冉 超，郭蓉娟，盧天戈，張勝利

重癥肌無力(MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與累及神經(jīng)肌肉接頭，引起其傳遞障礙，出現(xiàn)肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。該病可累及全身骨骼肌，但多以腦神經(jīng)支配的肌肉最先受累。癥狀較輕者大多表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等，癥狀嚴(yán)重者則大多表現(xiàn)為全身肌肉疲勞乏力、咀嚼無力、吞咽困難、呼吸困難，甚至危及生命[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無很好的治療本病的方法。郭蓉娟教授師從著名腦病專家王永炎院士，長期從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的教學(xué)、臨床和科研工作，擅長以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腦血管病后遺癥、焦慮癥、抑郁癥、重癥肌無力等神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病。在應(yīng)用大劑量黃芪并根據(jù)不同癥狀配合不同藥物治療重癥肌無力方面療效顯著。本研究收集、整理郭蓉娟教授臨床醫(yī)案，對其辨病、辨證規(guī)律加以探究，將其治療重癥肌無力的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

重癥肌無力屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“瞼廢”等范疇，郭蓉娟教授認(rèn)為重癥肌無力最根本的病機(jī)在于脾氣虧虛，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。脾主運(yùn)化，升清，脾主肌肉，脾為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞。痿證的癥狀可分為上瞼下垂、復(fù)視、咽嗌不利、呼吸困難和四肢不用等，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)“脾主身之肌肉”的認(rèn)識，病位概括在肌肉[3]?！鹅`樞·本神》記載：“脾氣虛則四肢不用”[4]。《脾胃論》記載：“清氣有不升，九竅為之不利”[5]。脾氣虧虛，清陽不升，眼瞼肌肉升舉無力而下垂；脾氣虧虛，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)肝腎，可致復(fù)視。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，各臟腑組織器官皆依賴脾所化生的水谷精微以濡養(yǎng)，方能各司其職。脾氣虧虛，則氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，四肢失養(yǎng)則乏力失用；脾虛失運(yùn)，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，飲食水谷不歸正化則聚濕生痰，浸漬肌肉筋骨而見痿軟廢用等癥。脾虛清陽不升，清不升則濁不降，升降之機(jī)不運(yùn)則門戶開闔失司，上為吞咽困難，下為便溏泄瀉。再者，脾虛日久，腎失其所養(yǎng)，可見脾腎兩虛之象，腎失其納氣之功，故可見呼吸肌無力等危象。脾為先天之本，腎為后天之本，脾虛日久及腎，常可見脾腎虧虛；脾主運(yùn)化水濕，脾虛失其運(yùn)化之職，水濕無以化，“脾為生痰之本”，日久可見痰濕阻滯之象；脾虛氣血生化乏源，氣虛無法推動血液正常運(yùn)行，久之可見血瘀之象。

2 治法治則

郭蓉娟教授認(rèn)為，重癥肌無力的根本病機(jī)在于脾氣虧虛，中氣不足，日久可累及肝腎。肝藏血，主筋，脾腎兩虛，肝不得充養(yǎng)則肢體麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利，兩眼干澀，視物模糊。溯其根源，皆因脾氣虛所致，故以益氣補(bǔ)脾為治療關(guān)鍵，兼顧肝腎。在“治痿獨(dú)取陽明”的理論指導(dǎo)下，郭蓉娟教授提出了益氣補(bǔ)脾培元的基本治療原則，并根據(jù)病情的不同結(jié)合祛濕化痰、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之法，兼顧脾、腎、肝三臟，氣血并調(diào)。肝氣虛則疏泄功能異常，推動無力導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、筋脈失于濡養(yǎng)也可出現(xiàn)機(jī)體的無力或疲勞。另外肝氣虧虛，疏泄不及，影響精血津液的運(yùn)行輸布，可導(dǎo)致痰濁、瘀血的出現(xiàn)，痰濁瘀血停滯于肢體，則會導(dǎo)致四肢肌肉失于濡養(yǎng)，痿軟不能用[6]。無論早期脾虛氣陷的眼瞼下垂，還是疾病進(jìn)展虛損累及肝腎，出現(xiàn)四肢痿廢不用，吞咽困難甚至呼吸困難等，病機(jī)均不離脾氣虛損，故以益氣補(bǔ)脾為根本治法。郭蓉娟教授認(rèn)為中西藥聯(lián)合治療重癥肌無力有利于改善病情，提高療效，減少西藥副作用及西藥用量，減少復(fù)發(fā)率。在調(diào)護(hù)方面，郭蓉娟教授認(rèn)為應(yīng)格外注意休息，避免勞累，女性應(yīng)該避免懷孕；同時(shí)應(yīng)格外注意預(yù)防感冒，切忌亂用藥物。

