劉舒，尹銳，廖中華，方凱

急性胸痛是急診科的常見(jiàn)病，病因復(fù)雜，病情程度不一，其中急性心源性胸痛為主要類型之一，發(fā)病急，進(jìn)展快，危險(xiǎn)系數(shù)高，出現(xiàn)致殘、致死等惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。急性心源性胸痛發(fā)病早期缺乏典型癥狀，心電圖多不典型，易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，或?qū)е抡`診。有研究報(bào)道[2]，急性心源性胸痛患者近期主要不良心血管事件（MAEC）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，臨床盡早診斷可避免心臟突發(fā)事件，對(duì)預(yù)后改善具有重要價(jià)值。超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）作為一種急性時(shí)相蛋白，為急性冠脈事件的重要預(yù)測(cè)因子，但其特異性相對(duì)較低。肌鈣蛋白I（TPI）為心肌的特異性抗原，有高度心肌特異性，但有研究發(fā)現(xiàn)[3]，TPI對(duì)急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）缺血的識(shí)別能力有限，且耗時(shí)較長(zhǎng)。HEART評(píng)分為臨床常用的急性缺血性胸痛評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)評(píng)價(jià)冠脈粥樣硬化病史、年齡等多種危險(xiǎn)因素，利于提高臨床檢測(cè)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，為臨床提供可靠依據(jù)[4]。HEART評(píng)分不受心肌損傷標(biāo)志物的影響，可影響高危心源性胸痛診斷的準(zhǔn)確性[5]。鑒于單獨(dú)指標(biāo)在急性心源性胸痛應(yīng)用上的局限性，本研究主要分析hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分系統(tǒng)在急性心源性胸痛中的應(yīng)用及對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，以建立綜合評(píng)價(jià)方式，為患者治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年1月～2019年3月于核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科胸痛中心收治的194例急性胸痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：主訴為急性胸痛；胸痛至入院時(shí)間＜12 h；經(jīng)病史、癥狀、心電圖和生化檢查等確診胸痛病因；臨床資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷所致胸痛；癌癥、風(fēng)濕性疾病所致的全身性疼痛累及胸部；感染性疾病；近期接受手術(shù)治療；既往心肌梗死、慢性心力衰竭病史，先天性心臟病；心臟瓣膜病變、嚴(yán)重房顫；近期發(fā)生急性心肌炎、心包炎、肺炎；外周血管疾病或大血管病變。依據(jù)胸痛病因分為急性心源性胸痛組（n=108）和急性非心源性胸痛組（n=86）。急性心源性胸痛組中男性68例，女性40例；年齡45～77歲，平均年齡（61.39±6.73）歲，其中心絞痛71例，急性心肌梗死（AMI）37例。急性非心源性胸痛組中男性49例，女性37例；年齡43～75歲，平均年齡（60.29±8.04）歲；其中自發(fā)性氣胸38例，縱膈氣腫10例，肋神經(jīng)炎20例，肋軟骨炎19例。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入選194例患者入院后按病情予以對(duì)癥處理。收集患者基本信息，臨床癥狀體征，既往病史（肥胖、高血脂癥、高血壓、吸煙、糖尿病和冠心病家族史）、生命體征等。采集患者入院后外周靜脈血4 ml，常規(guī)抗凝，經(jīng)3000 r/min離心10 min后，采用免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定血漿hs-CRP，床旁快速檢驗(yàn)血漿TPI水平。HEART評(píng)分[7]：包含年齡、病史、心電圖、危險(xiǎn)因素和TPI5個(gè)變量，總分10分，依據(jù)HEART評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層：高危組（7～10分）、中危組（4～6分）、低危組（0～3分）。

1.3 隨訪所有患者均以電話、門診等方式進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄隨訪期間心肌梗死、心絞痛發(fā)作、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較應(yīng)用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)比較，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分對(duì)急性心源性胸痛患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較急性心源性胸痛組患者的hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分高于急性非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較AMI組患者h(yuǎn)s-CRP、TPI及HEART評(píng)分高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

表1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

HEART評(píng)分（分）急性心源性胸痛組 108 5.29±0.69 13.01±1.85 6.20±0.87急性非心源性胸痛組 86 1.86±0.29 0.02±0.01 2.71±0.36 t值 43.147 65.081 34.885 P值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L）TPI（ng/ml）

表2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

表2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評(píng)分（分）心絞痛組71 3.31±0.48 0.12±0.02 5.71±0.59 AMI組 37 9.08±1.12 13.39±1.67 7.14±1.41 t值 37.425 67.2378 7.413 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 急性心源性胸痛不同危險(xiǎn)度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較急性心源性胸痛高危組患者的hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分高于中危組及低危組，中危組患者的hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 急性心源性胸痛不同危險(xiǎn)度分層組MACE發(fā)生情況比較急性心源性胸痛高危組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率高于中危組，中危組MACE總發(fā)生率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表3 急性心源性胸痛不同危險(xiǎn)度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

