治與從肝論治相結(jié)合治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥[7]。趙時(shí)雨教授從五臟論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，辨證準(zhǔn)確,方藥得當(dāng)[8]。

1.2 辨識(shí)病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo) 以往醫(yī)家對(duì)于多發(fā)性抽動(dòng)癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多受《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“風(fēng)”的論述的啟發(fā)。現(xiàn)代醫(yī)家從臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因有外因(外感六淫、飲食失調(diào)、情志不暢等)、內(nèi)因(先天稟賦不足、病后失養(yǎng)等)，病機(jī)復(fù)雜多樣，總體為本虛標(biāo)實(shí)，具體表現(xiàn)為肝脾腎虧虛，風(fēng)火痰互結(jié)。

1.2.1 肝脾腎虧虛 肝脾腎虧虛即先天不足，后天失養(yǎng)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥肝腎虧虛為本，又因小兒脾常虛所致。結(jié)合小兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點(diǎn),汪受傳教授認(rèn)為兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥是本虛標(biāo)實(shí)證，其本在肝脾腎三臟虧虛，心脾兩虛，肝腎陰虛，陰不制陽，臟腑失調(diào)，風(fēng)邪蘊(yùn)于內(nèi)而發(fā)于外，風(fēng)陽梟張則抽動(dòng)[9]。徐濤等[10]認(rèn)為本病的病機(jī)主要與肝腎陰虛，陰虛陽亢，風(fēng)痰上擾和脾虛痰濕有關(guān)。俞景茂教授認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝腎陰虛,基本治法為平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎[11]。

1.2.2 風(fēng)火痰互結(jié) 多發(fā)性抽動(dòng)癥的基本病理因素是風(fēng)、火、痰，許多學(xué)者據(jù)此提出風(fēng)火痰互結(jié)是多發(fā)性抽動(dòng)癥的重要病機(jī)。汪受傳教授認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥為本虛標(biāo)實(shí)證，其標(biāo)為風(fēng)火痰，風(fēng)可分為實(shí)風(fēng)與虛風(fēng)，實(shí)風(fēng)又可分為肝風(fēng)與肺風(fēng)，虛風(fēng)為陰虛風(fēng)動(dòng)；痰又可分為痰火與痰濁[9]。馬融認(rèn)為風(fēng)、痰是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病理因素，風(fēng)痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò),可出現(xiàn)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥相關(guān)臨床癥狀[12-13]。鄭啟仲認(rèn)為治療多發(fā)性抽動(dòng)癥可從“風(fēng)”解,然而其致病因素應(yīng)“責(zé)之于痰”[14]。宣桂琪治療抽動(dòng)癥以外風(fēng)立論，內(nèi)因從肝風(fēng)論治，認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜[15]。

1.3 明確病位，兼顧他臟 多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病位在肝肺，同時(shí)涉及心、脾、腎等臟。

1.3.1 主在肝肺 抽動(dòng)癥分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)生性抽動(dòng)。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主疏泄，陰易虛而陽易浮，陽亢則能生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性善動(dòng)數(shù)變，則易出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)[16]。王道涵等[17]認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)病位在咽喉，喉為肺所主，肺主氣、主聲、司呼吸，具有呼吸和發(fā)聲功能。劉弼臣教授認(rèn)為小兒抽動(dòng)-穢語綜合征的臨床癥狀主要責(zé)之于肝，但不止于肝，每組臨床證候的出現(xiàn)還與其他臟腑功能失常密切相關(guān)，尤其與肺的關(guān)系更加密切[18]。劉卓勛等[19]認(rèn)為“金囚木旺”即肺熱引動(dòng)肝風(fēng)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的病機(jī)之一。徐榮謙教授認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是抽動(dòng)發(fā)生的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，且肝風(fēng)的引動(dòng)還與肺有關(guān)[20]。申斐等[21]認(rèn)為肝為剛臟，易化火刑金致使金鳴異常，故而出現(xiàn)異常發(fā)聲，肝肺同調(diào)療效較佳。

