錢橙 王旭

摘 要 介紹王旭教授辨治橋本甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。其認(rèn)為，本病主要由肝失疏泄、脾失健運(yùn)和氣滯、痰濕、瘀血互結(jié)于頸前而發(fā)為癭病，治療當(dāng)以治氣為先，并提出治氣、化痰、化瘀、補(bǔ)虛4法。

關(guān)鍵詞 橋本甲狀腺炎 病因病機(jī) 王旭

中圖分類號(hào)：R259； R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）23-0043-03

Professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis

QIAN Cheng1*， WANG Xu2**

（1. Department of Traditional Chinese Medicine， the Hospital affiliated to Nantong University， Jiangsu Nantong 226001， China； 2. Teaching & Research Section of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， the First Clinical Medicine College， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

ABSTRACT To summarize professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis. Professor Wang Xu believes that the disease is mainly caused by the loss of liver， spleen， Qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis. The methods for regulating Qi， resolving phlegm， removing blood stasis and tonifying deficiency are used to treat this disease and regulating Qi is the most important method.

KEy WORDS Hashimotos thyroiditis； etiology and pathogenesis； Wang Xu

橋本甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis， HT）又被稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺、淋巴結(jié)腫大和甲狀腺自身抗體水平升高，并可伴有甲狀腺功能異常[1-2]。HT多見(jiàn)于中年女性，其起病隱匿、臨床表現(xiàn)多樣，但發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與內(nèi)分泌、免疫、病毒、細(xì)菌和遺傳等因素有關(guān)。HT的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法主要有甲狀腺激素替代療法、免疫療法和手術(shù)等，其中甲狀腺激素替代療法雖起效快，但不良反應(yīng)明顯。相比之下，中醫(yī)藥治療HT不僅有效，且更安全。

王旭為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，她師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、國(guó)家名老中醫(yī)許芝銀教授，是江蘇省著名內(nèi)分泌學(xué)專家，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作已30余載，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)多種內(nèi)分泌和代謝性疾病的治療，尤其在HT的臨證治療上造詣?lì)H深。本文就王旭教授辨治HT的臨床經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，HT的病因主要是情志內(nèi)傷、水土飲食失宜和體質(zhì)因素等，結(jié)合其臨床特點(diǎn)，可歸于“癭病”“癭”“癭瘤”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中提到，肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，即肝脾腎三經(jīng)的經(jīng)脈循行均經(jīng)過(guò)甲狀腺喉部位置[3-4]。因此，甲狀腺疾病的病變部位主要在肝脾，也可累及腎臟?！吨T病源候論》中曰：“癭者由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》中曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”它們均指出甲狀腺疾病的發(fā)病與情志失調(diào)、肝失疏泄有關(guān)[5]。王旭教授認(rèn)為，HT的病機(jī)為肝失條達(dá)，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰；氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)頸前而成癭。HT脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標(biāo)，早期肝郁氣滯，氣郁化火，灼傷津液，損及肝血；中期肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，痰氣交阻，耗損氣血；后期脾氣虧虛，久病及腎，脾腎陽(yáng)虛，病損陰陽(yáng)。

2 辨治特點(diǎn)

HT總屬本虛標(biāo)實(shí)，病變部位主要在肝脾腎，脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標(biāo)。疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)諸多兼癥，病機(jī)亦隨之改變，常有氣、痰、瘀等病理因素和虛實(shí)病機(jī)相互夾雜、相互影響，但氣、痰、瘀三邪各有主次，須根據(jù)辨證分析來(lái)確定方藥。王旭教授認(rèn)為，由于主要有氣滯、痰濕、血瘀和體虛4個(gè)方面致癭，故臨床治以治氣、化痰、化瘀和補(bǔ)虛4法。其中，治氣之法主要以理氣、清氣、降氣為主；化痰之法主要以理氣化痰、健脾化痰、宣肺化痰為主；化瘀之法以行氣化瘀、活血化瘀、破血逐瘀為主；補(bǔ)虛之法則根據(jù)氣血陰陽(yáng)之偏頗，大致分為溫脾腎、補(bǔ)脾氣、滋腎陰3法。

2.1 治氣之法

1）理氣 王旭教授認(rèn)為，氣滯為HT的首要病理因素。疾病初期，患者情志內(nèi)傷，致肝失疏泄、氣機(jī)不暢，辨證時(shí)以疏肝理氣為先，并將理氣之法貫穿治療始終。臨床上常見(jiàn)患者頸前腫脹，胸脅脹悶或痛，性情急躁易怒、喜太息，口干口苦，舌苔薄白，脈弦或澀等，常用柴胡、郁金、香附和枳殼疏肝解郁理氣。

