孔姍姍，趙信科，宋 鵬，郭 歡，邱勇玉，李應(yīng)東

放射性心臟病(radiation-induced heart disease，RIHD)是指臨床上由于過量的電離輻射所導(dǎo)致的不同程度心肌損傷[1]。放射性心臟病受損部位主要包括心包疾病、心肌纖維化、冠狀動脈病變和傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、胸痛、心律失常、休克及心力衰竭等癥狀，對病人日常生活與工作造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前，西醫(yī)主要應(yīng)用抗生素、麻醉劑及激素等對癥治療放射性心臟病，但其不良反應(yīng)亦較明顯，使病人出現(xiàn)如貧血、低氧血癥、感染等癥狀[4]。報道顯示有臨床癥狀的放射性心臟損傷的發(fā)生率為13%～47%，因不可避免的輻射產(chǎn)生的心臟疾病，其死亡率為27%，嚴(yán)重降低放療對腫瘤病人的生存獲益[5]。中醫(yī)不僅可以對放射性心臟病病人進(jìn)行因人而異的治療，而且能有效減少副作用，對改善放射性心臟病病人癥狀有明顯優(yōu)勢[6]?，F(xiàn)對中醫(yī)藥防治放射性心臟病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 放射性心臟損傷的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性心臟病屬于“胸痹”“心悸”等范疇，病因?qū)儆谕飧谢馃嵝岸?，損傷心氣、心血的致病范疇。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，放射性心臟病的發(fā)病多因正氣虛弱，陰陽失調(diào)，外邪乘虛而入所致，且射線乃熱毒之邪，損傷人體正氣和陰血[7]。一般會導(dǎo)致病人產(chǎn)生心悸、胸悶、胸痛、乏力等癥狀。其基本病機(jī)是氣陰兩傷、氣血凝滯；本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，虛實(shí)之間相互夾雜或轉(zhuǎn)化[8]。

2 辨證論治

2.1 氣陰兩虛證 治則以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為法。參松養(yǎng)心膠囊由中藥紅景天、人參、丹參、赤芍、黃連、土鱉蟲、五味子、麥冬、山茱萸、桑寄生、龍骨和甘松等配制而成。諸藥配伍具有活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、清心安神等功效，主治心絡(luò)瘀阻、氣陰兩虛等證[9-11]。沈偉生等[5]將進(jìn)行癌癥放療的120例病人隨機(jī)分為放療+參松養(yǎng)心膠囊組(A組)、放療+紅景天組(B組)、放療+參松養(yǎng)心膠囊+紅景天組(C組)、放療組(D組)。A組給予參松養(yǎng)心膠囊，每次4粒，每日3次；B組單純給予紅景天膠囊，每次2粒，每日3次。治療3個月后， C組效果明顯優(yōu)于A組、B組，提示參松養(yǎng)心膠囊、紅景天可有效改善心肌功能，降低不良反應(yīng)，提高治療效果。

2.2 氣虛血瘀證 治則以補(bǔ)益心氣、活血化瘀生血為法。參芪扶正注射液是由黨參、黃芪配制而成，具有補(bǔ)氣寧心、養(yǎng)血活血化瘀的功效，主治氣血虧虛、心脈瘀滯等證[12-13]。閆冰川等[14]將70例胸部惡性腫瘤病人隨機(jī)分為兩組，自放療開始治療組35例給予參芪扶正注射液靜脈輸注，2 d 1次，每次250 mL，同時結(jié)合西藥對癥支持治療；對照組35例僅使用西藥對癥治療。治療7周后，病人心律失常情況在放射劑量60～70 Gy時比放射劑量50 Gy時嚴(yán)重，兩組心律失常情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在放射劑量60～70 Gy時兩組血漿中心肌肌鈣蛋白T(cTnT)分級情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床觀察結(jié)果證明放射性心臟損傷與心臟受照總劑量、分次劑量、照射體積等密切相關(guān)。黨參和黃芪兩種藥物在預(yù)防放射性心臟損傷方面起君臣相協(xié)的作用，使邪氣得去，氣陰得復(fù)，陰陽得以平衡，機(jī)體免疫得以增強(qiáng)，心臟功能得以改善，提高臨床療效[13]。

