成本控制與公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制的問(wèn)題

杜穎

在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，醫(yī)療設(shè)備器械、醫(yī)用耗材以及藥品等采購(gòu)環(huán)節(jié)的規(guī)范與否直接影響醫(yī)療成本與公共衛(wèi)生安全。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張，高速發(fā)展的醫(yī)院，就如同一輛在高速奔跑的跑車(chē)，嚴(yán)重滯后的內(nèi)部控制管理就好比一個(gè)簡(jiǎn)陋的自行車(chē)剎車(chē)片，無(wú)法保證高速前進(jìn)中的跑車(chē)遇到危險(xiǎn)時(shí)能緊急、安全的制動(dòng)。如果忽視了醫(yī)院內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)，將為醫(yī)院發(fā)展埋下巨大隱患。本文通過(guò)不同角度分析公立醫(yī)院采購(gòu)存在的問(wèn)題，并針對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的原因，對(duì)如何完善公立醫(yī)院的采購(gòu)內(nèi)部控制體系進(jìn)行探討。

一、公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制存在問(wèn)題

1.采購(gòu)成本預(yù)算控制意識(shí)淡漠。部分公立醫(yī)院采購(gòu)預(yù)算編制不嚴(yán)謹(jǐn)，采購(gòu)預(yù)算管理流于形式。編制年度采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算隨意，沒(méi)有執(zhí)行嚴(yán)格的審批流程，采購(gòu)預(yù)算細(xì)化不夠，與實(shí)際執(zhí)行偏差較大;執(zhí)行預(yù)算不嚴(yán)，沒(méi)有按照規(guī)定的預(yù)算調(diào)整審批程序進(jìn)行調(diào)整預(yù)算，不利于預(yù)算的統(tǒng)籌，不利于醫(yī)院資金使用安全有效控制;缺乏采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)預(yù)算執(zhí)行沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估與考核，未能有效控制采購(gòu)成本。

2.采購(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制無(wú)法滿足醫(yī)院成長(zhǎng)速度。首先，公立醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制制度未建立或不健全，缺乏科學(xué)性與可操作性，未能對(duì)采購(gòu)內(nèi)控制度的執(zhí)行進(jìn)行有效性跟蹤評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋結(jié)果并持續(xù)改進(jìn)。其次，內(nèi)部控制制度未有效執(zhí)行是公立醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題，出現(xiàn)問(wèn)題不是因?yàn)闆](méi)有制度，而是公立醫(yī)院有制訂相關(guān)制度卻無(wú)法執(zhí)行，或者制度的執(zhí)行效果不佳，主要是制度本身制訂得不合理，沒(méi)有聯(lián)系實(shí)際，制訂的制度無(wú)法“落地”。或是原有制度已不適應(yīng)新情況和新形勢(shì)的發(fā)展，卻沒(méi)有及時(shí)修改和完善，從而導(dǎo)致執(zhí)行部門(mén)無(wú)法執(zhí)行;公立醫(yī)院缺乏保障制度執(zhí)行的機(jī)制，部分醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況既沒(méi)有進(jìn)行定期檢查監(jiān)督，又沒(méi)有制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，使內(nèi)部控制制度成為擺在墻上的一紙空文，增加了醫(yī)院內(nèi)部舞弊風(fēng)險(xiǎn)。再其次，制訂采購(gòu)內(nèi)部控制制度缺乏系統(tǒng)性和前瞻性。很多醫(yī)院的內(nèi)部控制制度都是在醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)中逐步建立和完善起來(lái)，通常是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中出現(xiàn)了問(wèn)題，為解決問(wèn)題而相應(yīng)地制訂制度和規(guī)范流程解決。比如今天發(fā)現(xiàn)接待費(fèi)高了，就制定一個(gè)接待費(fèi)管理辦法來(lái)控制，隔幾天發(fā)現(xiàn)辦公用品浪費(fèi)嚴(yán)重，就擬定出辦公用品采購(gòu)與使用辦法來(lái)規(guī)范。這種“解決問(wèn)題式”的制度往往只能防范已發(fā)生過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)將來(lái)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)則考慮不足。有的醫(yī)院還有不同部門(mén)根據(jù)自身需要制訂制度現(xiàn)象。這樣的內(nèi)部控制體系在實(shí)際應(yīng)用上，缺乏系統(tǒng)性和前瞻性，沒(méi)有科學(xué)合理的分類(lèi)，甚至在內(nèi)部控制體系內(nèi)不同制度之間存在矛盾或重復(fù)的現(xiàn)象。最后，各采購(gòu)部門(mén)的職責(zé)權(quán)限及采購(gòu)流程不明確。部分醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)控制不到位，采購(gòu)流程內(nèi)部控制未針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，招標(biāo)采購(gòu)管理上缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)和規(guī)范，招標(biāo)采購(gòu)制度不健全，設(shè)備物資采購(gòu)的前期論證、過(guò)程監(jiān)控和后期驗(yàn)收制度執(zhí)行不到位等。

