張?zhí)觳?，白彥?/p>

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的以紅斑、鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病[1]。銀屑病屬中醫(yī)“白疕”、“蛇虱”、“白殼瘡”、“銀錢瘋”、“疕風(fēng)”、“干癬”等范疇。

白彥萍教授系第二批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)30余年，擅長治療銀屑病、黃褐斑、紅斑狼瘡、白癜風(fēng)等疾病。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將白彥萍教授運(yùn)用經(jīng)方治療銀屑病經(jīng)驗做一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

對銀屑病病因、病機(jī)的認(rèn)識首見于《諸病源候論·干癬候》“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖??！闭J(rèn)為銀屑病的發(fā)病是由于肌表受風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲，凝結(jié)于氣血所致。發(fā)展到明清時期，醫(yī)家認(rèn)識到血虛風(fēng)燥是導(dǎo)致銀屑病的重要原因之一，如清代醫(yī)家許克昌在《外科證治全書·發(fā)無定處證》中提到“白疕，亦名疕風(fēng)，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起...因金歲太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人?！敝t(yī)家吳謙也在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中指出“白疕……由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！敝两F(xiàn)代，趙炳南老專家提出本病的基本病機(jī)為“內(nèi)有蘊(yùn)熱，郁于血分”，使廣大醫(yī)家對銀屑病有了進(jìn)一步的認(rèn)識。白彥萍教授通過對歷代文獻(xiàn)的總結(jié)及臨證經(jīng)驗，將銀屑病的病因病機(jī)高度概括為內(nèi)、外兩大因素。外因中風(fēng)、寒、濕、燥、火邪與本病的關(guān)系較為密切[1]。風(fēng)邪發(fā)病常發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)，發(fā)病較快，可由點滴狀迅速蔓延至全身成片狀，但用藥后容易消退；寒邪屬陰邪，皮損顏色較淡，阻于關(guān)節(jié)，伴發(fā)關(guān)節(jié)癥狀；濕邪致病，多發(fā)下部、外陰，遷延不愈；燥邪致病，皮損干燥而脫屑較多，伴口咽干燥、大便燥結(jié)，秋冬季節(jié)多見；火熱之邪致病，易侵襲頭面部，病情發(fā)展迅速，皮損顏色鮮紅，瘙癢劇烈。內(nèi)因多以心肝氣郁、脾胃濕熱、氣血虛損為主要因素。如心肝氣郁者，與情志有關(guān)，皮損多沿肝經(jīng)分布；脾胃濕熱者，皮損多分布在腹部或全身；氣血虛損者，皮損顏色淡紅或暗紅。

2 辨證分型

在辨證分型方面，目前主要將銀屑病分為血熱證、血燥證、血瘀證3型。白彥萍教授團(tuán)隊在前期對194例尋常型銀屑病患者進(jìn)行了中醫(yī)證候診斷量化的研究，其結(jié)果表明：除以上3型為主要證型之外，血熱夾濕證為另一主要證候類型[3]。此多因心肝氣郁，郁而化火，毒熱伏于營血，加之飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動風(fēng)的食物，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)病。其表現(xiàn)為皮損顏色紅或鮮紅、上覆黃色肥厚鱗屑、頭身及肢體困重、納差、大便黏膩、舌體胖、苔黃膩、脈滑數(shù)。

但在臨床實際治療中，疾病變化繁多，機(jī)體也復(fù)雜多樣，因此除上述單一的證型外，多是虛實結(jié)合、寒熱錯雜的證型。白彥萍教授根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，在明確病因病機(jī)后，多以經(jīng)方為基礎(chǔ)，隨癥加減。

3 常用經(jīng)典名方

3.1 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯原為治療少陽證誤下而兼脾胃虛弱，中陽傷而生寒，邪熱內(nèi)陷中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機(jī)壅塞的寒熱錯雜證。今適用于皮損顏色鮮紅，心煩懊惱，納差、大便溏稀的兼見脾胃虛寒的血熱型銀屑病患者。方以黃連為君，黃芩為臣，以清心火；半夏、干姜為佐，以分陰而行陽；以人參、甘草、大棗為使，補(bǔ)脾而和中，交通上下交陰陽。常用劑量為：清半夏10～15 g、黃芩10～15 g、黃連 10～15 g、干姜 6～10 g、炙甘草 6～10 g、人參6～12 g、大棗3～10 g。血熱盛者加紫草15 g、牡丹皮15 g、生地黃 15～30 g。