2.3 毒熱壅盛證 治則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法。當(dāng)歸補(bǔ)血湯由黃芪與當(dāng)歸按5∶1比例配制而成，具有補(bǔ)氣生血、甘溫除熱之功效，主治血虛發(fā)熱等證[15]。于瑞等[16]研究表明，活性氧在放射性心肌損傷的發(fā)病中具有重要意義，活性氧通過信號通路導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大、凋亡，從而誘發(fā)并且加重心肌纖維化的發(fā)生。因此，從補(bǔ)益氣血、活血化瘀入手，以具有活血補(bǔ)血、抗貧血、提高免疫力功能的中藥為目標(biāo)，篩選具有抗輻射活性的功能因子是研究減毒增敏藥物的關(guān)鍵思路。當(dāng)歸紅芪超濾膜提取物取自于李東垣所創(chuàng)立的益氣補(bǔ)血名方當(dāng)歸補(bǔ)血湯，當(dāng)歸、紅芪中主要成分如多糖、黃酮類、苯酞類、香豆素類等多種化合物，都具有抗氧化損傷作用[17]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有補(bǔ)益氣血、抗氧化、改善血液循環(huán)、提高免疫力和保肝等作用，而且廣泛應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)疾病和腫瘤的治療[18]。因此，當(dāng)歸補(bǔ)血湯在放療中對心肌損傷具有強(qiáng)有力的減毒增敏的作用[19]。

2.4 痰濁閉阻證 治則以通陽泄?jié)帷⒒硖敌孕袣鉃榉?。瓜蔞薤白半夏湯為東漢張仲景《金匱要略》中的經(jīng)典方劑，由瓜蔞、薤白、半夏、黃酒組成，具有祛痰活血、通陽散結(jié)、行氣止痛之功效[20]。瓜蔞薤白半夏湯主治痰濁阻閉、脈絡(luò)瘀阻等證。沈雁等[21]研究表明，瓜蔞薤白半夏湯5%低劑量、10%中劑量組有明顯的拮抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)促心肌纖維化作用，其可明顯降低心肌成纖維細(xì)胞(CFs)增殖、DNA的合成，抑制CFs細(xì)胞外基質(zhì)中膠原的合成、分泌，以達(dá)到改善心肌纖維化的作用。晉紅賓等[22]實(shí)驗(yàn)研究表明，瓜蔞薤白半夏湯可以通過上調(diào)P38MAPK的表達(dá)水平有效抑制心肌細(xì)胞凋亡。瓜蔞薤白半夏湯在動物、細(xì)胞層次依次驗(yàn)證其對心肌的保護(hù)效果[23]。

3 穴位貼敷療法

穴位貼敷療法通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，使經(jīng)氣得以疏通，進(jìn)而鼓舞人體陽氣，使體內(nèi)的病理產(chǎn)物減少或消除[24]。穴位貼敷療法雖沒有明確指出是針對放射性心臟病病人的治療，但可以緩解胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀。劉雅峰等[25]將40例病人隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予吸氧、美托洛爾(倍他樂克)、腸溶阿司匹林、卡托普利、硝酸甘油、肝素等西醫(yī)治療。治療組將血府逐瘀湯制成膏藥貼敷于膻中、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)穴位，每日1貼，同時配合常規(guī)的西醫(yī)療法(同對照組)。治療2周后，治療組治愈率明顯高于對照組(P<0.01)，提示血府逐瘀湯可以通過改善自由基代謝紊亂、減少酶的外漏而對缺血心肌起到保護(hù)作用，說明穴位貼敷聯(lián)合西藥治療的臨床效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。徐歡等[26]將90例病人隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 g，阿托伐他汀鈣片20 mg，阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，泮托拉唑鈉腸溶膠囊20 mg，每日1次口服；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用蔥白通陽貼，每穴位1 g，分別貼敷于膻中、足三里(雙)、心俞(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)穴，分早晚2次，每次3 h，治療28 d。結(jié)果顯示，在西醫(yī)內(nèi)科規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用蔥白通陽貼治療，病人血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯提高，心功能得以改善，各項(xiàng)癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，有效抑制心肌細(xì)胞壞死及凋亡，減輕心肌缺血，從而有效改善各項(xiàng)癥狀。穴位貼敷療法對放射性心臟損傷的治療作用主要是通過藥物的透皮吸收，能夠擴(kuò)張血管，增加冠狀動脈血流量，減少心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，提高心臟功能，減輕心肌損傷[26]。

4 小 結(jié)

近年來，關(guān)于放射性心臟病研究報道日益增多，通過對大量相關(guān)文獻(xiàn)的整理與分析，顯示臨床上采用中醫(yī)獨(dú)特的整體觀念和辨證論治與西醫(yī)辨病相結(jié)合，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但中醫(yī)藥防治放射性心臟病也存在一些問題，如中醫(yī)學(xué)者目前對放射性心臟病的病因病機(jī)、證型及治法尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，臨床研究也往往存在樣本量不足等缺陷。今后可從中醫(yī)病機(jī)、證型分析方面進(jìn)行大樣本、多中心的深入研究，為以后的臨床治療提供有力的科學(xué)依據(jù)，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢。