胡明品 鄭聲星

產科麻醉歷來被認為是麻醉學科中高風險的亞專業(yè)之一。特別是在我國“全面二孩”政策實施以后，高齡和瘢痕子宮孕產婦明顯增加，隨之而來的是產科并發(fā)癥（兇險性前置胎盤）、產科合并癥（妊娠合并心臟?。┖彤a科急危重癥（羊水栓塞）的發(fā)生率明顯增多，增加了產科麻醉的復雜性與難度。如何降低孕產婦死亡率，最大程度改善母嬰結局，提高臨床安全性，給麻醉醫(yī)師帶來了極大的挑戰(zhàn)！現(xiàn)就麻醉醫(yī)師在上述3類高危產婦的救治中扮演的“角色”和起到的作用作一述評。

1 兇險性前置胎盤

產后出血是產科的熱點問題之一，是孕產婦嚴重并發(fā)癥和死亡的首位原因；而兇險性前置胎盤合并胎盤植入，尤其是伴有穿透性胎盤植入時，手術難度極大，術中容易發(fā)生致命性大出血，并可造成產婦的泌尿系統(tǒng)及直腸損傷，嚴重威脅孕產婦的生命安全。目前即使是在醫(yī)療條件完善的歐美國家，兇險性前置胎盤孕產婦的死亡率也高達7%，足見其兇險性。兇險性前置胎盤由Chattopadhyay等于1993年首次提出并報道，定義為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，甚至穿透至附近臟器，病情極為兇險，是產科具有挑戰(zhàn)的疾病之一。

1.1 術前評估與準備 兇險性前置胎盤合并胎盤植入需要進行充分的術前準備，包括病史采集、超聲篩查、對高危產婦進一步行MRI檢查評估胎盤植入情況，尤其對合并穿透性胎盤植入產婦應考慮選擇醫(yī)療設施設備完善和具備較高救治能力的醫(yī)療機構，由多學科的團隊合作共同制定出合適產婦的個性化臨床治療方案，以確保手術治療的安全性；同時應制定預案，包括手術方式和麻醉方式的選擇、人員配備、充足的血液制品準備（包括實施回收式自體輸血）和大量輸血方案，以及是否需要術前預防性放置腹主動脈球囊導管或雙側髂內動脈球囊導管等。若術前評估和準備不完善，對病情估計判斷不足，硬件設備或人員不足，往往不能及時救治，從而引起嚴重并發(fā)癥甚至死亡，所以充分的術前評估和準備極其重要。

1.2 麻醉方式選擇 麻醉方式選擇一直是產科麻醉關注點之一，根據ASA分級及產科麻醉和圍產學會（SOAP）聯(lián)合發(fā)布的2015年最新指南[1]，麻醉方式選擇要充分考慮手術本身的緊急程度、產婦術前的血流動力學情況、胎兒情況、手術操作、術中出血、新生兒復蘇、麻醉醫(yī)師的經驗技術、團隊合作能力及產婦意愿等綜合因素。如母體有活動性出血、低血容量休克、明確的凝血功能異常，全身麻醉是較為安全的選擇。如胎兒情況較差應盡快手術，也可選擇全身麻醉。如果產婦、胎兒情況尚好，也可酌情選擇椎管內麻醉。

1.3 麻醉管理 發(fā)生產后出血時，產婦在短時間內大量失血導致循環(huán)急劇波動，存在缺氧等風險，此時產科醫(yī)師更多地關注專科處理，麻醉醫(yī)師會及時作出快速反應和緊急處理，維持產婦的呼吸、循環(huán)功能，糾正內環(huán)境紊亂等。預先或即刻開放靜脈通道提供循環(huán)支持（包括產科自體血回輸和血管活性藥的使用）和容量復蘇，盡早、盡快地補充血液成分和凝血物質（如紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板），促凝藥物（包括纖維蛋白原、凝血酶原復合物等），以及抗纖溶藥氨甲環(huán)酸的應用，必要時啟動大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），并且可以監(jiān)測血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）指導凝血功能的糾正；以保障重要器官組織灌注并逆轉彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。所以專業(yè)技能嫻熟的麻醉醫(yī)師可以在產后出血的救治過程中起到重要作用。

