徐宜厚教授治療女性痤瘡經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

戴明，曾憲玉，徐宜厚

（1.武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022；2.武漢市中醫(yī)院，湖北武漢430065）

徐宜厚教授是全國著名的皮膚科專家，國家第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼；師從于武漢名醫(yī)單蒼桂、北京名醫(yī)趙炳南教授；曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任委員，目前任中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會學(xué)術(shù)顧問；2013年評為武漢中醫(yī)大師；2014年授予湖北中醫(yī)大師。他臨證五十余載，博采名家，海納百川，用藥精微，用純中醫(yī)方法內(nèi)外結(jié)合治療女性痤瘡，療效卓著，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 女性痤瘡，調(diào)經(jīng)為第一大法。

徐教授門診中，痤瘡患者占首位，其中女性更占大部分，常伴隨有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、乳房酸脹、白帶異常等婦科疾患。在臨床治療痤瘡的過程中，徐教授發(fā)現(xiàn)育齡婦女痤瘡的發(fā)生與月經(jīng)周期密切相關(guān)，并且癥狀往往也隨月經(jīng)周期而有規(guī)律得發(fā)生周期性變化。調(diào)理好月經(jīng)諸癥，痤瘡?fù)忻黠@好轉(zhuǎn)。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》中說：“凡治婦人，必先明沖任之脈……明于沖任之故，則本原洞悉”。徐教授從中醫(yī)整體辨證，陰陽和調(diào)，氣血論治，分期治療女性痤瘡；調(diào)理沖任為調(diào)經(jīng)主法，用藥當(dāng)分經(jīng)前、經(jīng)后，注意兼癥加減。

徐教授認(rèn)為，女性以血為主、以血為用。沖脈為血海、五臟六腑之海、經(jīng)脈之海，沖脈為人身氣血運(yùn)行的要沖。任脈為陰脈之海，主一身之陰液，為婦人生養(yǎng)之本。《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極；四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。只有腎氣充盛，天癸時至，任通沖盛，才能經(jīng)調(diào)。沖任二脈，二者均起于胞中，腎氣盛才促使沖任通盛，故沖任之本在腎。沖為血海，肝主藏血，肝對沖脈血海有調(diào)節(jié)作用。肝位于下焦，其經(jīng)脈與任脈并行腹里，肝所藏之血，可通過任脈輸注于胞中，以調(diào)節(jié)月經(jīng)。同時女性生理還與脾胃密切相關(guān)，脾胃為人之中樞，主水谷供應(yīng)與代謝。由于沖任與肝、脾、腎有著不可分割的聯(lián)系，故調(diào)理沖任主要從調(diào)理肝脾腎著手。徐教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論將女性劃分3個不同時期，即室女期（14～24歲）、婚后前期（24～42歲）、婚后后期（42～49歲）。室女期選用四物湯為主加減，此方《醫(yī)方集解》謂之“治一切血虛，及婦人經(jīng)病”；婚后前期選用益母勝金丹（《醫(yī)學(xué)心悟》：熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、茺蔚子、香附、白術(shù)、益母草）；婚后后期用沖任固本湯（徐教授經(jīng)驗(yàn)方，見后）治療。

痤瘡調(diào)經(jīng)治療當(dāng)分虛實(shí)寒熱，氣郁血瘀。月經(jīng)期前1周是調(diào)經(jīng)的關(guān)鍵期，以疏通為用，以肝為核心，務(wù)過于寒涼和呆補(bǔ)，調(diào)經(jīng)主方是丹梔逍遙散加減（醋柴胡、炒牡丹皮、當(dāng)歸、焦梔子、黃柏各10 g，橘核、生地黃、茯苓、炒白術(shù)、炒白芍、益母草、澤蘭各12 g，山楂6 g），建議患者飯前1 h服藥，使藥直達(dá)下焦，服藥前可口服2塊餅干。月經(jīng)后期3～5 d，可不用藥。月經(jīng)期后治療重點(diǎn)是解毒散結(jié)，肺胃為之核心，務(wù)過于活血動血，解毒散結(jié)主方是金花梔子丸（金銀花、蒲公英、地丁、生石膏、夏枯草、黃芩各12 g，連翹、藿香、茯苓、浙貝母、焦梔子、松針、皂角刺、花粉各6 g），主張患者飯后服藥，使藥作用上焦，并可減少對胃腸刺激。

月經(jīng)提前以血熱居多，加玄參、白芍、麥冬、地骨皮，專于補(bǔ)水，水足則火自消；月經(jīng)推遲或量少，與寒邪有關(guān)，加肉桂、制附塊、炒蛇床子、川斷溫散寒邪；月經(jīng)或前或后或不定期，或經(jīng)水時斷時續(xù)，這種錯亂之相，大多與肝腎有關(guān)，加白芍、山藥、棗皮、柴胡、金橘葉、雞血藤、桑葚子等。另外，少數(shù)患者月經(jīng)兩月一潮為并月，三月一潮為居經(jīng)，一年一潮為閉年，多數(shù)與稟賦有關(guān)，對此傅青主主張用助仙丹：菟絲子、茯苓、陳皮、白術(shù)、白芍、山藥、杜仲、甘草等。