3.未建立醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格監(jiān)督機(jī)制。公立醫(yī)院每年使用的藥品和衛(wèi)生材料占整個(gè)業(yè)務(wù)支出約50%以上，另外辦公和專(zhuān)用設(shè)備及其維修維護(hù)采購(gòu)每年少則幾千萬(wàn)元，多則億元，占醫(yī)院支出的5%以上。醫(yī)院每年的藥品、耗材、設(shè)備、維保等采購(gòu)不僅金額大，且存在不少問(wèn)題，醫(yī)院低值易耗、科研臨床試劑等采購(gòu)品種多、采購(gòu)頻繁、采購(gòu)價(jià)格信息不透明等問(wèn)題，出現(xiàn)采購(gòu)價(jià)格存在隨意拉低或拉高現(xiàn)象，以及物資采購(gòu)價(jià)格被少數(shù)人所操控的情況，如何科學(xué)確定采購(gòu)的價(jià)格是公立醫(yī)院采購(gòu)資金得到有效利用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本得以合理控制的重要環(huán)節(jié)。采購(gòu)價(jià)格監(jiān)督機(jī)制缺位將加大公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

4.采購(gòu)全流程監(jiān)督機(jī)制缺失。從近年媒體披露的公立醫(yī)院采購(gòu)舞弊手法基本都是圍繞采購(gòu)人員利用手中的資源與權(quán)力與外部供應(yīng)商勾結(jié)，以各種理由、借口不公平地淘汰其他供應(yīng)商，將與其有勾結(jié)的供應(yīng)商“做成”最后唯一的選擇，從中收取回扣。獨(dú)立監(jiān)督機(jī)制缺失，對(duì)采購(gòu)活動(dòng)的全過(guò)程監(jiān)管力度不足，無(wú)法發(fā)揮各部門(mén)內(nèi)部控制作用，使得采購(gòu)部門(mén)的權(quán)利游走在制度籠子之外，缺少內(nèi)控體系的監(jiān)管，可能滋生腐敗，導(dǎo)致串通舞弊繞過(guò)內(nèi)部控制。

二、建立及完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理建設(shè)的要求，加強(qiáng)內(nèi)部控制的建設(shè)，使醫(yī)院持續(xù)良性發(fā)展。具體措施可從以下方面入手。

1.完善醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。內(nèi)部控制是公立醫(yī)院用于防范在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的管理工具，醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識(shí)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制體系約束的建立和有效性起重要作用，特別是對(duì)于內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)防控方面。強(qiáng)化醫(yī)院管理層的內(nèi)控意識(shí)，提升關(guān)鍵崗位人員素質(zhì)。營(yíng)造醫(yī)院重視、全員部署的內(nèi)部控制執(zhí)行文化。

2.建設(shè)全面預(yù)算管理與全成本控制體系。醫(yī)院應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理與成本制度，在整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中貫穿預(yù)算管理與成本控制的思想。建立健全成本核算、全面預(yù)算管理的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院全員參與預(yù)算管理和成本控制的積極性，以確保醫(yī)院戰(zhàn)略的落實(shí)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院管理效率與運(yùn)營(yíng)效益。建立公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，規(guī)范預(yù)算管理中各部門(mén)崗位的職責(zé)與業(yè)務(wù)流程，從制度層面防范預(yù)算管理出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.建設(shè)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系。一是醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制的組織架構(gòu)，設(shè)立內(nèi)部控制管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)建立、實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制體系;下設(shè)內(nèi)部控制工作小組，為內(nèi)部控制管理工作的常設(shè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院各相關(guān)職能部門(mén)派專(zhuān)人參與，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制工作的組織協(xié)調(diào)和日常事務(wù)性等工作;內(nèi)部審計(jì)部門(mén)及紀(jì)委負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)。醫(yī)院還應(yīng)制訂相應(yīng)的制度及流程，對(duì)內(nèi)部控制管理工作進(jìn)行規(guī)范化管理。