1.4 多學科團隊協(xié)作 幾乎所有產后出血的臨床診治指南都涉及產后出血搶救時的多學科團隊協(xié)作，這是提高搶救效率、降低孕產婦死亡率的重要舉措。產后出血救治過程中，產科醫(yī)師主要負責尋找出血原因并進行相應的治療（包括藥物和手術止血），麻醉醫(yī)師負責生命體征的管理（包括體溫監(jiān)測和臟器保護）。多學科團隊中的各個搶救環(huán)節(jié)中沒有主次之分，每一環(huán)節(jié)均是必不可少，而且是相互影響的。2015年12月，法國婦產科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合法國麻醉及重癥監(jiān)護學會共同頒布了產后出血處理的臨床指南，明確了麻醉團隊在產后出血救治過程中的重要性，在產后出血救治中起到了不可取代的作用。2018年，國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）及美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）推出了相關指南[2-3]，產后出血的復蘇重點在于液體管理和掌握使用血液制品的指征，并強烈推薦多學科管理，尤其強調與麻醉科的溝通和協(xié)作。由此也可以看出麻醉醫(yī)師在產后出血救治團隊中起到關鍵作用。

總之，絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免的[4]。但如果診斷處理不及時，則可在短時間內演變?yōu)樾菘?、凝血功能障礙等，增加子宮切除風險，甚至嚴重威脅孕產婦的生命安全。

2 妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病位居發(fā)達國家產科死因首位[5]，發(fā)展中國家僅次于產后出血。風濕性心臟病曾經是妊娠期婦女最主要的心臟疾病，近年來妊娠期主要的心臟疾病已經逐漸轉變?yōu)橄忍煨孕呐K病，而先天性心臟病對孕產婦的影響主要取決于肺動脈壓力。對于育齡婦女，原發(fā)性肺動脈高壓是妊娠禁忌證，但此類患者多數是妊娠后才來就診，由于病因非常復雜，并伴隨妊娠導致的血流動力學、凝血機制等改變，往往需要剖宮產終止妊娠，其預后與圍術期麻醉管理是否得當密切相關，其死亡率居先天性心臟病的首位，達到30%～50%，足見其危險性。

2.1 術前評估與準備 由于妊娠期生理性改變和心血管異常的疊加，妊娠合并心臟病孕婦的術前風險評估方法，與正常孕婦明顯不同。本文參照2018年8月歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布了《2018ESC妊娠期心血管疾病管理指南》[6]，該指南采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產婦心血管風險分類（mWHO）進行評估，對于≥mWHOⅡ～Ⅲ者，建議轉診到具有心血管?？铺幚砗托律鷥壕戎文芰Φ娜夅t(yī)院并啟動多學科會診。妊娠期心臟病對跨學科醫(yī)護團隊提出了重大挑戰(zhàn)，對所有接受產科手術的心臟病孕產婦，麻醉醫(yī)師均參與術前多學科會診，與產科、心內科、心外科、ICU醫(yī)師共同會診制定終止妊娠的方式和風險預案，充分分析圍術期注意事項，詳細了解每例產婦的心臟病理和妊娠生理變化，決定有利于孕產婦和胎兒的最佳手術時機，這是確保安全和成功分娩的關鍵。術前有心力衰竭癥狀的產婦，若無急診產科處理指征，建議在ICU先行調整心功能狀態(tài)，再決定產科手術時機。因此，在臨床實踐工作中，妊娠合并心臟病孕婦術前評估與準備工作顯得十分重要。

2.2 麻醉方法選擇 椎管內麻醉和全身麻醉都可行，但應避免“危重者就要一概應用全身麻醉”的慣性思維。麻醉方法首選自己最熟練的麻醉方法，若無明確椎管內麻醉禁忌證，建議首選連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，因其不需要建立和拔除人工氣道，避免了該過程誘發(fā)的循環(huán)波動。完善的鎮(zhèn)痛效果有利于妊娠合并心臟病孕婦的麻醉管理，并可縮短ICU停留的時間。如果孕婦麻醉前已處于嚴重的心力衰竭失代償狀態(tài)，或合并嚴重低氧血癥等情況，選擇全身麻醉更合適。在妊娠合并肺動脈高壓孕婦麻醉方法的選擇時，不僅要考慮到便于術中麻醉管理，也要考慮到盡可能地減少術后ICU管理的難度，每個處理環(huán)節(jié)均應以利于孕產婦順利度過圍手術期、改善孕產婦最終結局為目標。