臨床上常用于調(diào)理沖任的方藥是“沖任固本湯”。沖任固本湯由“二四五”三方等組成，即“二至丸、四物湯、五子衍中丸”。具體組成：當(dāng)歸、仙茅、五味子、蛇床子各6 g，生地黃、熟地黃、炒白芍、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、枸杞子、山藥各10 g，女貞子、墨旱蓮各12 g。其功效內(nèi)益臟腑，外運(yùn)經(jīng)絡(luò)。方中當(dāng)歸、白芍、熟地、生地滋養(yǎng)肝血，仙靈脾、仙茅、蛇床子、菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子重在溫補(bǔ)腎陽，女貞子、墨旱蓮、山藥重在滋養(yǎng)腎陰。腎陽振奮則脾陽旺，運(yùn)化能力也隨之增強(qiáng)，有利于機(jī)體康復(fù)。

加減法：痛經(jīng)為冷痛腹涼，屬寒者，加制附片、紫石英、吳茱萸，重者加沉香；痛經(jīng)夾瘀，月經(jīng)有血塊者，加失笑散（炒蒲黃、五靈脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、澤蘭；月經(jīng)期或月經(jīng)前伴有乳房脹痛或有乳房結(jié)節(jié)者，選加橘核、荔枝核、金橘葉、川楝子、郁金；白帶多者有濕盛火衰，選用完帶湯；黃帶多由任脈濕熱為患，選用易黃湯。工作壓力大，心情郁悶而致月經(jīng)不調(diào)者，加黃花菜（市售）7～9根，選加香附、烏藥、八月札、綠萼梅等。

女性患者在就診痤瘡時，常會遞上B超或西醫(yī)婦科診斷報告，徐教授也會據(jù)此提出辨病論治。急性盆腔炎多為下焦毒熱，藥用蒲公英、白薇、丹參、丹皮、赤芍、黃柏、青皮、川楝子等；慢性盆腔炎為氣滯血瘀，藥用丹參、赤芍、烏藥、沉香、荔枝核、香附、桃仁等。輸卵管堵塞，藥用青皮、路路通、王不留行、三棱、莪術(shù)、黃芪。子宮肌瘤、卵巢囊腫，實(shí)證予以消散，不可驟攻，只可緩圖，經(jīng)前3～5 d用益母勝金丹，經(jīng)凈用桃紅四物湯。子宮內(nèi)膜薄，表現(xiàn)月經(jīng)推遲或量少，選用五子衍宗丸；子宮內(nèi)膜厚，選用桃紅四物湯。子宮內(nèi)膜異位，選用膈下逐瘀湯。

2 體質(zhì)、皮損辨證不可或缺。

徐教授長期臨床觀察分析，將痤瘡患者的體質(zhì)常分為3類：一是濕熱或膩滯體質(zhì)：體型偏肥胖，喜食肥甘厚味，面部皮膚油膩，毛孔粗大，大便不暢，舌質(zhì)紅、苔厚膩而黃，治療宜燥濕化痰，可加蒼術(shù)、蠶沙、赤石脂、膽南星、茵陳、虎杖；二是燥熱體質(zhì)：見于形體偏瘦，面部皮膚潮紅，皮疹以炎性丘疹、粉刺為主，心煩易憂郁，舌形瘦、舌涎少、舌質(zhì)紅，苔黃或微干，治療酌加滋陰養(yǎng)液，如女貞子、百合、玉竹、石斛、合歡花；三是晦滯質(zhì)：膚色晦暗或肌膚甲錯，眼眶暗黑，舌質(zhì)紫紅或黯郁，有瘀點(diǎn)，治療加行氣化瘀之藥如陳皮、烏藥、蘇木、桃仁、紅花等。

皮損辨證是中醫(yī)皮膚科的特色，與整體辨證一樣重要。徐教授認(rèn)為，丘疹多因風(fēng)熱血熱，或濕阻所致；紅斑壓之褪色，為氣分有熱，壓之不褪色，為血分有瘀。色淡、稀疏則為熱輕；色深、分布密集為熱重；丘疹色暗淡或皮色為血虛或血燥。黑頭粉刺，為濕重于熱；白頭粉刺，為熱重于濕；膿皰多屬濕熱或熱毒。Ⅱ型痤瘡（炎性丘疹+少許膿皰）方選荷葉桑皮飲（徐教授經(jīng)驗(yàn)方）加減：桑白皮、枇杷葉、荷葉各10 g，焦梔子、皂角刺、炒枳殼、桃仁、連翹各 6 g，浙貝母、夏枯草、蒲公英各12 g，以清宣肺熱，祛脂消痤。Ⅲ型痤瘡（Ⅱ+深在性膿皰，有時伴有囊腫）選用忍冬玫瑰湯（經(jīng)驗(yàn)方：蒲公英、忍冬藤、紫花地丁各15 g，玫瑰花、紅花、凌霄花、旱金蓮、雞冠花各6 g，玄參、黃芩、焦梔子各10 g，升麻3 g），以清熱解毒、活血散瘀。結(jié)節(jié)通常為氣滯血瘀結(jié)塊，囊腫則屬痰濕血瘀互結(jié)，見于Ⅳ型痤瘡，方選皂角刺桃仁湯加減（經(jīng)驗(yàn)方：蒲公英、金銀花、浙貝母各12 g，皂角刺、制乳沒、天花粉、白芷、川芎、桃仁各6 g，炮山甲3 g），重者可加黃藥子、土貝母、海藻、昆布、金頭蜈蚣，或加中成藥西黃丸，或加水蛭（粉碎制成膠囊，0.6 g/次，3次/d）。顏面膚紅，日久難退，屬于氣血兩燔，加雞冠花、玫瑰花、生石膏、寒水石。

