程海霞 盧紅偉 蘇春偉 劉愛(ài)葉 侯杰 李燕 林靜 葉容珍 李郁芳

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，晚期食管癌患者常失去手術(shù)指征，多數(shù)伴有進(jìn)食困難，導(dǎo)致進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重衰竭，部分患者出現(xiàn)食管氣管瘺或食管縱隔瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，危及生命。腹膜金屬食管支架植入術(shù)是一種治療晚期食管癌的非常有效的姑息性手段，可即刻提高患者生存質(zhì)量，減輕痛苦、延長(zhǎng)生存期。我院于2004年7月～2019年10月為238 例晚期食管癌患者成功植入了腹膜金屬支架，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料238 例晚期食管癌患者，男134 例，女104 例，年齡36～92 歲，平均67 歲。近段食管癌17 例，中段食管癌139 例，遠(yuǎn)段食管賁門(mén)癌82 例。癌性狹窄178 例，放療后狹窄21 例，吻合口狹窄24例，食管氣管瘺或食管縱隔瘺15 例。所有患者均有進(jìn)行性吞咽困難、消瘦等癥狀，43 例患者完全不能進(jìn)食、進(jìn)水。食管鋇劑造影提示食管局部粘膜破壞明顯，管壁僵硬，管腔嚴(yán)重狹窄，部分患者完全梗阻。所有患者均經(jīng)食管鏡病理活檢明確診斷。221例植入一枚支架，17 例同時(shí)植入兩枚支架，兩枚支架部分重疊。使用的支架為韓國(guó)美泰克腹膜食管支架，規(guī)格為18～80mm、18～100mm、18～120mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，部分患者行CT 檢查，評(píng)估腫瘤侵犯鄰近大血管及氣管受壓情況。所有患者支架植入術(shù)前均行碘對(duì)比劑或稀鋇造影，明確病變部位及長(zhǎng)度、瘺口位置，以確定選擇合適長(zhǎng)度支架。食管近端擴(kuò)張明顯、食物潴留較多時(shí)可行胃管負(fù)壓引出。術(shù)前檢查患者是否有明顯松動(dòng)牙齒，必要時(shí)拔除，以防脫落。

1.3 操作步驟患者仰臥于DSA 床上，頭后仰，利多卡因膠漿10ml 含服，嘴含咬口器。將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管在黑泥鰍加硬交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)咽部插入食管內(nèi)，透視下將加硬交換導(dǎo)絲緩慢通過(guò)狹窄段食管或開(kāi)通閉塞段食管過(guò)賁門(mén)至胃竇處，跟進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管至病變段，手推碘對(duì)比劑造影，明確病變部位及長(zhǎng)度。撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，保留交換導(dǎo)絲。將腹膜金屬食管支架釋放系統(tǒng)表面涂抹石蠟油，以增加通過(guò)咽部及病變通暢性。沿交換導(dǎo)絲將支架送入病變部位，透視下準(zhǔn)確定位，緩慢釋放支架。撤出支架釋放系統(tǒng)，送入導(dǎo)引導(dǎo)管，手推碘對(duì)比劑造影，觀察支架通暢情況。次日復(fù)查食管鋇劑造影，觀察支架展開(kāi)情況。支架要求完全覆蓋病變，上下兩端超出病變約2cm。對(duì)于放療后高度狹窄或完全閉塞病變、估計(jì)支架難以通過(guò)的患者，用8～40mm 球囊分段行預(yù)擴(kuò)張后再植入支架。

2 結(jié)果

238 例患者一次性成功植入255 枚支架，其中17 例患者同時(shí)植入兩枚支架，兩枚支架部分重疊；22例患者4～8 個(gè)月后再發(fā)梗阻完成第二次支架植入。大部分支架植入后即刻展開(kāi)70%～80%，24～28h 復(fù)查食管造影，均100%完全展開(kāi)。222 例梗阻癥狀明顯緩解，15 例食管氣管瘺、食管縱隔瘺患者瘺口完全封閉，肺部及縱隔感染得以控制。5 例食管賁門(mén)癌患者術(shù)后1～4 個(gè)月支架脫落至胃腔內(nèi)，其中4 例經(jīng)胃鏡取出，1 例未做處理。1 例食管賁門(mén)癌術(shù)后出現(xiàn)破裂并包裹積膿感染，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療，2 個(gè)月后逐步好轉(zhuǎn)。8 例術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的胸骨后疼痛及異物感，經(jīng)止痛鎮(zhèn)靜治療，1～3 周好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 大多數(shù)患者獲知自己患有晚期食管癌，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)因長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食困難，不同程度伴有焦慮、悲觀、緊張心理。術(shù)前給予積極心理疏導(dǎo)，充分解釋食管支架植入的必要性、可行性，有利于獲得患者術(shù)中積極配合及家屬理解[1，2]。

3.1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 不能進(jìn)食者需充分靜脈補(bǔ)液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；伴有嚴(yán)重貧血者可適當(dāng)輸血。尚可進(jìn)流食者，囑食高蛋白、高熱量、維生素豐富的半流食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[1，3]。

