史 雯，商莉莉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032

甲狀旁腺功能亢進(jìn)分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性3種類(lèi)型。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperfunction of parathyroid，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變導(dǎo)致的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌過(guò)多而引起鈣磷代謝失常及骨代謝紊亂的全身性疾病。該疾病在白色人種中較為常見(jiàn)，50歲以下人群發(fā)病率約為20/100 000，而在黃種人中的發(fā)病率較低[1]。棕色瘤(brown tumor)又稱(chēng)纖維性骨炎，是甲狀旁腺亢進(jìn)相關(guān)性骨病之一。據(jù)報(bào)道，僅有0.1%～5.0%的PHPT患者會(huì)出現(xiàn)棕色瘤。因此，由 PHPT 繼發(fā)而來(lái)的棕色瘤十分罕見(jiàn)。2019年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸胸外科收治1例由PHPT引起的多發(fā)棕色瘤患者，經(jīng)診治和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，30歲，既往有甲狀旁腺結(jié)節(jié)史3年，2019年2月開(kāi)始出現(xiàn)髂腰部、右下肢、左肩部多發(fā)疼痛，逐漸跛行，后無(wú)法下地活動(dòng)。外院正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography computer tomography，PETCT)提示全身多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮為骨腫瘤性病變，甲狀腺左葉后緣結(jié)節(jié)伴代謝增高，大小約3 cm。3月19日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左髂前上棘病灶活檢，病理提示富巨細(xì)胞病變，臨床診斷為棕色瘤。B超提示左側(cè)甲狀腺中下部低回聲37 mm×18 mm×21 mm，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像血流豐富，考慮甲狀旁腺來(lái)源。3月20日查外周血PTH 180.500 pmol/L(正常值1.575～6.825 pmol/L)、血鈣2.87 mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)、血磷0.37 mmol/L(正常值0.85～1.51 mmol/L)，由此推斷為PHPT導(dǎo)致的多發(fā)棕色瘤。為進(jìn)一步治療原發(fā)病，4月10日患者由輪椅推送入頭頸胸外科住院?；颊呷朐汉笾髟V髂腰、右下肢、肩背部多發(fā)持續(xù)中重度脹痛，建立首次全面疼痛評(píng)分表，疼痛評(píng)分5～6分，按醫(yī)囑給予氨酚羥考酮口服，首次服藥止痛后復(fù)評(píng)為3分。每天3次進(jìn)行疼痛評(píng)估，出現(xiàn)爆發(fā)痛隨時(shí)進(jìn)行全面疼痛評(píng)估。下肢靜脈B超提示靜脈血流通暢、血管充盈良好后即給予梯度靜脈血栓彈力襪，間歇充氣加壓裝置治療每天2次，每次20 min，下肢功能鍛煉每天4組，每組10～20 min，預(yù)防下肢深靜脈血栓。4月11日患者主訴腹脹、便秘，給予腹部按摩及飲食指導(dǎo)后癥狀緩解，23：15主訴夜間入睡困難，給予艾司唑侖2 mg口服，服藥后睡眠時(shí)間為5～6 h。當(dāng)日查血鈣3.82 mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予鮭魚(yú)降鈣素注射液及呋塞米注射液降血鈣處理，并給予低鈣、低磷飲食方案，4月14日患者血鈣3.65 mmol/L。4 月15日全麻下行左甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后當(dāng)日查PTH 5.520 pmol/L，4月16日8：00查PTH 13.760 pmol/L，4月16日15：00查PTH 0.808 pmol/L。術(shù)后病理提示左甲狀旁腺腺瘤，手術(shù)當(dāng)日起給予注射用鹽酸氨溴索150 mg靜脈輸注化痰治療，奧美拉唑40 mg靜脈推注護(hù)胃治療，氨甲環(huán)酸氯化鈉0.5 g靜脈輸注止血治療，甲氧氯普胺10 mg靜脈滴注止吐治療，氯化鈣1 g微量泵推注，每天1次。4月16日患者主訴頭皮發(fā)麻、指尖抽搐呈雞爪樣，急查血鈣3.05 mmol/L，給予靜脈補(bǔ)鈣治療后癥狀有所緩解。4月17日停用甲氧氯普胺及氨甲環(huán)酸氯化鈉，期間無(wú)惡心嘔吐、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。4月18日，患者血鈣2.53 mmol/L，未出現(xiàn)病理性骨折，拔除頸部引流管，疼痛評(píng)分2分，情緒平穩(wěn)，坐輪椅出院。出院后3個(gè)月隨訪，患者血鈣2.09 mmol/L，已按時(shí)服藥復(fù)診，腰背部略感酸痛，疼痛評(píng)分0～1分，在家屬的攙扶下能下床活動(dòng)，生活基本能夠自理。

