呂會芬，趙騰飛

(1.杭州市第七人民醫(yī)院 急診科，浙江 杭州 310013；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310009)

幻覺(hallucination)是指在沒有外部客觀刺激作用于人體感受器而產(chǎn)生的感知體驗，多見于精神類疾病患者在意識混濁、定向障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量的幻覺[1]，主要表現(xiàn)為意識障礙，以意識混濁最常見。幻覺內(nèi)容恐怖，生動、逼真，但波動不定，發(fā)病時間少則數(shù)分鐘多至數(shù)十天，常伴有錯覺和興奮、吵鬧，是一個演變的過程。隨著軀體癥狀的好轉(zhuǎn)，幻覺也消失，病愈后對發(fā)病情況全部或大部分遺忘[2]。臨床上幻覺主要表現(xiàn)形式為幻聽、幻視、幻觸、幻嗅、幻味及本體幻覺。流行病學(xué)研究顯示阿爾茨海默癥(Alzheimer disease，AD)、癲癇(epilepsy)、精神分裂癥(schizophrenia)等疾病發(fā)展到中后期患者均會出現(xiàn)幻覺，甚至多個幻覺形式同時出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重公共衛(wèi)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文基于精神病患者臨床護理路徑，采用風(fēng)險評估的保護性約束護理模式，觀察該護理模式對幻覺精神病患者癥狀改善及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年2月于本院住院治療的幻覺患者74例，隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～60歲，②有精神類疾病史因出現(xiàn)幻覺而尋求治療者，③腦電波檢測出現(xiàn)伴隨α節(jié)律改變、α指數(shù)減少或彌漫性θ、δ活動相增多者，④患者平靜狀態(tài)時《韋氏智力測試(WAIS)》得分不高于70分者，⑤無心功能疾病、肺功能疾病、腎功能疾病或其他系統(tǒng)代謝性疾病，⑥受試者本人或監(jiān)護人自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)囑為特級護理的精神類疾病患者，②四肢不健全或功能障礙者，③研究期間出院、轉(zhuǎn)院或其他因素?zé)o法保證研究正常進(jìn)行者，④語言功能障礙者。入組患者一般資料情況詳見表1，對照組與觀察組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 入組患者一般資料

1.2 臨床治療 所有納入研究對象均接受常規(guī)藥物治療(奧氯平片，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052688，規(guī)格：5 mg/片，口服劑量2.5～10 mg/d)。

1.3 護理

1.3.1 精神科常規(guī)護理 接收患者，觀察并記錄患者各項身體生命體征指數(shù)值及患者精神狀態(tài)，向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，協(xié)助患者熟悉病區(qū)。日間護理加強巡視，根據(jù)患者情況及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提醒患者接受營養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理的飲食。夜間護理督促患者睡前清理個人衛(wèi)生，保證合理作息規(guī)律。對意識不清、興奮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者加強防護，以防自殺、傷人、逃跑等意外事故發(fā)生?；颊咛幱诩ぴ綘顟B(tài)及時通知醫(yī)生處理。保證病區(qū)干凈整潔、空氣流通，創(chuàng)造良好的治療與休息環(huán)境。

1.3.2 保護性約束護理 觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行風(fēng)險評估性的保護性約束方案。接收患者，評估患者精神狀態(tài)，患者處于非緊急狀態(tài)時，遵醫(yī)囑約束患者；患者處于緊急狀態(tài)時，根據(jù)患者精神病態(tài)評估患者需要接受約束護理的等級，患者出現(xiàn)幻覺但是無躁動行為，不使用約束用具；患者出現(xiàn)幻覺伴有輕微躁動行為，使用保護性約束帶約束患者；患者出現(xiàn)幻覺伴有譫妄、躁動、傷害自己、毀壞物品行為，使用約束帶約束患者四肢，并用寬床單當(dāng)胸帶約束患者身體。自患者保護性約束護理開始，責(zé)任護士每15 min巡視一次，記錄患者狀態(tài)，適當(dāng)情況對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)約束程度(包括約束帶使用數(shù)量、約束帶松緊程度等)直至解除保護性約束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 幻覺癥狀 采用陽性癥狀評定量表(SAPS)、功能活動調(diào)查表(FAQ)、自知力和態(tài)度問卷(ITAQ)評估患者幻覺癥狀。SAPS量表[3]用于評定精神類疾病患者陽性癥狀及癥狀嚴(yán)重程度，共34個條目，每一條目采用“0～5”分六級評分法，總分180分，分?jǐn)?shù)越高患者癥狀越重。FAQ量表[4]用于評定精神類疾病患者日?；顒幽芰?，采用“0～3”分四級評分法，總分30分，得分小于9分提示患者存在日常活動能力障礙。ITAQ量表[5]用于評定患者自知力，采用“0～2”分三級評分法，總分22分，得分越低患者自知能力越差。

