張雅星，張峻嶺

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

無(wú)創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)活體皮膚無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)成像，在一次檢查中無(wú)需組織病理學(xué)復(fù)雜漫長(zhǎng)的處理過(guò)程即可觀察數(shù)個(gè)可疑皮損，且不會(huì)造成腫瘤轉(zhuǎn)移或產(chǎn)生瘢痕，患者幾乎沒(méi)有任何痛苦；因能夠維持組織細(xì)胞的生理形態(tài)與生理功能，該技術(shù)有利于臨床醫(yī)師在生理狀態(tài)下了解和研究機(jī)體代謝過(guò)程及局部組織顯微結(jié)構(gòu)；同時(shí)還可對(duì)同一組織部位進(jìn)行多次成像，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)皮損及正常皮膚結(jié)構(gòu)差異，且成像清晰、迅速，數(shù)據(jù)易于存儲(chǔ)、傳輸和共享[1]。其中應(yīng)用最為廣泛的檢查手段為皮膚鏡與皮膚CT。

皮膚鏡（Dermoscope）是一種有放大局部皮損、消除皮膚表面反射光作用的皮膚科無(wú)創(chuàng)檢查手段，與組織病理表現(xiàn)有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，皮膚鏡能夠觀察皮膚表皮結(jié)構(gòu)、色素、血管以及皮膚附屬器[2]，最初應(yīng)用于診斷色素性腫瘤[3-4]，近年來(lái)皮膚鏡檢查技術(shù)已經(jīng)推廣到更廣泛的領(lǐng)域，如紅斑鱗屑性皮膚病、血管性皮膚病、感染性皮膚病、毛發(fā)及甲病、良性或惡性非色素性皮膚腫瘤等，也被用于確定病理切除范圍，監(jiān)測(cè)外用藥及化妝品使用前后皮膚情況。

共聚焦激光掃描顯微鏡（CLSM）是一種先進(jìn)的細(xì)胞生物學(xué)分析儀器，其將激光掃描、光學(xué)顯微鏡和計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)相互結(jié)合在一起，主要組成部分有激光光源、共聚焦系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)等。因其可以詳細(xì)觀測(cè)皮膚不同結(jié)構(gòu)層次的細(xì)胞特征，被形象的稱為“皮膚CT”，20世紀(jì)90年代經(jīng)學(xué)者們改進(jìn)后，在CLSM的基礎(chǔ)上加入在體掃描裝置[1]，成為反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）。皮膚CT成像與組織病理有高度的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此皮膚CT是無(wú)創(chuàng)研究皮膚病顯微結(jié)構(gòu)及病理生理形態(tài)非常有效的工具，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。

近年來(lái)有學(xué)者就應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)定性、定量分析常見(jiàn)皮膚病中醫(yī)診斷及辨證分型進(jìn)行了研究，在某種程度上提高了中醫(yī)臨床診療效率和規(guī)范化程度。本文就近5年的研究進(jìn)展，為無(wú)創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)輔助中醫(yī)臨床診斷提供一些新的思路和理論依據(jù)。

1 紅斑鱗屑性皮膚病

1.1 銀屑病 應(yīng)用皮膚CT觀察銀屑病皮損可以發(fā)現(xiàn)其圖像表現(xiàn)與組織病理基本對(duì)應(yīng)，皮膚CT鏡下可見(jiàn)表皮角化過(guò)度、角化不全，顆粒層變薄或消失，棘層增厚，真皮乳頭上延，毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血，部分可見(jiàn)Munro微膿瘍、數(shù)量不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。有研究者提出在銀屑病皮膚CT圖像中，血熱證是以毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血、Munro微膿瘍、真皮乳頭上延三種特征為主[6]；血燥證以毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血、表皮角化過(guò)度、表皮角化不全三種特征為主；血瘀證則以毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血、Munro微膿瘍、角化不全三種特征為主，其中“毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張”這一特征在銀屑病血燥證及血瘀證間有顯著差異，血瘀證組毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張充血的陽(yáng)性率高于血燥證組，其他皮膚CT圖像特征在各證型間雖無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于樣本量有限，因此其余數(shù)據(jù)并非毫無(wú)意義，當(dāng)樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大后，可實(shí)施進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

