王亞勤，劉 峰，鄭書易，鄭 琦

(1.臺州市路橋區(qū)中醫(yī)院 兒科，浙江 臺州 318050；2.浙江中醫(yī)藥大學 第四臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；3.臺州市路橋區(qū)政協(xié)提案委，浙江 臺州 318050)

2016年1月1日《人口與計劃生育法(修正案)》實施，全面二孩政策落地。據(jù)有關測算[1]，我國兒科醫(yī)生缺口約20萬人?？梢灶A見的是，未來幾年乃至十數(shù)年內，在延緩人口老齡化進程的同時，我國將迎來生育小高峰，嬰幼兒數(shù)量和人口占比將持續(xù)遞增。兒科醫(yī)生緊缺問題將進一步加劇，兒科和兒科醫(yī)生必將面臨更加嚴峻的考驗。本研究以臺州市路橋區(qū)為例，對區(qū)域內開設兒科?？频?家醫(yī)院進行調研，提出解決辦法和建議意見，以期為相關部門的資源配置和醫(yī)療改革作參考，為已經(jīng)存在的兒科醫(yī)生短缺亡羊補牢、為即將到來的二孩時代未雨綢繆。

1 臺州市路橋區(qū)兒童人口和兒科醫(yī)生現(xiàn)狀

1.1 兒童人口數(shù)量 2017年底路橋區(qū)戶籍人口45.8064萬，戶籍0～14歲兒童人數(shù)6.6309萬，比例為14.5%。路橋區(qū)常住人口62.70萬，由于常住人口兒童人數(shù)未納入統(tǒng)計，如果按照戶籍人口相同比例計，路橋區(qū)常住人口中0-14歲兒童人數(shù)約為9.09萬；如果按照第六次人口普查全國0～14歲兒童人數(shù)人口占比16.6%(全國平均數(shù))計，則為10.41萬左右。

1.2 兒科醫(yī)生人數(shù)與千名兒童比 路橋區(qū)有開設兒科?？频尼t(yī)院6家，共有兒科醫(yī)生(助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上)43人，其中恩澤醫(yī)院有4名兒科醫(yī)生因兼顧臨海、路橋兩地，計半數(shù)，總數(shù)為41人。按照戶籍兒童數(shù)計算千名兒童兒科醫(yī)生數(shù)，為0.618，未達到國家衛(wèi)生計生委提出的每千兒童擁有兒科醫(yī)師0.69人的目標。同時，考慮到本地兒科醫(yī)生服務對象不僅僅是戶籍內兒童，應該包括所有在路橋居住的常住兒童，從這個角度來說，與0.69人的目標存在有較大的缺口。

1.3 路橋區(qū)兒科醫(yī)生現(xiàn)狀 本次課題研究對43名兒科醫(yī)生進行問卷調查和面對面訪談。參與問卷調查的兒科醫(yī)生中，男性18人，女性25人。年齡≤29歲8人，30～39歲20人，40～49歲8人，50～60歲7人，年齡段分布呈橄欖形。從最高學歷看，碩士4人、本科38人、大專1人，本科占88.4%。本科階段所學專業(yè)中，臨床醫(yī)學專業(yè)30人，占69.8%；兒科學(含臨床醫(yī)學兒科學方向)12人，占27.9%；中醫(yī)學1人，占2.3%。在學習經(jīng)歷中有過兒科學背景的14人，占32.6%。專業(yè)技術職務方面，正高級7人，占16.3%；副高級8人，占18.6%；中級15人，占34.9%；初級13人，占30.2%。盡管每年有新的畢業(yè)生加入兒科醫(yī)生隊伍，但數(shù)據(jù)顯示，路橋區(qū)全區(qū)的兒科醫(yī)生總數(shù)每年平均增加2.5人，兒科醫(yī)生流失情況較嚴重。成熟人才的流失與后續(xù)人才的培養(yǎng)不足將使兒科醫(yī)師本已缺乏的現(xiàn)狀更加雪上加霜。總體上看，兒科醫(yī)生明顯不足，流失嚴重。

2 兒科醫(yī)生短缺的原因

2.1 內因

2.1.1 任務緊，待遇低，技術價值難體現(xiàn) 調研發(fā)現(xiàn)，兒科人均接診人次在所有科室中位居前列，而同樣完成一個患者的診斷或治療工作，兒科的精細化程度更高，耗費精力更多。兒科醫(yī)生在高速運轉中放棄大量休息時間，但技術價值卻難以得到體現(xiàn)，具體見表1所示。