3.2 柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯原為治療少陽樞機(jī)不利，脾胃虛寒，寒熱錯雜，氣化失調(diào)所致病癥。今適用于證屬寒熱錯雜的血瘀證的斑塊狀銀屑病患者。方中柴胡、黃芩同用和解少陽，使上下氣機(jī)交通；桂枝、干姜合用通陽化陰且制黃芩等寒涼之性，天花粉清熱生津，牡蠣軟堅散結(jié)，甘草合桂枝、干姜辛甘化陽。諸藥合用，可使少陽樞機(jī)得利，氣化以行，斑塊得消。常用劑量為：柴胡10 g、桂枝 10～15 g、干姜 6～15 g、黃芩 10～15 g、天花粉 10～15 g、生牡蠣30 g（先煎）、生甘草6～10 g。斑塊較厚者加三棱、莪術(shù)各15 g。

3.3 桂枝茯苓湯 桂枝茯苓湯原為治療婦人瘀血阻于下焦以致漏下不止或腹痛拒按等癥。今適用于皮損顏色紫暗，病程較久，以血瘀為主要征象的關(guān)節(jié)型銀屑病患者。方中桂枝辛溫，通血脈而消瘀血，為君藥。桃仁活血化瘀，茯苓祛痰利水。二藥合用，使邪有出路，為臣藥。芍藥養(yǎng)血柔肝，以生新血，丹皮涼血破血祛瘀，二藥與君臣藥物配伍，使心血得生，死血得除，為佐藥。常用劑量為：桂枝10～20 g、桃仁 10～15 g、茯苓 10～30 g、芍藥 10～15 g、牡丹皮10～20 g。瘀血征象較重者加用鬼箭羽15 g、當(dāng)歸15 g。

3.4 大柴胡湯 大柴胡湯原為治療少陽陽明合病引起的寒熱往來、胸脅苦滿，大便燥實之證。今適用于口苦咽干、大便秘結(jié)等以實熱證為主要表現(xiàn)的銀屑病患者。方中柴胡疏肝理氣，發(fā)散風(fēng)熱，使氣促血行，邪有出路，大黃瀉陽明實熱，二藥一清散，一降利，共為主藥。輔以黃芩增強(qiáng)清熱瀉火之力，枳實助大黃行氣導(dǎo)滯，配白芍調(diào)和氣血，半夏交通陰陽，生姜大棗兼和諸藥，調(diào)和營衛(wèi)，共為佐藥。常用劑量為：柴胡10～15 g、生大黃3～6 g或酒大黃6～10 g、黃芩10～15 g、枳實10～15 g、白芍12～18 g、清半夏10～15 g、生姜6～10 g和大棗3～10 g。較厚者加三棱和莪術(shù)各15 g。

3.5 桂枝芍藥知母湯 桂枝芍藥知母湯主治疼關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，伴身體羸弱，關(guān)節(jié)腫大或變形，這與關(guān)節(jié)型銀屑病臨床特點相似。適用于血瘀、血燥證兼夾的關(guān)節(jié)型銀屑病患者。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)和生姜散濕于表，甘草、芍藥和知母除熱、潤燥于中，白術(shù)和附子祛濕于下。常用劑量為：生麻黃3～6 g、桂枝 10～18 g、白芍 10～18 g、炙甘草 10 g、防己10 g、知母 10～15 g、蒼術(shù) 15～30 g、制附片 6～10 g（先煎）和生姜10 g。具體而言：無汗者，多予麻黃；郁熱甚，多予知母；濕飲偏盛，多用蒼術(shù)；痹痛甚，多投白芍；反之則少用。