1.3.2 兼在他臟 多發(fā)性抽動(dòng)癥病機(jī)復(fù)雜，臟腑氣機(jī)失調(diào)皆可造成抽動(dòng)，辨證時(shí)應(yīng)兼顧他臟，整體論治。廖芳菊等[22]認(rèn)為心火旺，子病及母，則肝火妄動(dòng)、火盛風(fēng)動(dòng)而發(fā)為抽動(dòng)，心肝火熾，治以清心瀉火、清肝安魂。楊江[23]認(rèn)為雖抽動(dòng)癥的發(fā)生與五臟中肝關(guān)系密切，卻與心肺脾腎也密切相關(guān)，并互相制約牽連。刁本恕認(rèn)為本病病位在肝，但與其余四臟關(guān)系密切[24]。胡天成認(rèn)為抽動(dòng)癥病位多在肝，與心、脾、肺、腎有關(guān)，涉及風(fēng)、熱、痰、濕、虛等，肝風(fēng)與此病關(guān)系密切[25]。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥以單味藥及其提取物、驗(yàn)方、中成藥、中藥湯劑以及外治法為主。目前，實(shí)驗(yàn)研究與臨床實(shí)踐均已證實(shí)中醫(yī)藥治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥確有療效，且表現(xiàn)出不同于西醫(yī)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

2.1 實(shí)驗(yàn)研究

2.1.1 單味藥及其提取物 鄒英杰等[26]觀察全蝎蜈蚣對(duì)抽動(dòng)癥模型小鼠行為及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響，結(jié)果表明全蝎蜈蚣組方能顯著改善抽動(dòng)癥小鼠行為，并調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，提示全蝎蜈蚣組方能顯著改善亞氨基二丙腈誘導(dǎo)的抽動(dòng)癥小鼠行為及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，且高劑量組效果優(yōu)于泰必利。謝卉等[27]用紅景天苷干預(yù)抽動(dòng)障礙模型大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅景天苷能減少抽動(dòng)障礙模型大鼠的抽動(dòng)行為,并使血漿及紋狀體的多巴胺水平增高。

2.1.2 驗(yàn)方 景曉玉等[28]觀察止抽湯對(duì)抽動(dòng)障礙模型大鼠的抽動(dòng)行為及紋狀體多巴胺的影響，實(shí)驗(yàn)表明該方能明顯改善抽動(dòng)障礙大鼠的抽動(dòng)行為，其作用機(jī)制可能與增加紋狀體多巴胺能通路基因(DRD1、DRD2、DRD3)的mRNA表達(dá)有關(guān)。高漢媛等[29]用菖蒲郁金湯對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥模型大鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)菖蒲郁金湯具有抗抽動(dòng)作用,其抗抽動(dòng)作用可能與改善多發(fā)性抽動(dòng)癥模型大鼠免疫功能及修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)。王道涵等[30]運(yùn)用健脾止動(dòng)湯干預(yù)抽動(dòng)障礙模型大鼠皮質(zhì)及紋狀體區(qū)內(nèi)源性阿片肽，表明健脾止動(dòng)湯抑制刻板行為作用更為顯著。張夢(mèng)嬌等[31]運(yùn)用玉屏風(fēng)散干預(yù)抽動(dòng)障礙模型大鼠，玉屏風(fēng)散能顯著緩解1-(2,5-dimethoxy-4-iodo pheny l)-2-aminopropane(DOI)聯(lián)合脂多糖誘導(dǎo)的大鼠抽動(dòng)癥，其機(jī)制與抑制紋狀體Toll樣受體/核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號(hào)激活相關(guān)。

2.1.3 中成藥 高國財(cái)?shù)萚32]運(yùn)用升清降濁制動(dòng)顆粒干預(yù)多發(fā)性抽動(dòng)癥模型大鼠，結(jié)果顯示升清降濁制動(dòng)顆粒能夠改善大鼠運(yùn)動(dòng)行為、刻板行為、動(dòng)物中樞興奮性及協(xié)調(diào)性，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮性氨基酸谷氨酸、天冬氨酸與抑制性氨基酸γ-氨基丁酸平衡實(shí)現(xiàn)的。肖愉簫等[33]通過觀察靜安口服液對(duì)靜安口服液對(duì)DOI致抽動(dòng)癥模型大鼠行為學(xué)的影響，結(jié)果表明靜安口服液能顯著改善抽動(dòng)大鼠抽動(dòng)癥行為。杜淑娟等[34]用智寧神口服液對(duì)抽動(dòng)穢語綜合征模型大鼠干預(yù)，初步研究表明益智寧神口服液對(duì)抽動(dòng)-穢語綜合征大鼠模型神經(jīng)元有保護(hù)和修復(fù)作用。