表1 臺州市路橋區(qū)6家醫(yī)院各科門急診人次數(shù)及構成比[n(%)]

從來自6家醫(yī)院(其中路橋醫(yī)院無婦產(chǎn)科病房、路橋三院無兒科病房)的三年匯總數(shù)據(jù)看，兒科住院病人均次費用在0.325 5～0.360 9萬元之間，遠低于內科的0.928 2～1.038 0萬元，外科的0.939 8～1.001 4萬元，也低于婦產(chǎn)科的0.444 8～0.512 8萬元。其主要原因是兒童用藥簡單、劑量少，輔助檢查少。從問卷結果看，兒科醫(yī)生把收入偏低作為職業(yè)不滿意的第一因素的占比最高。這與王瑤等[2]人對成都市兒科醫(yī)生工作滿意度的研究相一致，見表2。

表2 臺州市路橋區(qū)6家醫(yī)院各科出院人數(shù)及醫(yī)療費用(n)

2.1.2 病情判斷難，安全風險大，執(zhí)業(yè)環(huán)境差 訪談結果顯示，兒科醫(yī)生抱怨自己不僅是高強度的體力勞動者、更是超荷載的心理負擔者。每日面對就診配合能力很低、病況描述不清的孩子，對病情的判斷只能依靠醫(yī)生的內在經(jīng)驗和孩子的外部表象，需花費更多的時間、精力來判斷。加之小兒病種有著發(fā)病急、變化快的特點，由于個體差異、未知領域的客觀存在，誤判的風險和誤診的壓力無形中加大。此外，家長對醫(yī)療效果的期望值太高，往往存在過度治療或不愿用藥的極端情況。醫(yī)患溝通稍不留神，就可能招來質疑、謾罵，醫(yī)患矛盾極易產(chǎn)生。有研究[3]表明，兒科醫(yī)生的壓力明顯高于全院平均水平，其中醫(yī)患關系緊張帶來的壓力最大。而部分媒體對醫(yī)學知識不熟悉，為醫(yī)患矛盾激化起了推波助瀾的作用。兒科執(zhí)業(yè)風險并由此帶來的心理壓力在很大程度上影響了兒科醫(yī)生留下的意愿。陶駿賢等[4]研究認為，浙江省兒科醫(yī)生工作滿意度較低，離職意愿較高。兒科陷入“兒科醫(yī)生缺編——兒童看病難——醫(yī)患糾紛多——醫(yī)生不愿留兒科——兒科醫(yī)生更少”的循環(huán)。

2.2 外因

2.2.1 兒科學專業(yè)17年停招，人才梯隊斷層 1998年國家對《普通高等學校本科專業(yè)目錄》進行調整后，兒科醫(yī)學被歸并到臨床醫(yī)學專業(yè)，兒科學專業(yè)自1999年開始停招，兒科醫(yī)生人才補充受到影響。兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制變化使兒科醫(yī)生要由臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生來擔任，據(jù)秦一帆等[5]對安徽某醫(yī)學院醫(yī)學生就業(yè)意愿的調查，不愿意成為兒科醫(yī)生的占57.55%?？偭坎蛔?、分布失衡的兒科現(xiàn)實，容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾、加大兒科醫(yī)生的職業(yè)風險[6]，導致兒科醫(yī)生在學術和事業(yè)上的發(fā)展受到影響，職業(yè)上升空間有限。

2.2.2 生育政策變化，孩次結構變化 從嚴格的計劃生育政策到雙獨二孩、單獨二孩，直至全面二孩，我國的生育政策經(jīng)過多次漸進式的變化，使孩次結構有了較大變化。依據(jù)臺州市路橋區(qū)衛(wèi)生計生局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在20～25歲育齡婦女人數(shù)持續(xù)減少的情況下，出生人數(shù)穩(wěn)步增加，特別是二孩出生人數(shù)明顯增加，全面二孩政策實施帶來的效應逐步顯現(xiàn)，見表3。

表3 臺州市路橋區(qū)2013—2017年出生孩次結構[n(%)]

