彭 超

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

為促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在全國范圍內(nèi)開展等級醫(yī)院評審，即對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評審[1]。根據(jù)2018 年1 月江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》（以下簡稱《細(xì)則》）的要求，新一輪的等級醫(yī)院評審工作加強(qiáng)了對綜合檔案管理的要求，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院各項(xiàng)診療、管理、科研等工作必須實(shí)行痕跡管理，全面記錄各項(xiàng)工作的過程和結(jié)果，這也說明了醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審工作中的作用愈加突出。同時(shí)，等級醫(yī)院評審工作的專業(yè)性、規(guī)范性和嚴(yán)格性也給綜合檔案管理工作提出了更高要求，有助于醫(yī)院檔案工作的改革與創(chuàng)新。

1 醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審中的作用

1.1 綜合檔案管理是等級醫(yī)院評審的重要內(nèi)容之一

《細(xì)則》中進(jìn)一步細(xì)化了對檔案管理工作的評審標(biāo)準(zhǔn)，其中直接關(guān)于檔案的有130 余條，幾乎涵蓋了醫(yī)院日常管理與運(yùn)營中的各項(xiàng)事宜，在診療上包括病歷、病理、醫(yī)學(xué)印象等檔案，在日常管理上包括人事、設(shè)備、行政等檔案。從內(nèi)容上看，等級醫(yī)院評審對綜合檔案管理的要求是多元的，這也要求了醫(yī)院在日常的管理工作中，必須嚴(yán)格按照《細(xì)則》中提出的要求，根據(jù)本院工作的現(xiàn)實(shí)情況做好檔案的記錄、分類、整理和加工工作，以確保保存和利用好各項(xiàng)綜合檔案，為等級醫(yī)院評審提供幫助。

1.2 綜合檔案是等級醫(yī)院評審的重要參考依據(jù)

等級醫(yī)院評審包括醫(yī)院自我評價(jià)、專家現(xiàn)場評價(jià)、醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)評價(jià)、社會(huì)評價(jià)四個(gè)維度。無論哪一個(gè)維度的評價(jià)，都要依托完整、真實(shí)、客觀的材料支撐進(jìn)行。首先，醫(yī)院自我評價(jià)就需要對綜合檔案材料的完整度、真實(shí)性進(jìn)行自評，確保能夠滿足《細(xì)則》中的相關(guān)要求；專家現(xiàn)場評價(jià)則需要通過聽匯報(bào)、查詢相關(guān)資料、追蹤管理過程的各個(gè)環(huán)節(jié)來對醫(yī)院的各項(xiàng)工作進(jìn)行驗(yàn)證和評價(jià)，以確保評價(jià)的客觀性；醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)評價(jià)則直接以客觀文件和數(shù)據(jù)作為評價(jià)依據(jù)，也是綜合檔案內(nèi)容的一部分；社會(huì)評價(jià)中對醫(yī)院財(cái)務(wù)、人事、職務(wù)任免檔案和信息的透明度、數(shù)據(jù)的詳實(shí)程度也有一定的要求，這些都依賴于日常的綜合檔案管理工作?？梢钥闯?，等級醫(yī)院評審的各個(gè)維度都與檔案綜合管理息息相關(guān)。綜合檔案是一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)院各項(xiàng)事務(wù)的真實(shí)記錄，體現(xiàn)了醫(yī)院各項(xiàng)工作的改進(jìn)措施，其真實(shí)性、客觀性的特點(diǎn)讓其成為等級醫(yī)院評審中所必須的佐證材料。

2 等級醫(yī)院評審促進(jìn)醫(yī)院綜合檔案管理工作

2.1 豐富了院藏檔案資源

等級醫(yī)院評審是一項(xiàng)系統(tǒng)性、持續(xù)性較強(qiáng)的工作，每一次的評審工作都是對醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)各項(xiàng)工作開展情況的整理與總結(jié)，這一過程中也形成了十分豐富的歷史檔案。這些歷史檔案凝結(jié)著醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員珍貴的工作感悟和診療信息，真實(shí)地體現(xiàn)了醫(yī)院乃至我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展脈絡(luò)，承載著醫(yī)院建設(shè)發(fā)展過程中各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，也為日后的等級建設(shè)和評審工作的創(chuàng)新與改進(jìn)提供了寶貴的參考資料。

2.2 提升了綜合檔案管理意識(shí)

根據(jù)《細(xì)則》中的具體要求，等級醫(yī)院評審工作中綜合檔案管理的作用和意義更加突出，這也進(jìn)一步明確了檔案管理在醫(yī)院日常管理工作中的地位，提升了各業(yè)務(wù)和職能部門對檔案管理工作的認(rèn)識(shí)。在等級醫(yī)院評審的具體要求下，部分醫(yī)院“重醫(yī)療輕文書”的工作理念得到了一定的扭轉(zhuǎn)，檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化得以加強(qiáng)。對于綜合檔案管理部門來說，等級醫(yī)院評審也有利于強(qiáng)化工作人員的責(zé)任心和使命感，有助于良好工作氛圍的營造。