2 護(hù)理

2.1 圍手術(shù)期血鈣監(jiān)測(cè)和管理

2.1.1術(shù)前血鈣監(jiān)測(cè)和管理

患者入院第2天血鈣3.82 mmol/L，已達(dá)高血鈣危象，根據(jù)醫(yī)囑給予100 IU鮭魚(yú)降鈣素每12 h皮下注射降血鈣處理，20 mg呋塞米靜脈注射每天2次，促進(jìn)尿鈣排出以降低血鈣，禁用雙氫克尿噻防止血鈣升高，密切觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、少尿、嚴(yán)重脫水等現(xiàn)象。告知患者飲食可影響血鈣水平，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)營(yíng)養(yǎng)室配置的低磷、低鈣飲食方案進(jìn)食，可進(jìn)食瘦肉、西紅柿、韭菜等低鈣食物，禁食牛奶、豆腐、蝦皮等高鈣食物，控制每日攝入鈣總量在250 mg以下，攝入磷總量在800 mg以下。術(shù)前1 d患者血鈣為3.65 mmol/L。因高血鈣引起胃腸道張力降低，患者入院第2天主訴腹脹、便秘，協(xié)助患者順時(shí)針?lè)较驀@肚臍進(jìn)行按摩，每次15 min，在三餐后1 h各按摩1次，并給予乳果糖口服液口服治療，囑患者服藥后飲水200 ml以提高通便效果，鼓勵(lì)患者多吃新鮮水果、蔬菜，每日飲水量大于2 000 ml。住院期間患者每1～2 d排便一次，未發(fā)生腎絞痛及血尿。

2.1.2術(shù)后血鈣監(jiān)測(cè)和管理

由于PHPT患者長(zhǎng)期耐受高鈣血癥，術(shù)后血鈣水平驟然下降，血鈣絕對(duì)值雖高于正常值，但仍會(huì)出現(xiàn)癥狀性低血鈣。本例患者術(shù)后第1天主訴頭皮發(fā)麻，指尖抽搐呈雞爪樣，立即抽血查血鈣為3.05 mmol/L，給予靜脈微量注射泵推注氯化鈣1 g+5%葡萄糖注射液30 ml每天1次，速度不超過(guò)2 ml/min，防止推注過(guò)快引起心律失常甚至心搏驟停。選擇粗直、彈性好的靜脈血管注射，防止氯化鈣外滲刺激血管周?chē)浗M織。定時(shí)巡視，防止因儀器故障造成注射意外，同時(shí)觀察患者有無(wú)心慌、全身發(fā)熱等癥狀?；颊呓?jīng)靜脈補(bǔ)鈣后頭皮麻木感及指尖抽搐有所緩解，但未完全消失，每日根據(jù)血鈣變化調(diào)整患者補(bǔ)鈣劑量，指導(dǎo)患者高鈣、低磷飲食，術(shù)后第2天起患者未再出現(xiàn)明顯手足及頭皮麻木。