數(shù)據(jù)表明，兒科醫(yī)生短缺的狀況將在未來若干年呈加劇態(tài)勢。路橋區(qū)全區(qū)出生人數(shù)從2013年的3 886人上升到2017年的4 656人，5年間增幅19.81%，新生兒數(shù)量增加是加劇兒科醫(yī)生短缺的重要因素。其次，新生兒中一孩下降明顯，二孩、多孩占比不斷新高，全區(qū)2013年二孩多孩出生1 429人，占總出生的36.77%；2017年二孩多孩出生2 846人，占總出生的61.13%，二孩及多孩比例的快速增長，意味著高齡產(chǎn)婦增加，將給出生缺陷兒和新生兒重癥監(jiān)護帶來巨大壓力，這也加劇了兒科醫(yī)生短缺的問題。

3 解決兒科醫(yī)療資源短缺的建議

3.1 加大宣傳，建立認同，讓兒科醫(yī)生受尊重、有地位 留住兒科醫(yī)生，更重要的是建立醫(yī)院和社會對兒科醫(yī)生的認同，使兒科醫(yī)生提高職業(yè)認同感和成就感，吸引更多優(yōu)秀人才從事兒科工作，從而緩解兒童看病難問題。首先，由于兒科有著相當強的專業(yè)性、特殊性、實踐性，應正確認識兒科作為一門完整學科體系的獨立性。其次，要正確理解個體差異和科學未知領域等因素的客觀存在。兒科病癥表象模糊，容易混淆，給判斷診療帶來一定困難。醫(yī)學本身具有不確定性和高風險特征，對兒科醫(yī)療行為的期望值不能苛求萬無一失。

3.2 薪酬上提升，職稱上傾斜，讓兒科醫(yī)生有職業(yè)自豪感 破解兒科醫(yī)生困境，需要通過提高兒科醫(yī)生待遇，穩(wěn)定兒科工作的人員隊伍，吸引更多應屆畢業(yè)生選擇兒科臨床工作。建議衛(wèi)生行政主管部門將兒科醫(yī)務人員收入水平作為各級公立醫(yī)院績效考核指標之一，在機制上給予兒科扶持政策。在服務定價上，更多地考慮技術成本、人力成本，而不僅是藥物消耗，使勞動價值得到認可和補償。

3.3 嚴厲打擊醫(yī)鬧，確保人身安全，改善醫(yī)療生態(tài) 醫(yī)療糾紛是醫(yī)院臨床科室的普遍問題，但在兒科顯得更為嚴重。對待醫(yī)療糾紛，需要建立聯(lián)動機制，宣傳部門要掌握媒體輿論和網(wǎng)絡輿情的導向，引導媒體客觀報道涉醫(yī)新聞，確保社會公眾對涉醫(yī)事件有客觀的了解，對兒科醫(yī)生工作有正確的認識。政法、公安部門應設立醫(yī)療場所糾紛預警及應急響應機制，當醫(yī)患發(fā)生糾紛時，公安部門要及時到場，維護醫(yī)院正常工作秩序，保障兒科醫(yī)生人身安全，引導患方依法提出訴求。對待醫(yī)鬧則嚴厲打擊，通過處理一批案件，營造示范效應，還醫(yī)院一個正常的生態(tài)環(huán)境。

3.4 加強兒科人才儲備工作，讓兒科后繼有人 在兒科資源規(guī)劃上，對總體數(shù)量、人才結構和人員分布和推進計劃進行合理謀劃，達到可持續(xù)發(fā)展的目的。通過“培養(yǎng)一批、轉崗一批、提升一批”，增加兒科醫(yī)生數(shù)量，逐步解決人才短缺、后繼乏人問題?！芭囵B(yǎng)一批”，指在目前兒科醫(yī)生崗位吸引力不足的現(xiàn)況下，采取降低開考比例的辦法吸引人才。“轉崗一批”，指創(chuàng)造條件讓有臨床經(jīng)驗的相關專業(yè)醫(yī)師轉崗兒科，按照國家衛(wèi)計委辦公廳2015年制定的《兒科醫(yī)師轉崗培訓方案》進行培訓，在原有執(zhí)業(yè)范圍的基礎上增加兒科執(zhí)業(yè)資格?！疤嵘慌保笇δ壳霸趰彽牡蛯W歷、低職稱人員，通過送上級醫(yī)院進修、進醫(yī)學院校培訓的方式，提升業(yè)務水平。通過以上方法，緩解兒科醫(yī)生缺乏的燃眉之急，緩解二孩政策背景下兒科醫(yī)生短缺的困境，為兒童健康保駕護航。