2.3 提高了綜合檔案管理水平

等級醫(yī)院評審的各個(gè)維度和環(huán)節(jié)都涉及到檔案的規(guī)范化管理及檔案利用與服務(wù)創(chuàng)新。為促進(jìn)評審工作，醫(yī)院一方面會(huì)加強(qiáng)檔案管理部門的人員培訓(xùn)工作，通過一系列的講座、培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)能力；另一方面會(huì)加強(qiáng)對各個(gè)業(yè)務(wù)部門兼職檔案管理員的培訓(xùn)，或引進(jìn)檔案管理人員。同時(shí)也加強(qiáng)了檔案管理人才隊(duì)伍建設(shè)，有利于提高醫(yī)院整體的綜合檔案管理水平。

3 等級醫(yī)院評審中綜合檔案管理存在的問題

3.1 缺乏規(guī)范化管理

當(dāng)前，絕大多數(shù)的三甲醫(yī)院已形成了較為完善的檔案管理制度，日常檔案工作也基本做到了全覆蓋，但每次等級醫(yī)院評審工作開展時(shí)，仍會(huì)出現(xiàn)很多檔案漏項(xiàng)、不完整或者格式不正確、信息有誤等情況，嚴(yán)重影響了醫(yī)院迎評的效率[2]。另外，由于醫(yī)院日常工作十分繁復(fù)，加之醫(yī)院科室工作專業(yè)性的特點(diǎn)，從事檔案管理的工作人員對臨床業(yè)務(wù)的流程不熟悉，而很多業(yè)務(wù)檔案的完整性和真實(shí)性又往往取決于醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)，部分等級醫(yī)院評審指標(biāo)涉及的醫(yī)院日常管理文件材料并不在醫(yī)院文件材料歸檔范圍內(nèi)，因此，影響了評審資料的完整性。檔案工作規(guī)范化的不足，會(huì)嚴(yán)重影響檔案資料的真實(shí)性和完整性，事后補(bǔ)增的材料難以還原當(dāng)時(shí)的全部情況，導(dǎo)致檔案價(jià)值大打折扣，難以充分實(shí)現(xiàn)檔案在等級醫(yī)院評審中的憑證作用。

3.2 編研工作不完善

在等級醫(yī)院評審的四個(gè)維度中，專家評審的重要性尤為突出。一般來說，評審專家組會(huì)檢查醫(yī)院近三年的管理工作記錄，這就給檔案工作的系統(tǒng)性和連續(xù)性提出了很高的要求，同時(shí)也要求院方要做好編研工作，以提高評審效率。專家組評審時(shí)間有限但卻面對著大量的資料，如果編研工作不完善會(huì)直接影響各項(xiàng)工作成果的展示，無法讓專家組成員看到醫(yī)院近年來的工作成效。但當(dāng)前部分業(yè)務(wù)部門的檔案編研工作開展較少，僅限于常規(guī)的組織機(jī)構(gòu)沿革、大事記、年鑒、文件匯集等，跟不上工作發(fā)展的要求[3]。檔案編研工作較為滯后，缺乏時(shí)效性，對于目標(biāo)計(jì)劃、檢查反饋、落實(shí)措施等與評審工作緊密相關(guān)的內(nèi)容體現(xiàn)得不突出，也在一定程度上影響了等級醫(yī)院評審工作。

3.3 突擊管理現(xiàn)象突出

等級醫(yī)院評審涉及的檔案資料包括兩種：一是按照等級評審的要求提供的各類臺(tái)賬資料，二是在迎評過程中產(chǎn)生的各類資料。在迎評階段，醫(yī)院通常會(huì)加大檔案收集、保存與管理力度，集中展示近幾年的辦院成果，但在評審結(jié)束后對這些材料沒有進(jìn)行合理的鑒定歸檔，這也使得很多檔案資料丟失，造成管理上的混亂。另一方面，迎評過程中的材料基本是按照《細(xì)則》和專家評審組的要求進(jìn)行準(zhǔn)備的，其與醫(yī)院的日常檔案管理工作有很多不同，包括檔案實(shí)體分類標(biāo)準(zhǔn)、檔案種類等等，這也給后續(xù)的檔案分類造成了一定的困難。同時(shí)，多數(shù)醫(yī)院會(huì)在迎評階段組建臨時(shí)工作小組對各類檔案資料文件進(jìn)行統(tǒng)籌管理，但在評審結(jié)束后臨時(shí)管理機(jī)構(gòu)撤銷，檔案管理工作也回歸到評審前的日常狀態(tài)，容易出現(xiàn)管理松懈的情況，不利于材料及迎評工作經(jīng)驗(yàn)的積累。