2 色素減退性皮膚病

2.1 白癜風(fēng) 多位學(xué)者報(bào)道應(yīng)用皮膚CT觀察了白癜風(fēng)不同中醫(yī)證型的鏡下表現(xiàn)，討論各觀察指標(biāo)的證候分布情況，并對(duì)白癜風(fēng)皮膚CT指標(biāo)與西醫(yī)分期的相關(guān)性進(jìn)行分析[7-8]。在肝腎不足證和肝郁氣滯型白癜風(fēng)皮膚CT指標(biāo)的分析中發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證處于進(jìn)展期者為多，而肝腎不足型白癜風(fēng)較多處于穩(wěn)定期，兩證鏡下均可見(jiàn)：基底層色素顯著減退。肝郁氣滯型白癜風(fēng)鏡下多表現(xiàn)為皮損邊界欠清晰，皮損邊緣色素環(huán)局灶缺失且色素分布不均，可呈現(xiàn)月牙狀或半環(huán)的邊緣呈鋸齒樣形狀，基底層色素未見(jiàn)局灶或完全消失，局部可見(jiàn)殘留色素環(huán)，殘存的色素環(huán)結(jié)構(gòu)欠完整且折光度降低，真皮淺層可見(jiàn)數(shù)量不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，皮損周圍正常皮膚色素減退，真皮淺層嗜色素細(xì)胞及色素顆粒沉積，樹(shù)枝狀黑素細(xì)胞分布較少；肝腎不足型白癜風(fēng)鏡下多表現(xiàn)為皮損邊緣較清晰，基底層色素可見(jiàn)局灶或完全消失，基底細(xì)胞環(huán)相對(duì)完整，真皮淺層少見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，皮損周圍正常皮膚未見(jiàn)色素異常，真皮淺層少見(jiàn)嗜色素細(xì)胞及色素顆粒沉積，可見(jiàn)樹(shù)枝狀黑素細(xì)胞增生。

2.2 進(jìn)行性斑狀色素減少癥 有學(xué)者對(duì)30例符合進(jìn)行性斑狀色素減少癥的患者進(jìn)行皮膚CT檢查，100%的患者皮膚CT鏡下基底細(xì)胞環(huán)大致完整，96.7%的患者色素稍有減退，93.3%的患者不存在炎性細(xì)胞或嗜色素顆粒，未有患者出現(xiàn)樹(shù)枝狀黑素細(xì)胞[9]。23.3%的患者從棘層下部起可見(jiàn)色素帽成簇狀分布，繼續(xù)更深層次掃描可見(jiàn)色素環(huán)上粗大的色素顆粒。而在對(duì)照研究的20例白癜風(fēng)患者中，80%的患者基底細(xì)胞環(huán)部分或完全缺失，95%的患者色素減退明顯，90%的患者出現(xiàn)炎細(xì)胞或嗜色素顆粒，95%的患者未出現(xiàn)樹(shù)枝狀黑素細(xì)胞，所有患者均未見(jiàn)粗壯黑素帽以及粗大的色素顆粒。表明進(jìn)行性斑狀色素減少癥在皮膚CT鏡下特征為基底細(xì)胞環(huán)大致完整，炎性細(xì)胞或嗜色素顆粒不存在，可見(jiàn)色素帽成簇狀分布及粗大的色素顆粒，在皮膚CT下易與白癜風(fēng)相鑒別。

3 色素增加性皮膚病

3.1 黃褐斑 有研究報(bào)道，黃褐斑皮損部位組織病理可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變[10]。王崢[11]對(duì)肝郁血瘀證、腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、脾虛證的黃褐斑患者進(jìn)行皮膚鏡檢查，后采用色彩色差計(jì)對(duì)每例患者一固定處皮損皮膚鏡圖像進(jìn)行檢測(cè)，并與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)色卡勞爾（RAL）色卡觀察比較，發(fā)現(xiàn)以色彩差度計(jì)L值代表皮膚亮度，a值代表皮膚紅綠色系的變化，b值代表黃藍(lán)色系的變化，其中L值大小僅僅與皮損顏色深度有關(guān)，皮損顏色越深，L值越??；反之皮損色顏色越淺，L值越大。與RAL色卡比較發(fā)現(xiàn)，肝郁血瘀證黃褐斑皮損接近于淺褐色，皮損顏色較其他3種證型顏色偏淺，色調(diào)偏黃；腎陽(yáng)虛證皮損偏向深褐色；肝腎陰虛證顏色最深，偏向黑褐色。而脾虛證患者皮損顏色呈灰褐色系，介于淺褐色和黑褐色之間。