2）清氣 清氣指清壯火、清虛熱。肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，久而郁結(jié)化火，火熱亢盛，體內(nèi)的少火成壯火，出現(xiàn)一派熱象，如患者心慌手抖、心煩易怒，畏熱多汗，多飲易饑，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，治宜清熱瀉火，常用黃連、黃芩、連翹和夏枯草等。壯火若持續(xù)存在，壯火食氣，導(dǎo)致耗氣傷陰，出現(xiàn)虛煩不寐、五心煩熱、潮熱盜汗，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)，治宜滋陰清熱，常用生地、麥冬、天冬和黃精等。

3）降氣 “脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃為氣機(jī)升降之樞，肝氣郁結(jié)日久，化陽(yáng)化火，橫逆乘脾，易致脾失健運(yùn)、胃失和降，出現(xiàn)胃脘脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐、舌淡紅、苔薄白、脈弦等癥，治宜降氣和胃，常用旋復(fù)花和代赭石等。

2.2 化痰之法

1）理氣化痰 肝氣失于調(diào)達(dá)，肝郁火旺，或氣機(jī)不暢，津液不輸，聚而成痰，癥見(jiàn)頸前腫塊，經(jīng)久未消，時(shí)感咽喉痰阻不暢，喜太息，伴胸脅脹滿、納呆腹脹，女子月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白膩，脈弦滑，治宜理氣化痰，常用青陳皮、枳殼和萊菔子等。

2）健脾化痰 肝之疏泄而氣機(jī)不暢，進(jìn)而影響脾之運(yùn)化，脾運(yùn)化失司，則水液、水谷精微布散失常，而易停聚釀濕生痰，可見(jiàn)頸前腫大，咽梗不適、晨起喉中痰作，伴胸悶不適，痞滿納呆，四肢困重，舌淡邊有齒痕、苔白膩，脈滑，治宜健脾化痰消癭，常用薏苡仁、炒白術(shù)和茯苓等。

3）宣肺化痰 肝失疏泄，導(dǎo)致脾氣虧虛而水濕內(nèi)停成痰，而肺為貯痰之器，久則導(dǎo)致肺氣失宣，故多選宣肺化痰來(lái)臨證辨治。臨床上常見(jiàn)患者咳嗽氣喘、痰多胸悶，宜用麻黃、杏仁、桔梗、紫菀和紫蘇等宣通肺氣，化痰止咳。

2.3 化瘀之法

1）行氣化瘀 《臨證指南醫(yī)案》中曰：“初病在氣，久則入血。”肝失疏泄，氣滯不行，病久則氣血失和，致血瘀于內(nèi)，瘀血阻滯又反過(guò)來(lái)使癭腫變硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久不消。癥見(jiàn)神疲氣短，喜太息，女子月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)偏紫、苔薄白，脈多弦細(xì)，加用川芎、香附、桃仁和紅花等行氣活血。

2）活血化瘀 脾失健運(yùn)，氣機(jī)不得正常運(yùn)行，而“氣為血之帥”，氣之運(yùn)行正常才可促使血液正常運(yùn)行，氣滯則無(wú)力推動(dòng)血液，血液運(yùn)行不暢，發(fā)生凝滯，最終導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。臨床表現(xiàn)為頸部腫塊質(zhì)硬、刺痛，入夜尤甚，舌有紫氣或瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白或白膩，脈弦澀等。對(duì)血瘀程度較輕的患者，可選用赤芍、丹參、川芎、桃仁和紅花等活血化瘀。

3）破血逐瘀 對(duì)血瘀較重者，臨床上常用王不留行子、鬼箭羽、三棱和莪術(shù)等破血逐瘀。但應(yīng)注意，此類藥材藥性峻猛，走而不守，容易損傷正氣，不宜長(zhǎng)期使用。

2.4 補(bǔ)虛之法

1）溫脾腎 HT疾病后期，患者久病體虛、脾氣虧虛、生化乏源致腎精虧耗，日久腎陽(yáng)虧虛、溫煦無(wú)力、氣化無(wú)權(quán)而成脾腎陽(yáng)虛之證。癥見(jiàn)頸部腫大或有腫塊、精神萎靡、表情淡漠、面色少華、乏力、少言懶語(yǔ)、食少納呆、面目肢體乃至全身浮腫，可有腹部脹滿，下利清谷，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，男子陽(yáng)痿，女子經(jīng)少或閉經(jīng)，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫腎助陽(yáng)、建中益氣，加用仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地黃、懷山藥、黨參和白術(shù)等。對(duì)畏寒、四肢逆冷、脈沉細(xì)等陽(yáng)虛甚者，可小劑量加用附子和肉桂，以期“少火生氣”，鼓舞氣血。