2.2 疼痛護(hù)理

患者因全身多發(fā)棕色瘤而導(dǎo)致髂腰、右下肢、肩背部持續(xù)中重度脹痛，入院后建立全面疼痛評(píng)分表，疼痛評(píng)分5～6分，按醫(yī)囑給予氨酚羥考酮5 mg，每6 h口服1次，觀察患者有無(wú)血壓異常、心律失常、惡心等不良反應(yīng)，首次服藥1 h后疼痛評(píng)分為3分。住院期間每天3次(8：00、14：00、18：00)評(píng)估疼痛，當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛如疼痛評(píng)分>3分時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行全面疼痛評(píng)估，并將情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。患者絕對(duì)臥床休息，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，翻身后不按摩拍背，以免刺激加重疼痛。鼓勵(lì)聽(tīng)音樂(lè)、玩游戲、家屬陪護(hù)等轉(zhuǎn)移患者的注意力。指導(dǎo)患者以疼痛日記形式記錄自己對(duì)疼痛控制的情況，包括時(shí)間、疼痛描述、疼痛強(qiáng)度、采取的措施及應(yīng)用止痛藥后的不良反應(yīng)，使患者及時(shí)評(píng)估疼痛，更直觀地了解自身疼痛管理效果，增強(qiáng)其對(duì)疼痛管理的信心，也有助于護(hù)士全面觀察患者疼痛變化及治療效果，有針對(duì)性地制定護(hù)理措施[2]?；颊呷朐汉蟮?天23：15主訴夜間入睡困難，給予艾司唑侖2 mg口服，服藥后睡眠時(shí)間為5～6 h。出院當(dāng)日患者疼痛評(píng)分為2分。

2.3 預(yù)防病理性骨折

PHPT患者由于PTH分泌過(guò)多，使骨質(zhì)明顯脫鈣，容易發(fā)生病理性骨折，外出檢查、接送手術(shù)時(shí)搬動(dòng)患者動(dòng)作輕柔，保持車(chē)輪固定，推送患者時(shí)平車(chē)及輪椅保持勻速平穩(wěn)，避免顛簸，防止因外力粗暴引起骨折。入院后用棉墊包裹金屬床欄，并拉起床欄預(yù)防墜床。患者在住院期間未發(fā)生病理性骨折。

2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

長(zhǎng)期臥床引起血流緩慢是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的重要因素，栓子脫落還會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)而危及患者生命[3]。本例患者由于多發(fā)棕色瘤入院前長(zhǎng)期臥床，期間未進(jìn)行鍛煉，入院后下肢靜脈B超提示靜脈血流通暢、血管充盈良好，即給予梯度靜脈血栓彈力襪，間歇充氣加壓裝置治療，每天2次，每次20 min，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，鼓勵(lì)患者平時(shí)做踝關(guān)節(jié)的屈伸及環(huán)繞動(dòng)作，每天4組，每組10～20 min，動(dòng)作緩慢、用力均勻[4]。每班觀察記錄患者雙下肢皮膚溫度、有無(wú)腫脹，測(cè)髕骨上緣以上15 cm和髕骨下緣以下10 cm處的周徑[5]，兩小腿周徑相差1 cm以上時(shí)有發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能。患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.5 出院宣教及隨訪管理

囑患者出院后按時(shí)按量口服碳酸鈣D3咀嚼片，充分咀嚼后咽下，每天3次，每次2片。該藥物在鈣劑中加入維生素D3，可避免單獨(dú)口服鈣劑引起血鈣升高，負(fù)反饋調(diào)節(jié)PTH分泌，從而影響血鈣的恢復(fù)[6]。每2周來(lái)醫(yī)院復(fù)診時(shí)監(jiān)測(cè)外周血PTH及血鈣濃度變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣劑量。協(xié)助患者用手機(jī)下載飲食管理軟件，內(nèi)有形式多樣的補(bǔ)鈣食譜可供選擇。因棕色瘤骨脫鈣導(dǎo)致的病理性骨折及骨痛在較長(zhǎng)一段時(shí)間仍有可能發(fā)生，做好防跌防骨折的健康宣教，提高患者安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。此外，囑患者堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)骨骼復(fù)原及肌力恢復(fù)，防止深靜脈血栓形成。出院1周后隨訪患者未再出現(xiàn)手足麻木，出院后3個(gè)月隨訪，患者血鈣2.09 mmol/L，已按時(shí)服藥復(fù)診，腰背部略感酸痛，疼痛評(píng)分0～1分，在家屬的攙扶下能下床活動(dòng)，生活基本能夠自理。

3 小結(jié)

PHPT合并棕色瘤是一種罕見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，患者往往因病情遷延、骨痛而無(wú)法站立，心身受到很大折磨。針對(duì)此病，關(guān)鍵是明確病因，并對(duì)癥切除甲狀旁腺腫瘤，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期血鈣監(jiān)測(cè)和管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估和控制疼痛，預(yù)防病理性骨折和下肢深靜脈血栓形成，做好出院宣教和隨訪管理，以促進(jìn)患者康復(fù)。