3 內(nèi)外結(jié)合，針?biāo)幉⒂茫畏ǘ鄻印?/h2>

徐教授使用中藥辨證內(nèi)治痤瘡的同時，亦強(qiáng)調(diào)外治的重要性，擅用針法，外用自制中藥粉末調(diào)膏外敷，務(wù)求治法多樣。

3.1 微針法 既用毫針針刺頭面諸穴，又蘸用五妙水仙膏針刺皮損。由于門診量大，徐教授多取頭面諸穴針刺，如四神聰、上星、太陽（雙側(cè)）、印堂、頰車（雙）、迎香（雙）、陽白（雙），耳穴選肺（雙）、腎（雙）、心、神門、內(nèi)分泌。施平補(bǔ)平瀉法。針刺得氣后留針30 min，隔日1次。同時用0.5寸（0.25×13 mm）小針針刺皮損，膿皰或囊腫較重者，蘸五妙水仙膏針刺。五妙水仙膏成份有黃柏、紫草、五倍子、碳酸鈉、生石灰，有去腐生新，清熱解毒的作用。

3.2 面膜法 一號中藥粉末制法：白蘞、杏仁、菟絲子、白及、穿心蓮各40 g，白芷10 g，冰片、薄荷各3 g，將上藥混合烘干打碎，過100目篩，密封備用。取粉末10 g，加中藥汁10 mL，再加入維生素E霜10 g，共同調(diào)成糊狀，敷在面部，保留30 min后用溫水清洗，1次/d。適用于面部炎性反應(yīng)較重，有炎性丘疹、膿皰或囊腫、結(jié)節(jié)者。對于痤瘡消退后有色沉斑者，可用八白散[白丁香、白蒺藜、白僵蠶、白芨、白牽牛、白芷各90 g，白附子、白茯苓各15 g，皂角（去皮、弦）3個，綠豆少許]。共研細(xì)末，鮮牛奶調(diào)汁加入維生素E霜敷面，1次/d。

4 病案精選

患者女，20歲，因“面部起疹3年，加重2個月”于2018年7月14日初診?？滔掳Y見：面部油膩，以額、下頜為主可見粉刺、炎性丘疹、膿皰、囊腫，舌紅苔白黃不厚，脈弦數(shù)?；颊咴V有痛經(jīng)不適，月經(jīng)常推遲1周左右，月經(jīng)前及月經(jīng)期面部皮損略有加重，上次月經(jīng)時間是6月15日，現(xiàn)未至，以往月經(jīng)色暗，夾有血塊，月經(jīng)期腰酸，腹部畏涼，無乳房脹痛，無白帶異常，平素嗜食肥厚辛辣，大便秘結(jié)，睡眠較晚，多夢。徐老師處方：桑白皮、枇杷葉、荷葉、茺蔚子、澤蘭、延胡索、梓白皮各10 g，焦山楂、皂刺、桃仁、香附、烏藥、炒蛇床子各6 g，浙貝母、夏枯草各12 g，蒲公英、地丁、忍冬藤、紫石英（先煎）各 15 g，制附片3 g（先煎）。10劑，水煎服，1劑/d。毫針刺四神聰、上星、太陽（雙側(cè)）、印堂、頰車（雙），耳穴肺（雙），隔日1次，皮損用0.5寸毫針蘸五妙水仙膏針刺，共執(zhí)行4次。用一號中藥末自調(diào)面膜外敷，1次/d。

2周后復(fù)診：面部皮損明顯消退或變平，有少許粉刺，囊腫變小，面油膩減輕，月經(jīng)1周前至，疼痛好轉(zhuǎn)，有血塊，現(xiàn)月經(jīng)已盡，舌脈同前。徐老師處方：桑白皮、枇杷葉、荷葉、絞股蘭、法半夏、橘紅、連翹、僵蠶、浙貝母、炒蘇子、炒萊菔子各10 g，焦山楂、皂刺、炒白芥子、玄參、野菊花各6 g、夏枯草、茯苓各12 g、生龍骨、牡蠣（先煎）各15 g。水煎服，14劑。一號中藥末與八白散各一半調(diào)敷面部。經(jīng)治2個月，患者病愈。