二是建立健全采購(gòu)管理及內(nèi)部控制體系。一是建立健全公立醫(yī)院的采購(gòu)內(nèi)部控制制度。建立健全采購(gòu)內(nèi)部控制制度是提高醫(yī)院采購(gòu)管理內(nèi)部控制管理的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度來(lái)規(guī)范整個(gè)采購(gòu)流程以及標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院的采購(gòu)活動(dòng)工作能夠有序、規(guī)范地開(kāi)展，通過(guò)定期對(duì)制度運(yùn)行情況進(jìn)行考核評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而有效防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

三是建立采購(gòu)崗位責(zé)任制。根據(jù)采購(gòu)活動(dòng)中內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)合理設(shè)置相關(guān)采購(gòu)的崗位并定期輪崗，明確各崗位的職責(zé)、權(quán)限，保證采購(gòu)環(huán)節(jié)中不相容崗位職務(wù)的分離，并加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)活動(dòng)的制約和監(jiān)督，使采購(gòu)得到全程有效的控制。

四是建立醫(yī)院采購(gòu)管理制度。醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)采購(gòu)工作的部門(mén)——招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)及采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)，管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全院的招標(biāo)采購(gòu)工作，明確管理委員會(huì)成員和監(jiān)督委員會(huì)成員的職責(zé)和權(quán)限，并且對(duì)采購(gòu)的招標(biāo)方式和監(jiān)控流程做出相應(yīng)的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)招投標(biāo)工作的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)院是采購(gòu)招標(biāo)活動(dòng)合規(guī)有效。

五是利用信息化技術(shù)手段，搭建醫(yī)院采購(gòu)信息化平臺(tái)，加強(qiáng)采購(gòu)的內(nèi)部控制管理。完善供應(yīng)商管理、特別加強(qiáng)供應(yīng)商選擇、采購(gòu)合同管理等采購(gòu)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，利用信息化系統(tǒng)的支出分析功能，定期分析歷史采購(gòu)支出數(shù)據(jù)、供應(yīng)商銷(xiāo)售份額、采購(gòu)價(jià)格趨勢(shì)等，實(shí)現(xiàn)資源共享，協(xié)助采購(gòu)決策，從而達(dá)到加強(qiáng)采購(gòu)控制、降低醫(yī)院成本的目的。

六是設(shè)置獨(dú)立的監(jiān)督稽查部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部采購(gòu)審計(jì)，在業(yè)務(wù)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行抽樣測(cè)試或穿行測(cè)試，必要時(shí)開(kāi)展供應(yīng)商二次詢(xún)價(jià)工作，對(duì)供應(yīng)商選擇結(jié)果與采購(gòu)價(jià)格的合理性進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，還可在一定范圍內(nèi)和不影響保密性的情況下，將采購(gòu)價(jià)格在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示，接受醫(yī)院其他員工的監(jiān)督。

4.發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督職能保障醫(yī)院采購(gòu)內(nèi)部控制有效實(shí)施。第一，作為公立醫(yī)院履行內(nèi)部監(jiān)督職責(zé)的職能部門(mén)——內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，應(yīng)參與醫(yī)院采購(gòu)及采購(gòu)內(nèi)部控制制度和流程的制定，對(duì)采購(gòu)活動(dòng)涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全程監(jiān)督管理，切實(shí)發(fā)揮其內(nèi)部監(jiān)督的職能作用。

第二，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職能。內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中占據(jù)著重要的地位，內(nèi)部審計(jì)的建設(shè)亦是公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理建設(shè)的重要內(nèi)容，在采購(gòu)內(nèi)部控制管理中起著不可替代的作用。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)更要充分發(fā)揮專(zhuān)有的職責(zé)，在保障其獨(dú)立的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)各方面的監(jiān)督和檢查，提高醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督水平。

第三，明確采購(gòu)部門(mén)和人員的管理職責(zé)，增強(qiáng)其內(nèi)部控制意識(shí);建立問(wèn)責(zé)制度，實(shí)施績(jī)效考核制度，以此提升采購(gòu)管理內(nèi)部控制的有效性。

第四，借助醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)對(duì)日常運(yùn)營(yíng)進(jìn)行全流程實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的監(jiān)督機(jī)制。

第五，引入第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院外部監(jiān)督，定期聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院進(jìn)行年度審計(jì)，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)控制度情況做出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，提出整改方案。

第六，制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)相關(guān)制度及不斷完善，使醫(yī)院內(nèi)審工作有章可循、有規(guī)可依。

（作者單位：廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院）