3 潛方用藥

黃芪性甘微溫，性浮主升，功能補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，尤擅補(bǔ)益肺脾之氣，能補(bǔ)中氣且升舉下陷之氣，為補(bǔ)中益氣之要藥。《本草正義》云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。郭誠杰教授認(rèn)為，臨床重用黃芪之量，大于30 g，才可發(fā)揮升舉下陷、固氣攝脫之功[7]。李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯流傳至今仍在臨床廣泛使用，方中重用黃芪為君，補(bǔ)中益氣、升陽舉陷[8]。結(jié)合眼瞼下垂、四肢不能抬舉等臨床表現(xiàn)，郭蓉娟教授認(rèn)為重癥肌無力應(yīng)歸屬于補(bǔ)中益氣湯證，在臨床中治療本病時(shí)，郭蓉娟教授常選用補(bǔ)中益氣湯合四君子湯加減作為基礎(chǔ)方，其中應(yīng)用大劑量黃芪為君以達(dá)到益氣補(bǔ)脾、升舉陽氣的功效，生黃芪的常用劑量為60～120 g，同時(shí)配伍黨參(15～30 g)、白術(shù)(10～15 g)、炙甘草為臣，甘溫補(bǔ)中；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)助黨參、黃芪氣血并補(bǔ)；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，并以少量柴胡、升麻輕清升散，充分發(fā)揮黃芪補(bǔ)氣升氣的功效，輔以蒲公英(15～30 g)或生石膏(15～30 g)、玄參(10 g)等清熱藥加以制衡，防止溫補(bǔ)太過，耗傷陰血。黃芪的具體用量應(yīng)根據(jù)氣虛癥狀的嚴(yán)重程度和病程長短以及重癥肌無力的類型來決定。對于病程短、癥狀較輕、年齡較小者，如僅有輕度眼瞼下垂，或是伴有四肢輕度乏力，無吞咽困難癥狀者，生黃芪的用量一般可從60 g起用，在疾病初始階段補(bǔ)氣健脾，恢復(fù)脾之正常功能；并根據(jù)病人癥狀變化及時(shí)辨證組方，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。若病程較長，眼瞼下垂嚴(yán)重，或是四肢肌力嚴(yán)重下降，Ⅲ級以下者，或是病人本就年老體虛，脾腎兩虛者，黃芪可從90 g開始用起，峻力前行，以補(bǔ)虛固本，并酌情加至120 g，并配伍補(bǔ)腎藥物以先后天并補(bǔ)。根據(jù)臨床觀察，一般在使用中藥2～3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)明顯療效。當(dāng)病人病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，癥狀得以減輕時(shí)，可逐漸減少黃芪用量；當(dāng)病人肌無力癥狀顯著改善，病情穩(wěn)定后，可維持黃芪45 g的劑量，辨證組方，采取間斷用藥的方式，每2～3個(gè)月服藥10～15劑，以緩力益氣，維續(xù)健脾之功，穩(wěn)定病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。但根據(jù)臨床觀察，黃芪少于45 g時(shí)其強(qiáng)肌健力的功效常不明顯。醫(yī)者臨床用藥如用兵，黃芪作為補(bǔ)氣大將，在臨床施治辨證無誤時(shí)應(yīng)大膽運(yùn)用，充分發(fā)揮其益氣之大功[9]。同時(shí)需要引起注意的是，鑒于在治療本病時(shí)，補(bǔ)氣藥物往往用量較大，而個(gè)人體質(zhì)不同，郭蓉娟教授往往建議初用方藥2周至1個(gè)月時(shí)做血常規(guī)及生化檢查，并在之后每服藥3個(gè)月時(shí)復(fù)查血常規(guī)及血生化，以及時(shí)了解不良反應(yīng)發(fā)生情況，并及時(shí)調(diào)整用藥。在隨癥加減方面，應(yīng)根據(jù)不同病人的患病類型、不同的伴隨癥狀，四診合參，加以辨證，合理組方用藥。脾虛日久，運(yùn)化失職，兼有痰濕者加法半夏、澤瀉、蒼術(shù)等燥濕化痰藥；先天不足，或是年老體虛者，往往脾腎兩虛，需先后天并補(bǔ)，加熟地黃、懷牛膝、桑寄生、山茱萸等補(bǔ)腎藥；病程日久，氣血失調(diào)，常兼有血瘀，加桃仁、紅花、水蛭等活血通絡(luò)藥；同時(shí)，若正虛之外兼有外邪，應(yīng)同時(shí)輔以去邪之品，以免“閉門留寇”。同時(shí)，鑒于郭蓉娟教授治療本病多以補(bǔ)益藥物為主，而補(bǔ)益藥物多滋膩壅滯，有礙脾胃運(yùn)化，應(yīng)酌情加入香櫞、佛手、旋覆花等行氣藥，以防滋膩太過，助濕生熱，使補(bǔ)而不滯，氣機(jī)升降得調(diào)，脾胃運(yùn)化功能得復(fù)，水谷精微能夠源源不斷滋養(yǎng)四肢百骸，從而使全身肌肉復(fù)得氣力，改善乏力、眼瞼下垂、吞咽困難、四肢萎廢等重癥肌無力的癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，80歲。2017年8月9日初診，主訴：吞咽困難4個(gè)月余，加重伴眼瞼下垂3個(gè)月，經(jīng)外院查新斯的明試驗(yàn)陽性，確診為重癥肌無力，口服溴吡斯的明60 mg(每4 h 1次)治療，癥狀改善不明顯。之后經(jīng)激素治療后癥狀稍改善，但副作用較大。經(jīng)他人介紹來郭蓉娟教授處就診，刻下癥：吞咽困難，雙側(cè)眼瞼下垂，偶有視物成雙，朝輕暮重，伴精神萎靡，肢體乏力，時(shí)有頭暈，走路困難，雙下肢抬舉乏力，無呼吸困難，無飲水嗆咳，納少，眠差，心情郁悶，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉澀。既往冠心病病史15年，高血壓病史30年，糖尿病病史3年，高脂血癥病史15年。家族史無異常。查體：雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞼裂均為6 mm，四肢肌張力正常，四肢肌力5-級，雙下肢腱反射減弱，病理征未引出。中醫(yī)診斷：痿證，脾腎兩虛、瘀血內(nèi)阻證。處方：生黃芪90 g，桑寄生10 g，生地10 g，熟地10 g，黨參30 g，天麻10 g，鉤藤20 g，懷牛膝10 g，石菖蒲30 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋復(fù)花10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁60 g，刺五加60 g，雞內(nèi)金10 g。14劑，每日1劑，早晚分服。西藥同前。