2）補(bǔ)脾氣 脾失健運(yùn)，致氣血生化乏源，出現(xiàn)面色萎黃、神疲肢軟、納呆便溏、毛發(fā)稀疏、女子月經(jīng)量少色淡、舌淡等癥。治宜補(bǔ)氣健脾，使脾臟功能健旺，常用黃芪、黨參、炙甘草、茯苓和白術(shù)等。

3）滋腎陰 脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)損及陰，損傷陰液，出現(xiàn)腎陰虛之象，臨證可加少量熟地黃、黃精、五味子和墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰之品，以達(dá)陰中求陽(yáng)、陰陽(yáng)并補(bǔ)。

3 病案舉隅

張XX，女，45歲，初診時(shí)間2019年9月18日?；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸前不適，未予重視，半月來(lái)癥情加重，前來(lái)就診。患者自覺(jué)頸前脹滿不適，偶有胸悶、心慌，無(wú)發(fā)熱，納一般，夜寐欠安，二便尚可。查體，見(jiàn)患者甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)韌、無(wú)明顯壓痛，心、肺無(wú)殊，腹軟且無(wú)壓痛、反跳痛，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦細(xì)。甲狀腺彩超檢查提示，患者雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，考慮為HT；甲狀腺穿刺病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；甲狀腺功能檢查顯示，血清促甲狀腺激素水平為8.4 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸水平為1.5 ng/L，游離甲狀腺素水平為3.9 ng/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies， TGAb）水平>1 000 IU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody， TPOAb）水平為415 IU/ml。中醫(yī)診斷為癭病，西醫(yī)診斷為HT。一診方藥處方為醋柴胡6 g、郁金10 g、生地黃15 g、赤芍15 g、鬼箭羽10 g、浙貝母10 g、陳皮6 g、茯苓15 g、夏枯草15 g、連翹15 g、延胡索20 g、川楝子15 g、補(bǔ)骨脂15 g和炙甘草6 g，14劑，每日1劑，水煎服，早、晚溫服。

二診時(shí)，因患者諸癥皆緩，頸前脹滿不適也較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，故上方中去柴胡、連翹、延胡索，加生黃芪15 g、炒白術(shù)15 g，14劑繼服。

三診時(shí)，因患者稍畏寒、大便干結(jié)、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)，故上方中加生白芍15 g、當(dāng)歸10 g、仙靈脾15 g，28劑繼服。囑患者三診方藥再繼服28劑，以鞏固療效。復(fù)查患者TGAb水平為520 IU/ml，TPOAb水平為245 IU/ml。囑患者勿勞累、預(yù)防外感、少食辛辣刺激之物，并定期接受復(fù)查。

按語(yǔ)：本病案診斷明確，根據(jù)舌脈辨證，舌紅、苔薄黃，屬肝郁化火征象，脈弦細(xì)系肝郁、痰飲所致，故辨證為氣郁痰阻，當(dāng)以行氣開(kāi)郁、活血祛痰。方藥中柴胡疏肝理氣開(kāi)郁，郁金既可行氣解郁、又能活血涼血，川楝子疏肝又瀉火，三者相合，除可增強(qiáng)行氣解郁之力外，還能瀉火活血；陳皮、茯苓、浙貝母合用，以利水化痰，杜絕生痰之源；生地黃、赤芍、延胡索活血又清熱，鬼箭羽有破血祛瘀、活血消腫功效；夏枯草、連翹合用，消腫散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。另外，王旭教授強(qiáng)調(diào)“既病防變”，為及時(shí)制止癥情的延伸發(fā)展，方藥中補(bǔ)骨脂的應(yīng)用十分精妙，其可補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，以防虛寒內(nèi)生，預(yù)防甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。諸藥合用，以奏行氣開(kāi)郁、消腫散結(jié)、活血止痛之功，標(biāo)本兼顧，陰陽(yáng)同調(diào)。二診時(shí)因患者頸前脹滿不適有所緩解，故去柴胡、連翹、延胡索，加生黃芪、炒白術(shù)健脾益氣。三診時(shí)加生白芍平抑肝陽(yáng)，仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)，當(dāng)歸活血、潤(rùn)腸通便。

4 小結(jié)

HT是一種自身免疫缺陷疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療可有效控制患者的甲狀腺激素水平，但對(duì)其自身抗體的形成及水平降低無(wú)明顯作用。中醫(yī)藥療法能有效彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的這一缺憾。王旭教授認(rèn)為，HT以氣郁為先，痰濁、血瘀貫穿疾病始終，因此提出治療時(shí)當(dāng)以治氣為先、理氣為主，加用化痰、化瘀并配以軟堅(jiān)散結(jié)之品，后期則以補(bǔ)虛為主。整個(gè)治療過(guò)程中注重陰陽(yáng)調(diào)和，效果很好。

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