4 對策建議

4.1 加強(qiáng)規(guī)范化管理，注重檔案收集整理工作

針對檔案管理不規(guī)范的問題，首先，可優(yōu)化類目設(shè)置。進(jìn)一步加強(qiáng)檔案分類工作，以保證文件材料的系統(tǒng)性、連續(xù)性和完整性。在一級類目上，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分醫(yī)療類和文書類，實(shí)行垂直化管理，各科室部門應(yīng)有專人負(fù)責(zé)檔案處理工作，以增強(qiáng)檔案資料與內(nèi)容的專業(yè)性和完整性。二級目錄方面應(yīng)根據(jù)評審工作要求和醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)一步整合、細(xì)化，根據(jù)等級評審中所要求的業(yè)務(wù)部門的職能進(jìn)行分類，以更全面、深入、系統(tǒng)地反映近年來醫(yī)院管理活動(dòng)的特色和成果。其次，以評促管。將檔案管理工作與等級醫(yī)院評審相結(jié)合，以推動(dòng)醫(yī)院綜合檔案規(guī)范化管理。具體來說，加強(qiáng)檔案管理與等級評審工作的連貫性，進(jìn)一步優(yōu)化布置、檢查、總結(jié)、驗(yàn)收這四個(gè)工作環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，讓其能夠無縫銜接，避免由于間隔時(shí)間過長而導(dǎo)致的管理松懈。同時(shí)，加強(qiáng)日常檔案管理工作的收集與分類，以常態(tài)化的檔案規(guī)范化管理促進(jìn)等級醫(yī)院評審工作。

4.2 發(fā)揮檔案服務(wù)功能，加強(qiáng)檔案編研工作

檔案編研工作是對檔案價(jià)值的進(jìn)一步挖掘，也是發(fā)揮檔案信息資源服務(wù)作用的重要渠道。醫(yī)院綜合檔案管理部門應(yīng)仔細(xì)梳理等級醫(yī)院評審的相關(guān)規(guī)定和細(xì)則，并將評審要求落實(shí)到檔案編研上，最大化發(fā)揮檔案的價(jià)值。針對原始檔案較為分散且呈現(xiàn)碎片化的特點(diǎn)，醫(yī)院管理層應(yīng)對其進(jìn)行深度加工和綜合歸納。從醫(yī)院整體發(fā)展的角度看到綜合檔案管理問題，將其作為醫(yī)院統(tǒng)籌規(guī)劃的工作之一。在綜合檔案管理部門日常工作的基礎(chǔ)上把握全院的檔案工作，依照等級醫(yī)院評審的要求和標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)置工作重點(diǎn)，對于參考價(jià)值和實(shí)際意義不高的內(nèi)容予以刪減，借助信息化技術(shù)進(jìn)一步挖掘檔案的利用價(jià)值。另一方面，推動(dòng)檔案編研工作常態(tài)化。以檔案信息化建設(shè)為契機(jī)加快數(shù)字檔案資源庫建設(shè)工作，借助管理系統(tǒng)的可視化加大檔案編研的便利性。同時(shí)，在編研過程中加強(qiáng)各部門對業(yè)務(wù)流程和規(guī)章制度的了解，提高其檔案管理與利用意識(shí)。

4.3 挖掘評審檔案價(jià)值，推動(dòng)評審檔案管理常態(tài)化

隨著我國等級醫(yī)院評審工作的不斷進(jìn)步與完善，對醫(yī)院常態(tài)化管理水平的要求也越來越高。對此，醫(yī)院管理層應(yīng)注重評審檔案的收集、保管與利用，并將評審時(shí)期的檔案管理要求逐漸落實(shí)到日常管理中。首先，對于評審檔案，保存不宜單獨(dú)進(jìn)行分類，要將評審檔案中的內(nèi)容與日常管理中的實(shí)體檔案分類進(jìn)行對比、拆解，然后將其歸檔到日常管理檔案中，以豐富院藏檔案，保證綜合檔案分類的穩(wěn)定性。同時(shí)，根據(jù)等級評審工作的要求優(yōu)化檔案管理工作的考核方式，以避免重復(fù)考核而帶來的重復(fù)歸檔。其次，強(qiáng)化檔案管理人員的業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)，及時(shí)學(xué)習(xí)最新評審標(biāo)準(zhǔn)和解讀文件，通過往期專家評審對檔案材料的要求，有的放矢地進(jìn)行檔案管理工作，使醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審中發(fā)揮更大作用。