2.2 臨床研究

2.2.1 內(nèi)治法 郭圣璇等[35]通過采用分層區(qū)組隨機(jī)、陽性藥平行對(duì)照、雙盲雙模擬、多中心、非劣效檢驗(yàn)的研究方法，表明抽動(dòng)寧膠囊(人參、白術(shù)、天麻、鉤藤、石菖蒲、僵蠶)具有健脾益氣、化痰止抽的功效，對(duì)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛痰聚證療效明確，且療效不劣于泰必利，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。盧芳等[36]以自擬滋陰潛陽、調(diào)肝熄風(fēng)方(生地黃、白芍、阿膠、石斛、天麻、地龍、龜板、鱉甲、牡蠣、麥冬、鉤藤、炒棗仁、沙苑子、甘草)治療陰虛風(fēng)動(dòng)型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，顯著改善抽動(dòng)癥患兒的臨床癥狀，減少患兒的發(fā)生抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及綜合損害。唐英等[37]運(yùn)用平肝健脾方(黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、天麻、僵蠶、川芎、鉤藤)以平肝健脾、熄風(fēng)止痙，有清咽動(dòng)作者加桔梗、山豆根、射干等，治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥遠(yuǎn)期療效與氟哌啶醇片相當(dāng),且安全性更高。韓新民教授運(yùn)用安神定志靈系列方分期治療多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床療效與西藥氟哌啶醇作用相當(dāng),且不良反應(yīng)小[38]。胡天成教授治療抽動(dòng)癥，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為主者，血虛生風(fēng)型選用養(yǎng)血息風(fēng)湯加減，脾胃積熱型選用瀉黃散加減或三仁湯加減；以發(fā)聲性抽動(dòng)為主者，選用銀翹馬勃散加減，臨床療效顯著[39-40]。李金惠等[41]治療腎陰虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型多發(fā)性抽動(dòng)癥，以金童顆粒滋陰補(bǔ)腎、平肝熄風(fēng)、化痰寧神。

2.2.2 外治法 針刺治療：主要以辨證取穴和隨證取穴為主，通過調(diào)神以及局部抽動(dòng)部位取穴來調(diào)節(jié)經(jīng)筋的功能從而達(dá)到治抽動(dòng)癥的目的。李應(yīng)昆教授運(yùn)用“頭穴治療線”針刺治療抽動(dòng)障礙，減輕抽動(dòng)癥狀，療效頗佳[42]。張?zhí)品ㄉ瞄L(zhǎng)以心理疏導(dǎo)為基礎(chǔ)，結(jié)合特色快速提插捻轉(zhuǎn)進(jìn)針手法，利用頭針治療抽動(dòng)障礙[43]。余平波等[44]采用速刺風(fēng)池穴以熄風(fēng)潛陽、醒腦寧志治療抽動(dòng)癥，療效較好。

推拿療法：通過調(diào)補(bǔ)腎氣，益腎強(qiáng)志的作用，改善患兒全身抽動(dòng)癥狀；手法使得陽氣振奮，氣血津液運(yùn)行通利，臟腑內(nèi)外得到溝通，氣血和暢，肝氣條達(dá)，陰陽平衡，抽動(dòng)自止。張玲玲等[45]研究發(fā)現(xiàn)按揉復(fù)溜穴、太溪、志室，配合捏脊療法可以有效地控制兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病情況。

耳穴療法：王燕等[46]運(yùn)用耳穴貼壓療法治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥療效明確，通過選取耳部神門、腦、心、中耳背、肝、脾、腎、三焦以及皮質(zhì)下等穴位，以寧心安神，平肝熄風(fēng)，調(diào)節(jié)生理機(jī)能，調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。

貼敷療法：馬景瑜[47]通過選取志室、復(fù)溜穴，運(yùn)用磁療技術(shù)加藥物外敷，治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)聲性抽動(dòng)以及整體抽動(dòng)方面其療效比硫必利更佳，且患兒及家長(zhǎng)依從性較好。

中醫(yī)藥治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥具有廣闊的前景，實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐均表明中醫(yī)藥治療多發(fā)性抽動(dòng)癥無論是單味藥及其提取物、驗(yàn)方或中成藥，都可以較好的控制抽動(dòng)癥狀。而西醫(yī)治療雖可較為迅速的控制抽動(dòng)，但其作用較為局限。中醫(yī)治療可以較好的控制抽動(dòng)癥狀，改善患兒生活質(zhì)量，是治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的有效方法之一。