3.1.3 術(shù)前藥品及材料準(zhǔn)備 準(zhǔn)備利多卡因膠漿、對(duì)比劑、杜冷丁、嗎啡、急救藥品、咬口器、氧氣管、吸痰管、泥鰍導(dǎo)絲、加硬交換導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管、造影導(dǎo)管、腹膜食管支架、球囊、心電及血壓監(jiān)護(hù)等。

3.2 術(shù)中護(hù)理患者去枕平臥，頭右偏，支架植入術(shù)中常有嘔吐，應(yīng)及時(shí)將嘔吐物及口腔分泌物去除。對(duì)難以配合的患者可適當(dāng)行四肢約束。主動(dòng)配合醫(yī)生開(kāi)啟各種材料，及時(shí)觀察患者生命體征變化。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 飲食的護(hù)理 因患者咽部麻醉，吞咽功能未能恢復(fù)，術(shù)后2h 方可進(jìn)流食，術(shù)后1～3d 以半流食為主，后逐步過(guò)渡到軟食、普食。忌過(guò)冷過(guò)熱茶、水、湯料，以免支架移位。忌粗糙、硬性食物、粗大藥片及膠囊，防止卡在支架上。養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽飲食習(xí)慣，防止食物團(tuán)塊堵塞支架。植入支架段食管因喪失蠕動(dòng)功能，部分患者進(jìn)食有欠順暢感，可飲溫開(kāi)水便于食物通過(guò)。長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食患者，支架植入術(shù)后宜少量多餐、循序漸進(jìn)，切忌一次過(guò)多進(jìn)食[2，4]。

3.3.2 反流性食道炎的護(hù)理 跨賁門(mén)支架因無(wú)活瓣作用，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。因此指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取坐位、半臥位或床抬高約45 度，進(jìn)食后30～60min 內(nèi)避免平臥，患者身體條件允許時(shí)，鼓勵(lì)餐后適當(dāng)散步。睡前4h 勿進(jìn)食。可同時(shí)給予抑酸、胃黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥等[4]。

3.3.3 疼痛的護(hù)理 植入支架因擴(kuò)張腫瘤組織、機(jī)械性壓迫等因素，大多數(shù)患者存在異物感、輕度胸骨后疼痛，護(hù)士應(yīng)告知這種癥狀一般1～3d 即可緩解，必要時(shí)口服止痛藥。本組有8 例患者術(shù)后出現(xiàn)較為明顯胸骨后疼痛及異物感，口服止痛藥效果欠佳，后肌注強(qiáng)痛定、嗎啡或杜冷丁，1～3 周后緩解。

3.3.4 術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理 支架植入后因疼痛及全身不適經(jīng)常導(dǎo)致嘔吐。同時(shí)因患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食困難頻繁嘔吐，支架植入術(shù)后即便通暢，部分患者也出現(xiàn)條件反射性嘔吐，可行積極心理疏導(dǎo)及對(duì)癥處理如止吐、鎮(zhèn)靜、止痛等，短時(shí)間內(nèi)即可緩解。

3.3.5 食管穿孔的護(hù)理 支架植入術(shù)后致食管破裂穿孔很少見(jiàn)。本組出現(xiàn)1 例食管賁門(mén)癌術(shù)后破裂并包裹積膿感染，出現(xiàn)腹痛、高熱、菌血癥等嚴(yán)重癥狀，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療后，2 個(gè)月才逐步好轉(zhuǎn)。包裹積膿時(shí)，應(yīng)盡早行CT 或超聲引導(dǎo)下穿刺引流，同時(shí)每天用甲硝唑或生理鹽水沖洗，配合積極抗炎治療，有利于及時(shí)控制炎癥，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。

3.3.6 支架脫落及移位的護(hù)理 本組5 例食管賁門(mén)癌患者術(shù)后1～4 個(gè)月支架脫落至胃腔內(nèi)，4 例經(jīng)胃鏡取出，1 例未做處理。支架脫落至胃腔，大多數(shù)患者沒(méi)有明顯不適，可不取出并再次放置支架。徐 瑩[6]曾報(bào)道1 例食管支架脫落至胃腔并經(jīng)肛門(mén)排出體外。脫落至胃腔的支架可引起胃痛、出血，嚴(yán)重時(shí)需經(jīng)胃鏡取出。導(dǎo)致支架脫落的主要原因是跨賁門(mén)釋放支架穩(wěn)定性差，尤其是支架植入胃腔內(nèi)次數(shù)過(guò)多，更易脫落?；颊哳l繁嘔吐也是導(dǎo)致脫落的重要原因。支架釋放位置準(zhǔn)確，術(shù)后積極止吐、止痛、鎮(zhèn)靜，有利于防止支架脫落。食管支架為鎳鈦合金記憶金屬，過(guò)冷過(guò)熱飲食均可導(dǎo)致支架變軟，引起支架移位[4]，故術(shù)后一定囑患者常溫飲食。

腹膜金屬支架植入術(shù)治療晚期食管癌是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的姑息性手段。重視患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)中積極配合、術(shù)后正確的飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及防治，是食管支架成功植入的保證[7]。對(duì)減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，增強(qiáng)支架植入的遠(yuǎn)期效果具有積極意義。