4.脫發(fā)性疾病

4.1 斑禿 皮膚鏡下黑點(diǎn)征、斷發(fā)、短毳毛增多、感嘆號(hào)狀發(fā)是斑禿的重要特征[12]，黑點(diǎn)征[13]指毛干在毛囊口頭皮水平面離斷后形成的殘留物；斷發(fā)即毛干在頭皮水平面一定距離處離斷，有統(tǒng)一毛干直徑；短毳毛是指新生的直徑較細(xì)、顏色較淺的毛發(fā)，直徑＜0.03 mm，長(zhǎng)度＜3 mm；感嘆號(hào)狀發(fā)是由于毛發(fā)近頭皮處逐漸變細(xì)，形成上粗下細(xì)的感嘆號(hào)形態(tài)。黑點(diǎn)征、斷發(fā)與斑禿活動(dòng)性呈正相關(guān)，其數(shù)量增多可能提示病情加重[14]；短毳毛增多與脫發(fā)面積、活動(dòng)性及病程呈負(fù)相關(guān)。因此，短毳毛增多提示斑禿病程較短，病情趨于恢復(fù)；而感嘆號(hào)發(fā)多發(fā)生于兒童。陸玲玲[15]對(duì)240例斑禿患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型與黑點(diǎn)征相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)黑點(diǎn)征陽(yáng)性患者中氣虛質(zhì)例數(shù)最多（85.14%），平和質(zhì)最低（48.64%）。研究顯示短毳毛增多與中醫(yī)證型有關(guān)，脾虛證斑禿患者短毳毛增多發(fā)生率明顯低于肝腎不足證、脾腎兩虛證，概因氣血生化之源不足，毛發(fā)失于濡養(yǎng)，毳毛再生困難，短毳毛增多更傾向于提示脾虛證[16]。

4.2 雄激素脫發(fā) 既往研究證實(shí)雄激素脫發(fā)皮膚鏡鏡下特征包括：多存在于疾病早期的毛周征，即毛囊周圍的褐色暈狀色素沉著，毛囊口可見(jiàn)輕度凹陷，對(duì)應(yīng)組織病理表現(xiàn)為毛囊周圍炎性浸潤(rùn)；血管征，為毛細(xì)血管擴(kuò)張呈點(diǎn)狀、線狀、或出現(xiàn)彌漫性紅斑；黃點(diǎn)征，是指油脂堆積于毛囊口漏斗部形成的多環(huán)形組織；蜂窩征，指皮損部位色素沉著呈蜂窩狀[17-19]。有報(bào)道稱證屬肝腎不足證和血熱證的雄激素性脫發(fā)患者，皮膚鏡鏡下毛周征及血管征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中肝腎不足證組的毛周征陽(yáng)性率顯著高于血熱證組，血管征陽(yáng)性率則肝腎不足證組較血熱證組為低，而黃點(diǎn)征及蜂窩征在兩種證型的雄激素脫發(fā)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

5 小結(jié)

無(wú)創(chuàng)性皮膚影像技術(shù)使得皮膚病辨病辨證更加客觀化，觀察皮膚鏡、皮膚CT圖像與中醫(yī)辨病辨證之間相關(guān)性，進(jìn)而從現(xiàn)代檢查的角度探索皮膚病的中醫(yī)證候轉(zhuǎn)化規(guī)律，促進(jìn)了中醫(yī)皮膚病學(xué)術(shù)理論發(fā)展和現(xiàn)代化進(jìn)程，為中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病提供一定理論基礎(chǔ)，在中西醫(yī)結(jié)合層面對(duì)皮膚病病因病機(jī)及證型轉(zhuǎn)化有更深一步的認(rèn)識(shí)，但上述研究仍需大樣本量的臨床觀察，以進(jìn)一步明確不同病癥證型之間的差別，從而針對(duì)不同證型，采用不同治療方法，縮短療程，提高治療效率。