2.3 麻醉管理 妊娠合并心臟病孕婦（以艾森曼格綜合征為例）的麻醉過程中，導致循環(huán)波動的最明顯階段是在胎兒娩出和娩出后72 h，易發(fā)生心臟功能惡化，與術中的麻醉管理是否妥當息息相關。對于嚴重肺動脈高壓的產婦，完善的監(jiān)測是確保產婦生命安全的重要措施，除了有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變化（SVV）、心排血量（CO）、心臟指數（CI）等監(jiān)測外，可采用經胸超聲檢查，評估術中心臟功能及肺動脈壓力。在維持良好麻醉效果的同時，外周阻力的調控、有效血容量的控制、右心功能的保護是麻醉管理的關鍵。補液要密切觀察循環(huán)監(jiān)測指標、出血量、尿量，更要結合產婦體位、血管活性藥物、雙下肢止血帶等輔助措施。此外，盡量避免使用縮宮素[7]，以免加重肺動脈高壓；完善的術后鎮(zhèn)痛也是降低術后并發(fā)癥的關鍵；精心的術后治療，以及多學科的密切配合，是保證產婦平穩(wěn)渡過圍術期的重要保障。

總之，麻醉團隊負責人是術中處理的指揮者，對于肺動脈高壓危象重在預防，一旦發(fā)生可積極使用降低肺動脈壓的藥物，必要時采用體外膜肺氧合（ECMO）救治。妊娠合并心臟病的圍術期處理對于麻醉醫(yī)師是一個巨大的挑戰(zhàn)，是將平衡麻醉這門藝術發(fā)揮到極致的完美體現(xiàn)。

3 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）

AFE是產科致命的并發(fā)癥之一[8]，在全球范圍內是孕產婦死亡的主要原因之一[9]。在我國，AFE是導致孕產婦死亡的三大死因之一[10]。

迄今為止AFE發(fā)病機制尚不完全明了。最早認為AFE的發(fā)生主要是羊水及其有形成分進入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致。近年來隨著研究的深入，AFE被認為是類似過敏性休克的超敏反應，羊水進入母血后釋放一些血管活性物質，導致肺血管的極度痙攣收縮和肺動脈高壓，迅速引發(fā)循環(huán)、呼吸衰竭和凝血功能障礙，從這點上來認識AFE，把“類過敏反應”作為機制，生物學上似乎更有道理；因此將其更名為“妊娠類過敏樣綜合征”[11]應該更為恰當。

3.1 AFE的診斷 AFE目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。Erez等[12]提出羊水栓塞診斷標準比較權威：突發(fā)心跳呼吸驟停，或同時出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和呼吸異常（呼吸困難、紫紺或SpO2＜90%）；上述初始癥狀或體征后發(fā)生明確的DIC，且凝血功能異常必須發(fā)生在大出血之前；臨床癥狀或體征始發(fā)在分娩期間或胎盤娩出后30 min之內；分娩期間沒有發(fā)熱（體溫≥38℃）。但必須與以下疾病鑒別：產科疾病包括子癇、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、妊娠期心肌病等；非產科疾病有栓塞、心跳呼吸驟停、過敏反應、膿毒癥、局麻藥中毒、麻醉平面過高等。AFE的診斷強調細致、全面的排他診斷[13]。不典型的AFE產婦可能出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個或兩個癥狀，此時就需要排除其他原因再診斷AFE，也有學者建議在診斷標準中加入精神癥狀。需要強調的是，肺動脈中檢測到羊水中的任何成分，不再作為AFE的診斷標準。

