王昌然

(周口市中醫(yī)院介入治療室,河南 周口 466000)

肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，臨床上以外科手術(shù)切除為主要治療方案。尾狀葉肝癌臨床較少見(jiàn)，位置較深，有門靜脈主干、膽總管等包繞[1]。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，但在治療尾狀葉肝癌時(shí)，依然存在并發(fā)癥多、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的情況，患者難以實(shí)施根治性切除術(shù)[2]。隨著消融技術(shù)的完善，臨床采取消融治療尾狀葉肝癌獲得較好的療效。在消融、治療過(guò)程中，結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomogrophy, CT)、超聲引導(dǎo)，能夠提高治療效果。我院開(kāi)展了CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)在尾狀葉肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值及安全性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年11月至2018年2月在我院進(jìn)行CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)的30例尾狀葉肝癌患者；男18例，女12例；年齡26～68(46.96±4.33)歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)8例。所有患者或(和)家屬均知情同意并簽屬知情同意書(shū)，且本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者肝內(nèi)病灶不超過(guò)3個(gè)；沒(méi)有管道系統(tǒng)的侵犯，包括門靜脈、肝靜脈等；腫瘤最大徑不超過(guò)5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本研究干預(yù)方案；預(yù)計(jì)生存期短于3個(gè)月。

1.3 方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前，患者完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和常規(guī)影像學(xué)檢查，向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)方法和步驟，告知患者手術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺路徑：30例患者中，20例患者選擇右側(cè)入路，4例患者選擇前入路，6例患者選擇聯(lián)合入路。消融步驟：在進(jìn)行消融治療前，對(duì)患者進(jìn)行全身靜脈麻醉并注射止吐藥。在CT床上患者取仰臥位，做好心電監(jiān)護(hù)，靜脈途徑補(bǔ)充質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖溶液。體表定位標(biāo)記選擇一根細(xì)金屬導(dǎo)絲，用膠布固定。標(biāo)記的導(dǎo)絲需要和患者的正中線保持平行。常規(guī)CT掃描，調(diào)整導(dǎo)絲位置，記號(hào)筆標(biāo)記，選擇穿刺點(diǎn)。皮膚穿刺點(diǎn)選擇完成后，在超聲引導(dǎo)下，根據(jù)前面選擇的進(jìn)針路線進(jìn)針，要實(shí)時(shí)觀察，避免損傷血管或膽管。到達(dá)位置后，根據(jù)病灶大小選擇消融功率和時(shí)間。在消融過(guò)程中，要實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)，避免損傷腫瘤附近管道結(jié)構(gòu)。消融完成后，采用CT平掃評(píng)估消融范圍和腫瘤殘留情況。手術(shù)后，患者需要禁食6 h，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝功能。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者圍手術(shù)期情況、療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況30例患者均成功完成手術(shù)，對(duì)于肝內(nèi)其他部位有病灶而且可以進(jìn)行消融治療的，同時(shí)實(shí)行消融治療。術(shù)后行CT及超聲評(píng)估病灶，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留?；颊呤中g(shù)時(shí)間為60～134(86.49±14.58)min。術(shù)中失血量為5～15(7.59±1.45)mL，主要是皮膚穿刺造成失血?；颊咦≡簳r(shí)間為5～14(7.85±1.24)d。

2.2 療效30例患者均完成12個(gè)月的隨訪，28例患者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余2例患者在術(shù)后2、4個(gè)月出現(xiàn)尾狀葉病灶復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行消融治療，后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況30例患者中：1例(3.33%)患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，術(shù)后復(fù)查CT無(wú)異樣，術(shù)后第3天患者感覺(jué)右側(cè)胸部疼痛，叩診右肺呈鼓音，進(jìn)行胸部平片發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量氣胸肺組織壓縮約90%，立即進(jìn)行胸腔閉式引流，2周后復(fù)查基本正常；7例(23.33%)發(fā)熱；11例(36.67%)右上腹部疼痛；5例(16.67%)嘔吐；患者經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀得到緩解。

3 討論

尾狀葉位置較深，臨近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多數(shù)的尾狀葉被第一、第二、第三肝門包繞，在進(jìn)行外科治療的時(shí)候，難度較高[3-4]。在治療時(shí)，即使能夠切除，也需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而且手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高[5-6]。這些因素導(dǎo)致尾狀葉肝癌患者預(yù)后差。

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，逐步將介入治療用于尾狀葉肝癌。最早報(bào)道的是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞，但其應(yīng)用后仍然有較高的復(fù)發(fā)率[7]。一方面是因?yàn)槲矤钊~肝癌血供豐富，供血?jiǎng)用}起源多，分支多，而且極細(xì)；另外一方面則是因?yàn)槲矤钊~位置特殊，在肝臟中心，供血?jiǎng)用}難以被觀察到[8]。盡管經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞技術(shù)在不斷完善，但由于受治療方式的限制，在治療尾狀葉肝癌方面，依然存在缺陷。

消融技術(shù)近年來(lái)逐步應(yīng)用于肝癌的治療，其一般分為射頻消融、微波消融和無(wú)水酒精消融[9]，前兩者的安全性相對(duì)較好。消融引導(dǎo)工具主要是CT和超聲。超聲技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)，操作方便，而且定位準(zhǔn)確，可以在穿刺的過(guò)程中很好避開(kāi)膽管和血管，作為引導(dǎo)工具優(yōu)勢(shì)明顯[10]。然而，尾狀葉肝癌位置特殊，超聲不能夠清楚觀察到消融范圍，使得消融灶復(fù)發(fā)率不能夠得到保證，而且，受到肺、腫瘤周圍腸管等影響，超聲對(duì)于一些病灶的精確定位有一定難度。CT引導(dǎo)下消融能夠克服這些不足，卻不能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)引導(dǎo)。因此，將2種方法聯(lián)合使用，將會(huì)增加消融成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示：所有30例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行CT及超聲評(píng)估病灶，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，這表明治療效果好?；颊呤中g(shù)時(shí)間為60～134(86.49±14.58)min。術(shù)中失血量為5～15(7.59±1.45)mL，主要是皮膚穿刺造成失血?；颊呤中g(shù)時(shí)間相對(duì)安全，失血量較少?；颊咦≡簳r(shí)間為5～14(7.85±1.24)d。30例患者均完成為期12個(gè)月的隨訪，28例患者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例患者在術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月出現(xiàn)尾狀葉病灶復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行消融治療，后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。30例患者中，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，7例發(fā)熱，11例右上腹部疼痛，5例嘔吐。從并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，僅有1例患者情況較嚴(yán)重，經(jīng)處理后得到改善。這表明CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)在尾狀葉肝癌患者中的應(yīng)用效果較好，治療手段相對(duì)安全。

總之，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)在尾狀葉肝癌患者中應(yīng)用價(jià)值較好，安全性較高。