薛劍，張晉，苑鑫，柏長青

危重型新型冠狀病毒肺炎病情進展快，死亡率高。準(zhǔn)確連續(xù)的血壓監(jiān)測對救治具有重要的指導(dǎo)意義。但因新冠肺炎病變的特殊性和傳染性，臨床常采用無創(chuàng)電子袖帶壓監(jiān)測血壓，但無創(chuàng)電子袖帶血壓監(jiān)測無法提供連續(xù)的血壓監(jiān)測，同時對于合并有心房顫動等心律失常的患者其準(zhǔn)確性受到很大影響[1]，我院于2020年2月接診1例危重型新型冠狀病毒肺炎合并心房顫動患者，采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測指導(dǎo)救治，最終取得良好療效，現(xiàn)將診治經(jīng)過匯報如下：

1 病例

患者女性，78歲，慢性病程，長期住院，主因“發(fā)熱1月余”入院，既往心房顫動、慢性心功能不全、慢性腎衰竭、腦梗塞后遺癥、2型糖尿病、高血壓等病史?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，咳嗽伴咳少量白痰，而后間斷體溫升高，伴咳痰，無其它不適。經(jīng)美羅培南聯(lián)合奧硝唑、磷酸奧司他韋等抗感染治療，效果不佳。入院前1 d，咽拭子標(biāo)本行新冠病毒核酸檢測陽性，診斷“新型冠狀病毒肺炎（危重型）”收入我科。入院查體，血壓139/76 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清，精神差，體型消瘦，慢性病容，癡呆貌，心率103 次/min，律不齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后給予阿比朵爾抗病毒、美羅培南聯(lián)合卡泊芬凈抗感染、甲潑尼龍抗炎、奧美拉唑保護胃黏膜以及輸血、補充蛋白、腸胃內(nèi)營養(yǎng)等對癥支持治療。患者病情危重，需密切監(jiān)測血壓，但該患者病程長，全身基礎(chǔ)情況差，合并心房顫動等心律失常疾病，無創(chuàng)電子血壓計難以準(zhǔn)確反映其血壓動態(tài)變化。治療初期通過血壓的動態(tài)改變調(diào)整相應(yīng)血管活性藥物劑量，這給治療增加了很大難度。患者入院第3 d，采用橈動脈穿刺置管，行動脈血壓監(jiān)測。選取橈動脈為穿刺通路，因患者腦梗塞后遺癥，呈癡呆狀態(tài)，無法配合行ALLEN試驗，觸摸左側(cè)橈動脈及尺動脈搏動均正常，取平臥位，于腕關(guān)節(jié)橫紋上約2指處消毒后注射利多卡因行局部麻醉，將穿刺針與皮膚呈30°平行于橈動脈進針，有落空感后針尾見回血證實進入橈動脈；推送外套管進入橈動脈內(nèi)所需深度后拔出針芯，連接傳感器。壓力傳感器盡量置于右心房同一水平面，調(diào)零后將三通管調(diào)至與傳感器相通，連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。穿刺過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，置管后以沖管液持續(xù)沖管，每24 h更換1次，穿刺處每日換藥。治療期間，血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)全部來自于有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物及相關(guān)治療方案，期間未出現(xiàn)管路滑脫、管路堵塞、局部血腫、感染等不良反應(yīng)。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）危重型患者病情進展快，部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和感染性休克，甚至死亡。一項回顧性研究表明危重型新冠肺炎患者中67.3%發(fā)生ARDS，23.1%合并心臟損傷，另有28.9%的患者發(fā)生了急性腎損傷[2]。因此，密切準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測對于危重型新冠肺炎的救治尤為重要。新冠肺炎傳染性強，接觸的醫(yī)護人員須采用隔離飛沫和接觸的防護措施，無法為患者手動血壓監(jiān)測，只能采用電子血壓計，現(xiàn)有電子血壓計對于合并有心房顫動等心律失常的患者，血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性欠佳。因此，選擇經(jīng)橈動脈導(dǎo)管置入性有創(chuàng)血壓監(jiān)測（IBPM）。IBPM是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內(nèi)，通過測壓換能裝置直接進行血壓測量，是目前認(rèn)為動脈血壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。IBPM具有連續(xù)性、準(zhǔn)確性，并能實時獲取收縮壓和動脈壓，及時體現(xiàn)血壓變化，有助于危重型患者的全程管理，及時準(zhǔn)確的調(diào)整血管活性藥物劑量[4]。不僅如此，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測波形還包括心肌收縮力、外周血管阻力、容量狀態(tài)等重要信息。

正常有創(chuàng)動脈血壓的波形包括上升支、下降支、升支肩部、重博切跡四個部分。動脈波形上升支在心室快速射血期，動脈血壓迅速上升，大動脈管壁擴張，形成脈搏波形中的上升支。下降支在心室減慢射血期，射血速度減慢，進入主動脈的血量少于由主動脈流向外周的血量，故被擴張的大動脈開始回縮，動脈血壓逐漸降低，形成下降支[5]。上升支和下降支波形交匯的頂部稱為升支肩部，主要反映了容量移動的結(jié)果，當(dāng)有效血容量缺乏時、心肌收縮乏力時，每搏量不足，心室減慢射血期，進入主動脈的血流遠少于由主動脈流向外周的血量可出現(xiàn)“圓鈍波”和“低平波”[5]。在治療的初期，患者動脈壓波形呈現(xiàn)矮小低平波，壓力波形變小，升支向上沖擊緩慢，波峰拉長，分析考慮為心力衰竭，每搏輸出量減少，及時調(diào)整治療方案，行連續(xù)性床旁血液濾過，強化脫水，優(yōu)化容量控制后波形改善恢復(fù)為正常波形。病程中患者出現(xiàn)低體溫，通過對動脈搏動波形下降支過于陡峭的觀察，分析為外周阻力降低所致，考慮是感染性休克的早期表現(xiàn)，及時行抗生素升級和呼吸支持治療，成功救治患者。動脈血壓監(jiān)測也存在合并有包括血腫、感染、穿刺部位血腫形成、穿刺受缺血壞死風(fēng)險[6]的缺點。本例患者消瘦，慢性腎功能衰竭長期透析，血管條件較差，仍成功穿刺橈動脈并置管，從一定程度上說明了操作的可行性。另外，精細護理和密切觀察也是保障有創(chuàng)血壓監(jiān)測的重要前提。本例患者經(jīng)過精細化護理，無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，危重型新冠肺炎的患者血流動力學(xué)監(jiān)測可考慮盡早應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，不僅能實時連續(xù)的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，同時通過波形改變發(fā)現(xiàn)早期心功能不全、感染性休克的早期表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案，提高對新冠肺炎患者的救治效果。