1.4.2 生活質(zhì)量 采用精神病患者生活質(zhì)量評定量表(SQLS)對評估患者生活質(zhì)量。SQLS量表[6]從患者心理/社會、動機/精力、癥狀/副反應(yīng)三個維度共30個條目進(jìn)行評定，采用五級評分法，總分100分，得分越高患者生活質(zhì)量越低。所有量表均于患者入院時、護理4周后，在患者平靜期以談話式進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件處理數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“率”或構(gòu)成比表示，行卡方檢驗，計量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 幻覺癥狀相關(guān)量表得分情況 入院時，兩組SAPS量表、FAQ量表、ITAQ量表得分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護理4周后，兩組SAPS量表得分、觀察組FAQ量表得分與入院時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SAPS量表得分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)AQ量表得分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護理4周后，兩組ITAQ量表得分均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 護理前后患者幻覺癥狀相關(guān)量表得分情況(分)

注：與本組入院時比較，P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量 入院時，觀察組與對照組SQLS量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理4周后，兩組SQLS量表得分均下降(t=3.814、7.188，均P<0.001)，且觀察組SQLS量表得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 護理前后患者SQLS量表得分情況(分)

3 討論

幻覺在各種精神疾病發(fā)展中最為常見?；颊叨嘁蚧寐牎⒒靡?、幻觸等幻覺而產(chǎn)生妄想被害、嫉妒、自罪、疑病，甚至自殘等行為。除了精神類疾病，長期嗜酒者[7]戒酒時或突然停飲后出現(xiàn)的慢性酒精中毒急性發(fā)作也會產(chǎn)生幻覺，患者在意識清晰情況下幻聽、幻視或幻觸，一般持續(xù)約數(shù)天，偶可長達(dá)數(shù)周。出現(xiàn)幻覺時多伴有智力損傷，迫使患者家屬尋求專業(yè)的醫(yī)療救助。目前，由后天原因?qū)е戮袷С６a(chǎn)生幻覺的患者群體數(shù)目巨大，又因工作內(nèi)容與接觸對象的特殊性導(dǎo)致精神科護理人員匱乏，因此選擇合理的護理方案是提高精神科患者護理療效改善患者生活質(zhì)量的有效方式。

感覺神經(jīng)傳入功能障礙與皮質(zhì)輸入導(dǎo)致預(yù)先存在的或心理期待的感覺與實際真實體驗出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致幻覺產(chǎn)生。溫和形式的幻覺被稱為干擾，但在不可預(yù)估的干擾情況下多巴胺釋放劑加劇[8]，導(dǎo)致干擾變得更加強烈更加刺激，加重幻覺感受，進(jìn)而引起一系列惡性的臨床事故。研究表明幻覺患者大腦海馬體受損，背側(cè)縫的神經(jīng)元數(shù)量下降，顳葉、額葉新陳代謝率低于正常水平，伴隨腦電波出現(xiàn)散在性慢波、棘波或不規(guī)則棘波。

本文以腦電波出現(xiàn)伴隨α節(jié)律改變、α指數(shù)減少或彌漫性θ、δ活動相增多，WAIS得分不高于70分者且曾出現(xiàn)幻覺的精神類疾病病史者為研究對象，研究保護性約束方案對幻覺患者的影響。結(jié)果顯示第四周兩組組間比較SAPS量表得分無顯著差異，F(xiàn)AQ量表、ITAQ量表、SQLS量表得分均差異顯著。組內(nèi)比較結(jié)果顯示SAPS量表、ITAQ量表、SQLS量表得分及觀察組的FAQ量表得分差異均顯著。說明隨護理時間延長，兩種護理方式均可對患者幻覺癥狀起到改善作用，但觀察組對癥狀改善作用優(yōu)于對照組，與時靜等[9]的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致這一結(jié)果的可能原因為當(dāng)患者多次發(fā)生幻覺，保護性約束護理會對患者機體留下本能的潛意識，當(dāng)幻覺再次出現(xiàn)時激發(fā)機體的自己保護意識抑制幻覺發(fā)展。其次保護性約束護理可以協(xié)助患者建立良好的生活作息節(jié)律，而幻覺患者往往存在睡眠剝奪情況，保護性約束護理方案可以從疾病發(fā)展的角度對病情進(jìn)行控制。另外保護性約束護理方案相比于常規(guī)護理方案，可防止患者出現(xiàn)墜床、磕碰、抓傷等情況，讓患者在一個相對較安全、舒適的環(huán)境中接受治療，保證療效。

SQLS量表從社會心理、精力/動機、精力/癥狀三個方面對患者進(jìn)行評估，包括患者軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)條件四個方面，由研究結(jié)果可知，保護性約束護理可改善或控制患者幻覺癥狀，由此提高患者生活質(zhì)量。保護性約束護理雖療效顯著，但目前臨床對其存在很大爭議，有學(xué)者認(rèn)為約束護理會使患者產(chǎn)生不被尊重感[10]。其他學(xué)者則認(rèn)為保護性約束護理約束程度不易控制，易造成患者家屬與醫(yī)護人員之間的醫(yī)療糾紛[11]?；诖它c，本研究采用風(fēng)險評估式保護性約束護理方案，即在對患者施行規(guī)范化約束護理之前對患者的幻覺狀態(tài)進(jìn)行評估，評估后再進(jìn)行針對性約束護理。

綜上所述，保護性約束護理有助于提高臨床療效，但還存在實施過程中規(guī)范化、質(zhì)量化的控制，在以后的工作中還需要解決保護性約束護理的流程和操作細(xì)則細(xì)化等問題。在約束期間保證患者安全，提高患者及家屬滿意度，提升精神類疾病幻覺患者的護理質(zhì)量。