吳青峰 劉小文 張寧波

鄭州市第二人民醫(yī)院外科 鄭州 450006

與根治性手術(shù)比較，對(duì)早期直腸癌患者實(shí)施局部切除具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，更快的恢復(fù)時(shí)間，以及更優(yōu)的功能結(jié)局［1］。但因操作空間的局限性，導(dǎo)致完整切除腫物困難。本研究通過對(duì)2016-01—2019-10間在我院接受手術(shù)治療的早期低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者，男16例，女7例；年齡44～78歲，平均55.24歲。術(shù)前均直腸腔內(nèi)超聲、直腸MRI評(píng)估為cT1期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；經(jīng)直腸鏡病理學(xué)活檢報(bào)告為管狀絨毛狀腺瘤伴局灶癌變、腺癌、類癌；腫瘤下緣距齒狀線4～6 cm，基底部直徑＜2 cm；CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有患者均無結(jié)核、心腦血管疾病，血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取折刀位，碘伏消毒。PPH擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛2 min，置入肛門鏡，確認(rèn)腫瘤位置，固定肛門鏡，在腫瘤近端用鹽水紗布堵塞腸腔。在腫瘤周圍半徑1 cm做切除范圍標(biāo)記，用4號(hào)絲線在腫物周圍做4個(gè)降落傘式縫扎，出入針位置距腫瘤基底部＞1 cm（對(duì)于頂端較大的帶蒂腫瘤，可先切除腫瘤上部，保留蒂部行上述操作）。腦壓板從腫瘤對(duì)側(cè)肛門鏡側(cè)孔中伸入腸腔內(nèi)，避開腫瘤對(duì)側(cè)黏膜。旋開吻合器，納入吻合器頭端至腫瘤上部，用勾線器將縫線從兩側(cè)空中拉出，收緊絲線的同時(shí)旋緊吻合器至指針進(jìn)入綠區(qū)。對(duì)于女性患者在擊發(fā)吻合器之前探查女性陰道后壁，以防陰道后壁受損。擊發(fā)吻合器維持30 s后旋開取出。檢查腫瘤完整切除，切緣距腫瘤邊緣＞1 cm，深度達(dá)直腸全層。取出腦壓板后，3-0可吸收線縫扎兩側(cè)“貓耳朵”，“8”字縫扎切緣出血處。復(fù)方角菜酸酯栓納肛，凡士林紗布包繞硅膠管填塞直腸腔內(nèi)壓迫止血（術(shù)后24 h取出）。切除標(biāo)本送病理。將切除標(biāo)本標(biāo)明遠(yuǎn)近端方向，送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

23例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～46 min，平均35.27 mL。術(shù)中出血10～15 mL，平均12.24 mL。切口均愈合良好，未發(fā)生大出血、感染、吻合口狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。管狀絨毛狀腺瘤伴局灶癌變16例，腺癌5例，類癌2例，切除范圍達(dá)直腸全層，切緣距腫瘤邊緣＞1 cm。術(shù)后隨訪1a期間定期復(fù)查彩超、腹部CT、腸鏡均無瘤生存。

3 討論

內(nèi)鏡、腔內(nèi)超聲及影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)前病情評(píng)估是實(shí)施局部切除的首要步驟，病理學(xué)活檢是重要的檢查手段。腔內(nèi)超聲和MRI可評(píng)估T分期和局部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，特別是高磁場(chǎng)強(qiáng)度的MRI，對(duì)于早期直腸癌區(qū)分侵犯的敏感性高達(dá)73%，對(duì)術(shù)前評(píng)估是否進(jìn)行局部切除更有幫助［2］。嚴(yán)格選擇直腸癌局部切除的適應(yīng)證，是保證幫助局部切除順利實(shí)施的關(guān)鍵［3］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）關(guān)于局部切除術(shù)的適應(yīng)證為：（1）cT1N0期，腫瘤下緣距肛緣＜8 cm，腫瘤直徑＜3 cm且侵犯腸腔周徑＜30%。（2）無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)［4］。但2013版NCCN指南增加了侵犯（submucosa，SM）。對(duì)于病理為T1期SM 3的患者仍需行根治手術(shù)。我們依據(jù)本院的實(shí)際情況和自身經(jīng)驗(yàn)，并參考有關(guān)文獻(xiàn)資料，掌握的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）良性、類癌或組織學(xué)分類為中高度分化腺癌。腫瘤下緣距肛緣＜7 cm。（2）帶蒂或腫瘤基底部直徑＜2 cm。（3）病變局限于黏膜層或黏膜下層。（4）無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。（5）高齡、重要臟器功能不全不能耐受經(jīng)腹根治手術(shù)者，或拒絕Miles手術(shù)的患者，可適當(dāng)放寬經(jīng)肛局部切除術(shù)的指征。

目前以TEM為原則的直腸癌根治術(shù)已成為經(jīng)典的術(shù)式，但其引發(fā)的圍術(shù)期并發(fā)癥較大影響了患者的術(shù)后康復(fù)。隨著術(shù)前檢查手段的豐富、吻合器的應(yīng)用和外科手術(shù)方式的改進(jìn)，經(jīng)肛門切除術(shù)、Kraske術(shù)（經(jīng)骶尾部）、Mason術(shù)（經(jīng)括約肌）、ESD術(shù)（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）和TEM術(shù)（經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)）等局部切除術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、安全、保肛等優(yōu)勢(shì)，已成為治療腫瘤直徑較小的早期低位直腸癌的最佳方案［5］。其中經(jīng)骶尾部、經(jīng)括約肌手術(shù)，均需在肛周行切口，有大出血、肛門失禁的可能。TEM集合局部切除、腹腔鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)、無須皮膚切口，手術(shù)可將局部切除適應(yīng)證擴(kuò)大到距肛15 cm的直腸癌，同時(shí)能夠降低切緣陽性率和復(fù)發(fā)率，理論上是最佳的經(jīng)肛局部切除的手術(shù)方式［6］。但對(duì)于老年人特別是括約肌功能障礙的患者，有肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，而且其需要專業(yè)的手術(shù)器械，費(fèi)用高昂，學(xué)習(xí)曲線較長，不適合基層醫(yī)院開展。因此，我們參考有關(guān)文獻(xiàn)資料［7］開展了經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術(shù)，并獲得了良好的近期效果［8］。但在手術(shù)操作時(shí)需注意：（1）規(guī)范應(yīng)用PPH吻合器技術(shù)，以保證切除范圍達(dá)直腸全層，切緣距腫瘤邊緣＞1cm。（2）對(duì)腫瘤位于直腸后壁的患者注意勿損傷骶前靜脈叢，對(duì)女性患者注意避免損傷陰道后壁。（3）圍術(shù)期應(yīng)輔助其他抗癌綜合治療措施。

綜上所述，對(duì)于早期低位直腸癌患者，實(shí)施經(jīng)肛PPH吻合器局部切除術(shù)，可獲得滿意的近期效果［9］。基于局部切除術(shù)無法清掃淋巴結(jié)和存在術(shù)后局部高復(fù)法的風(fēng)險(xiǎn)［10］，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。同時(shí)對(duì)于早期低位直腸癌患者，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估其手術(shù)方式，權(quán)衡局部切除術(shù)與根治術(shù)的利弊，個(gè)體化予以選擇。