表3 急性心源性胸痛不同危險(xiǎn)度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TPI：肌鈣蛋白I；與中危組比較，aP＜0.05；與低危組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評(píng)分（分）低危組26 2.91±0.34a 0.05±0.01a 2.99±0.39a中危組52 4.17±0.49b 0.11±0.05b 5.99±0.78b高危組30 9.29±1.34ab 10.98±1.39ab 9.35±1.44ab F值 540.958 2402.059 313.940 P值 0.000 0.000 0.000

表4 急性心源性胸痛不同危險(xiǎn)度分層組MACE發(fā)生情況比較（n，%）

2.5 急性心源性胸痛有無(wú)MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較有MACE組hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分高于無(wú)MACE組（P＜0.05）（表5）。

表5 急性心源性胸痛有無(wú)MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

表5 急性心源性胸痛有無(wú)MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評(píng)分（分）有MACE組33 8.94±1.78 13.28±1.46 2.85±0.37無(wú)MACE組75 3.68±0.21 0.05±0.01 7.67±1.09 t值 25.342 78.947 24.727 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分對(duì)急性心源性胸痛MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值分析根據(jù)急性心源性胸痛患者3個(gè)月內(nèi)有無(wú)MACE，分別作hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分、hs-CRP+TPI+HEART評(píng)分對(duì)心MACE判定的ROC曲線，其曲線下面積分別為0.626（0.516～0.736）、0.764（0.677～0.850）、0.709（0.605～0.813）、0.866（0.800～0.932），hs-CRP+TPI+HEART評(píng)分曲線下面積大于hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分（表6、圖1）。

表6 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分對(duì)急性心源性胸痛MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

雖各具優(yōu)勢(shì)，但存在一定假陰性、假陽(yáng)性[10]。

急性心源性胸痛是導(dǎo)致心血管疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素[8，9]。心肌灌注、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等檢查

圖1 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分對(duì)急性心源性胸痛MACE的ROC曲線分析

實(shí)驗(yàn)室檢查為診斷急性心源性胸痛的重要依據(jù)，既往研究認(rèn)為[11]，hs-CRP在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中具有重要作用，最新研究發(fā)現(xiàn)[12]，hs-CRP能直接參與斑塊破裂及血栓形成。hs-CRP可作為冠心病患者發(fā)生MACE的篩選指標(biāo)[13]。吳雨徑等[14]研究表明，hs-CRP濃度上升和心血管危險(xiǎn)性有直接關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，急性心源性胸痛組hs-CRP水平較高，隨病情和危險(xiǎn)程度加重，hs-CRP水平上升。目前研究表明[15]，hs-CRP對(duì)冠心病患者預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)作用，MACE組hs-CRP較無(wú)MACE組高，ROC曲線證實(shí)hs-CRP對(duì)主要不良心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值。

心肌細(xì)胞壞死可導(dǎo)致TPI濃度上升，是AMI診斷的標(biāo)志物[16]。研究證實(shí)[17]，TPI上升又可反映斑塊不穩(wěn)定、易破裂和閉塞性血栓形成。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生MACE組TPI濃度顯著上升。急性心源性胸痛組TPI濃度明顯上升，心絞痛組及AMI組TPI濃度逐漸增加，且高危組TPI濃度較高，提示TPI在急性心源性胸痛定性、診斷和危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)中有一定作用。Dadkhah等[18]通過(guò)對(duì)急性胸痛患者TPI的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，部分受試者可檢測(cè)出TPI，與未檢測(cè)出TPI者比較，TPI上升者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。本研究顯示高危組MACE發(fā)生率最高，而發(fā)生MACE組TPI濃度又高于未發(fā)生MACE組，經(jīng)ROC曲線分析表明TPI在急性心源性胸痛預(yù)后評(píng)價(jià)中具有較高價(jià)值。

危險(xiǎn)分層對(duì)于急性心源性胸痛患者治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。HEART評(píng)分通過(guò)對(duì)胸痛患者的相關(guān)危險(xiǎn)因子進(jìn)行量化評(píng)分，快速評(píng)估危險(xiǎn)分層[19]。HEART評(píng)分系統(tǒng)能提高急性胸痛患者急診分診效率[20]。黃振華等[21]研究發(fā)現(xiàn)HEART評(píng)分排除低?；颊叨唐趦?nèi)MACE風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度在90%以上。但有研究認(rèn)為[22]HEART評(píng)分對(duì)于不典型胸痛患者難以準(zhǔn)確診斷，易誤診、漏診。本研究結(jié)果顯示，急性心源性胸痛組HEART評(píng)分較急性非心源性胸痛組高，且AMI組和高危組HEART評(píng)分顯著增加，表明HEART評(píng)分可輔助急性胸痛的定性診斷，且可評(píng)估急性心源性胸痛的危險(xiǎn)度分級(jí)。HEART評(píng)分預(yù)測(cè)患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積為0.709，表明HEART評(píng)分在評(píng)價(jià)急性心源性胸痛患者預(yù)后有較高價(jià)值，但其特異度相對(duì)較低。hs-CRP、TPI及HEART評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積、特異度及敏感度均有增加，表明多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)急性心源性胸痛MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評(píng)分系統(tǒng)可利于急性心源性胸痛的定性診斷和危險(xiǎn)分層，對(duì)患者短期內(nèi)MACE發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。