二診：乏力好轉(zhuǎn)，吞咽困難較前略有好轉(zhuǎn)，仍有視物成雙，眼瞼下垂改善不明顯，食欲好轉(zhuǎn)，舌脈同前。將上方調(diào)整為黨參60 g、桑寄生15 g，其余藥物劑量均不變，繼服21劑。

三診：吞咽困難癥狀明顯減輕，眼瞼下垂好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞼裂約10 mm，睜眼時(shí)間久后仍有疲勞感，頭暈癥狀消失，時(shí)有燥熱感，口干喜冷飲，入睡困難，舌暗紅，苔黃燥，脈沉澀。處方：生黃芪90 g，黨參60 g，黃精30 g，靈芝10 g，紅景天10 g，沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，生地15 g，熟地15 g，玄參15 g，桑寄生15 g，山茱萸15 g，天花粉15 g，蒲公英30 g，生石膏20 g，炙甘草6 g。28劑。服法同前。溴吡斯的明改為60 mg，每8 h 1次。

四診：吞咽困難消失，眼瞼下垂癥狀基本消失，雙側(cè)瞼裂約12 mm，偶有眼皮沉重感，入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，偶有失眠，舌邊尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：生黃芪90 g，黨參45 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，石菖蒲15 g，柴胡10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，杏仁10 g，香櫞10 g，佛手10 g，桑寄生10 g，靈芝15 g，三七15 g，炒酸棗仁45 g，刺五加30 g，懷牛膝30 g，赤芍10 g。繼服14劑。后電話隨訪1年余，訴癥狀基本消失，溴吡斯的明片改為60 mg，每12 h 1次，中藥以益氣補(bǔ)脾為法，維持黃芪用量為60 g、黨參15 g，余藥隨癥加減，每月服5劑，未再復(fù)發(fā)。

按：郭蓉娟教授根據(jù)病人吞咽困難、眼瞼下垂、四肢乏力等表現(xiàn)，抓住脾氣虧虛、脾腎相關(guān)的病機(jī)，辨證為脾腎兩虛，治以補(bǔ)中益氣，補(bǔ)腎活血安神，方選補(bǔ)中益氣湯，配合補(bǔ)腎活血安神藥物加減，重用生黃芪為君益氣補(bǔ)脾，升舉陽氣，以黨參為臣助君益氣，增強(qiáng)益氣健脾之功，配伍桑寄生、熟地、懷牛膝脾腎并補(bǔ)，升麻、柴胡助黃芪升舉陽氣。初診擬方考慮到病人年老體虛，既往眠差，患高血壓、糖尿病等疾病日久，且脈見沉澀，有瘀血之征，酌情加入桃仁、紅花活血化瘀，酸棗仁、刺五加寧心安神，天麻、鉤藤、柴胡、郁金對癥改善頭暈、心情郁悶等癥。隨著中藥干預(yù)，溴比斯的明由每次60 mg、每日6次減至每次60 mg、每日2次?？紤]其年老體虛，腎精不足，且病程日久化瘀，加桑寄生、山茱萸、懷牛膝等補(bǔ)腎藥物并佐以三七等活血補(bǔ)益藥物長期堅(jiān)持治療。該病人堅(jiān)持中西結(jié)合治療，同時(shí)注重飲食調(diào)護(hù)和調(diào)暢情志，取得良好效果。診治過程中，方藥兼顧脾、腎、肝，氣血并調(diào)，補(bǔ)瀉相兼，補(bǔ)氣而不滯氣，重視調(diào)補(bǔ)后天之本，以滋先天，達(dá)到固本培元之功。四診根據(jù)病人年齡、體質(zhì)，以靈芝等補(bǔ)氣安神中藥改善睡眠狀況，調(diào)理體質(zhì)，預(yù)防疾病加重和復(fù)發(fā)，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。