3.2 AFE的治療 麻醉醫(yī)師全程參與產科手術，負責監(jiān)護產婦生命體征，呼吸、循環(huán)改變（如突發(fā)性呼吸困難、低血壓、低氧血癥和抽搐等癥狀）大多是被麻醉醫(yī)師首先捕獲。一旦懷疑AFE，立即按AFE急救，推薦多學科密切協(xié)作參與搶救，及時、有效的多學科合作對于孕產婦搶救成功及改善其預后至關重要。學科團隊至少包括產科、麻醉科、ICU、血液科和新生兒科等專家[14]。目前AFE的治療仍然是基于臨床表現(xiàn)的對癥治療，如心肺支持、DIC的治療等。其成功治療的關鍵是及時識別、快速復蘇和分娩。當懷疑發(fā)生了AFE時，應該積極采取邊診斷、邊治療的措施，如果發(fā)生心跳呼吸驟停，立即啟動美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇指南推薦的心肺復蘇流程。最初的復蘇成功后，通常需繼續(xù)使用血管活性藥物（最常用腎上腺素和去甲腎上腺素）和正性肌力藥物（米力農和多巴酚丁胺）。當產婦發(fā)生嚴重低血壓時，可采取優(yōu)化前負荷、增強心肌收縮力、改善后負荷、快速輸血制品等循環(huán)支持措施，但是應避免過量的液體復蘇，以防止肺水腫惡化和心力衰竭加重；必要時通過經食管超聲心動圖（TEE）[15]指導容量復蘇和升壓藥的使用。循環(huán)支持的最終目標為收縮壓≥90 mmHg或者平均動脈壓≥65 mmHg；氧分壓≥60 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）。對于血管活性藥物無效的頑固性休克產婦，進行有創(chuàng)性血流動力學支持可能是有益的，有多個病例報道中已證明ECMO[16]和主動脈內球囊反搏等策略是有效的，可提高AFE救治率。

腎上腺皮質激素的應用存在爭議[8，13]，目前尚未得到美國母胎醫(yī)學會的認可。臨床常用的腎上腺皮質激素有甲強龍、氫化可的松和地塞米松。氫化可的松起效快、作用時間短，優(yōu)先推薦氫化可地松200～400 mg靜脈滴注，或地塞米松20 mg靜脈注射或靜脈滴注?？紤]到存在凝血功能障礙和出血的風險，麻醉醫(yī)師應開放足夠的靜脈通道提供循環(huán)支持和容量復蘇，盡早、盡快地補充血液成分和凝血物質，以保障重要器官組織灌注。合并DIC常使AFE病例復雜化，AFE患者纖溶亢進，建議早期使用抗纖溶劑氨甲環(huán)酸，早期補充纖維蛋白原；有條件的醫(yī)院應早期啟動MTP，使用床旁TEG指導血液成分的輸注。同時使用強效子宮收縮劑如前列腺素F2α或宮腔填塞等，對子宮收縮乏力進行積極管理；若DIC難以糾正且大量活動出血危及產婦生命，果斷切除子宮是必要的。切除子宮一方面可以減少出血，另一方面可能阻斷AFE的進一步發(fā)展。臨床上對于肝素治療AFE引起DIC的爭議很大，由于AFE進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據。

總之，隨著對AFE的認識不斷增加，研究不斷深入，但該疾病的發(fā)生、發(fā)展機制仍未完全清楚，目前仍然是采用基于臨床表現(xiàn)的排除法診斷。產時、產后出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、低氧血癥、血壓下降、大量陰道流血或突發(fā)的意識喪失，應考慮到AFE的可能，并立即啟動團隊流程化搶救，尋求幫助，特別是有經驗的麻醉科醫(yī)師的幫助，能有效地降低產婦死亡率，提高救治成功率。

4 總結

隨著醫(yī)學的發(fā)展，以前很多不適合妊娠的婦女（如心臟病）現(xiàn)在都能妊娠，加之危重產婦（如前置胎盤、AFE等）數量逐年增加，給臨床麻醉工作增加了難度和挑戰(zhàn)。本文對于3類高危產婦的救治及團隊建設合作進行述評，著重指出團隊中產科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及相關科室不同專業(yè)之間的溝通與配合的重要性，并指出麻醉醫(yī)師在高危產婦救治團隊中一直有著舉足輕重的作用，要充分利用麻醉?？萍寄埽缪莶偃萎a婦生命守護神的角色，切實做到為母嬰健康保駕護航！