4 驗案舉隅

患者女，53歲，2019年2月14日初診。主訴：雙肘部、下肢紅斑脫屑伴瘙癢8年，加重1周。8年前，患者因感冒后雙肘部、下肢發(fā)紅斑，上覆鱗屑伴瘙癢，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，診斷“銀屑病”，予卡泊三醇軟膏、鹵米松乳膏外用，治療后皮損較前減輕，后因進(jìn)食海鮮后病情復(fù)發(fā)，紅斑數(shù)量增多，脫屑嚴(yán)重，就診當(dāng)?shù)囟嗉抑嗅t(yī)醫(yī)院，予中藥湯劑口服、鹵米松乳膏等藥物外用，治療后癥狀較前改善，但病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。1周前，患者無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)新發(fā)皮疹，特來就診，現(xiàn)癥見：雙肘部、雙下肢泛發(fā)境界清晰的肥厚性黃白色鱗屑性斑塊，表面紋理加深，基底暗紅斑浸潤，局部可見血痂，部分雨點大小紅斑，上覆鱗屑。畏寒，納差，便溏1～2次/d，口干不欲飲，情緒低落，心煩多夢，皮損處有灼熱感，舌質(zhì)暗，舌體胖，脈沉細(xì)弦。辨證屬脾腎陽虛，寒瘀滯絡(luò)證，方以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓湯加減，處方：柴胡 12 g、桂枝 12 g、黃芩 10 g、干姜 9 g、生牡蠣 30 g（先煎）、制附子 10 g（先煎）、桃仁 12 g、紅花 12 g、鬼箭羽 15 g、全蝎 10 g、丹參 15 g、雞血藤 15 g、醋三棱 12 g、醋莪術(shù) 12 g、懷牛膝 15 g、茯苓20 g和生甘草10 g，7劑，水煎服，1劑/d。囑患者忌食辛辣、油膩之品，調(diào)暢情志。

2019年2月21日二診：患者雙肘部、雙下肢斑塊較前變薄，可見少許新發(fā)皮疹，皮損處灼熱感較前減輕，大便基本成型，仍畏寒、納差、口干不欲飲，情緒低落，心煩多夢。舌、脈象較前無明顯變化。上方加炒白術(shù)15 g和生龍骨30 g（先煎），14劑，水煎服，1 劑/d。

2019年3月7日三診：雙肘部、雙下肢斑塊較前明顯變薄，未見新發(fā)皮疹，皮損處灼熱感消失，大便成型，口干、心煩多夢較前緩解，訴雙下肢時有酸脹感，舌質(zhì)暗，脈沉弦。上方去黃芩，改干姜15 g和桂枝 15 g，加伸筋草 30 g，14 劑，水煎服，1 劑/d。

2019年3月21日四診：雙肘部、雙下肢斑塊較前繼續(xù)變薄，雙下肢酸脹感消失，畏寒、納差明顯改善，舌質(zhì)顏色較前轉(zhuǎn)淡，脈沉弦。上方加威靈仙15 g，14 劑，水煎服，1 劑/d。

2019年4月4日五診：皮損基本消退，仍畏寒，舌脈象均較前好轉(zhuǎn)，繼以上方基礎(chǔ)上隨癥加減治療，未訴新發(fā)皮疹。

按語：經(jīng)方是針對機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)立法立方。經(jīng)方應(yīng)用得當(dāng)，對于某些重癥銀屑病可謂效如桴鼓。本案中患者畏寒，納差，便溏，口干不欲飲，情緒低落，心煩多夢，皮損處有灼熱感，舌質(zhì)暗，舌體胖，脈沉細(xì)弦。此癥為少陽樞機(jī)不利，氣化失調(diào)從而出現(xiàn)寒熱錯雜之象，與柴胡桂枝干姜湯證相符。故以本方為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁。初診方中柴胡、黃芩疏解少陽郁滯、調(diào)節(jié)氣機(jī)；制附子、干姜和桂枝溫補(bǔ)脾腎兩臟元?dú)?；桃仁、紅花、鬼箭羽、全蝎、丹參、雞血藤、醋三棱、醋莪術(shù)和生牡蠣活血通絡(luò)，化痰散結(jié)，使皮損變薄；懷牛膝引血下行，直達(dá)病所；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。后予炒白術(shù)增強(qiáng)健脾之功，生龍骨重鎮(zhèn)安神，伸筋草、威靈仙舒筋活絡(luò)，諸藥相合，可謂相得益彰。