胡 愨，劉中勇

冠心病是臨床中常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，也是當(dāng)下嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上以改善冠狀動(dòng)脈血供和降低心肌耗氧為主[1]，但存在易復(fù)發(fā)、副作用明顯等缺點(diǎn)。劉中勇教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師、國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)冠心病的辨治有獨(dú)到見(jiàn)解。在臨床對(duì)冠心病的辨證論治中，劉中勇教授從冠心病發(fā)病的基本病機(jī)出發(fā)，結(jié)合風(fēng)藥的特性，擅配伍風(fēng)藥應(yīng)用于冠心病的治療，臨床效果顯著。筆者有幸?guī)煆膭⒅杏陆淌冢@益良多，現(xiàn)將劉中勇教授運(yùn)用風(fēng)藥辨治冠心病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹于下，以饗同道。

1 冠心病的病因病機(jī)

冠心病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血脂或血栓沉積于血管壁導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣，引起動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，使心臟接受來(lái)自冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的血液減少，繼而出現(xiàn)心肌的血氧供應(yīng)障礙是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”“心痛”范疇，歷代醫(yī)家總結(jié)其病因包括寒邪內(nèi)襲、飲食或情志調(diào)攝失常以及年邁體虛等，主要病機(jī)為心脈痹阻[3]。劉中勇教授在冠心病“心脈痹阻”的病機(jī)基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出心脈痹阻乃因人體氣血津液運(yùn)行不暢，滯于心脈所致。故劉中勇教授在冠心病的辨治中，立足周身氣血津液之運(yùn)行，以通暢心脈為要，著眼于風(fēng)藥的運(yùn)用，認(rèn)為風(fēng)藥是氣血津液運(yùn)行的助推器，指出凡具有“風(fēng)木”屬性的藥物，皆可歸到風(fēng)藥范疇，其不單指氣味輕薄升散之藥。在冠心病的治療中伍以風(fēng)藥散之、通之、消之、勝之以助心脈氣血津液之暢達(dá)[4]，使五臟元真通暢，其病得去，心脈得安。劉中勇教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)性主動(dòng)”“善行而數(shù)變”等特性的論述，結(jié)合臨床冠心病發(fā)病急驟、病情多變等類(lèi)似“風(fēng)”的特點(diǎn)，取類(lèi)比象，以風(fēng)藥治“風(fēng)”，將風(fēng)藥應(yīng)用于冠心病的治療，臨床效果顯著。

2 理論基礎(chǔ)

劉中勇教授認(rèn)為冠心病的發(fā)生并不是都以風(fēng)邪為直接病因，可由內(nèi)外風(fēng)邪客于心脈，導(dǎo)致心脈之氣血津液痹阻所致，亦可由以風(fēng)邪為先導(dǎo)而挾痰、瘀、寒等病理因素等為病。《素問(wèn)·骨空論》指出“風(fēng)為百病之始”，即強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪是致人體發(fā)病的最主要病因。關(guān)于風(fēng)邪客于心脈從而導(dǎo)致心系病證發(fā)生的論述，《素問(wèn)·五常政大論》曰：“風(fēng)行于地……心痛胃脘痛”以及《諸病源候論》有：“風(fēng)驚悸者……心之府為風(fēng)邪所乘”“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心”等論述，均明確指出風(fēng)邪客于心脈是胸痹心痛病的重要因素。又《諸病源候論》：“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)……交結(jié)而痛也”與《太平圣惠方·治卒心痛諸方》述“夫卒心痛者……風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”，此處“手少陰之絡(luò)”即指心脈，則進(jìn)一步指出胸痹心痛病的發(fā)生是以風(fēng)邪為主導(dǎo)，并夾雜其他邪氣為病[5]。明清時(shí)期，內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)已逐漸成熟，對(duì)風(fēng)邪致胸痹心痛的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。葉天士指出：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，明確指出體內(nèi)陽(yáng)氣變動(dòng)產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)，繼而導(dǎo)致臟腑受病，如肝陽(yáng)過(guò)亢，病及子臟，客于心脈，使心脈氣滯，痰瘀阻于心絡(luò)發(fā)為胸痹心痛病[6]。葉天士在內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的久病入絡(luò)原理，創(chuàng)造性地將搜風(fēng)通絡(luò)藥應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，為內(nèi)風(fēng)客于心脈的證治提供了新思路。吳以嶺院士借鑒葉天士“久病入絡(luò)”的論述，指出風(fēng)邪客于心之絡(luò)脈，易致心絡(luò)氣機(jī)不暢、血行瘀滯等病理變化，臨床以蟲(chóng)類(lèi)風(fēng)藥為主的通心絡(luò)膠囊常應(yīng)用于冠心病的治療[7]。

3 風(fēng)藥在冠心病中的應(yīng)用

內(nèi)外風(fēng)邪客于心脈致氣血津液運(yùn)行不暢，繼而導(dǎo)致的心脈痹阻是冠心病發(fā)病的重要病因，而風(fēng)藥具有祛內(nèi)外風(fēng)邪、助氣血津液布散暢達(dá)等多重作用，可用于冠心病的治療。張?jiān)負(fù)?jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，提出“藥類(lèi)法象”理論，把藥物性能分析并歸納為，“風(fēng)升生……寒沉藏”五類(lèi)。李東垣在其基礎(chǔ)上，明確提出“風(fēng)藥”，認(rèn)為風(fēng)藥主要包括具有升發(fā)外散、透達(dá)陽(yáng)氣作用，且氣味較輕薄的、性輕清靈動(dòng)的一類(lèi)藥物。劉中勇教授認(rèn)為凡具“風(fēng)木”屬性，可助人體氣血津液運(yùn)行，具條達(dá)氣機(jī)、暢達(dá)氣血、布散津液等作用的藥物均可歸屬到風(fēng)藥范疇。

3.1 疏肝理氣 冠心病可由情志不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，心之脈絡(luò)痹阻所致[8]。因心為五臟六腑之大主，情志所傷，首傷心神，《素問(wèn)·舉痛論》有：“思則心有所存……故氣結(jié)矣”，即指出肝氣郁結(jié)可致心臟病變。又《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛”，指出情志失調(diào)可致氣血不和，心脈失暢，痹而不通發(fā)為胸痹心痛病。此類(lèi)病人因肝氣郁滯，脈象多弦，劉中勇教授借鑒李東垣“如脈弦者，是風(fēng)動(dòng)之證，以風(fēng)藥通之”的理論，伍風(fēng)藥以治之。并認(rèn)為風(fēng)藥以其疏散之性可達(dá)郁木之肝，尤其適用于因肝氣郁結(jié)所致的冠心病，因風(fēng)藥善行、善散，可開(kāi)郁暢氣，順肝之生理特性以解肝木之郁，則心之脈絡(luò)得通。在臨證運(yùn)用中，常用柴胡、川芎、荊芥、薄荷等風(fēng)藥，助氣機(jī)之宣暢。

3.2 活血散結(jié) 劉中勇教授認(rèn)為瘀血內(nèi)結(jié)，阻于心脈，是冠心病發(fā)生的重要因素[9]。陳可冀院士指出瘀血是胸痹心痛病的主要病理因素，消散瘀血這一治法需貫穿其治療的始終[10]。黃淑芬[11]首倡：“治血先治風(fēng)，風(fēng)行血自通”，認(rèn)為活血通絡(luò)是風(fēng)藥的主要功用之一。劉中勇教授認(rèn)為風(fēng)藥輕清，善于行散，其行、散、動(dòng)、竄之性，可宣暢氣機(jī)，配伍于活血化瘀方藥中可疏通脈道之瘀滯，以助心脈之暢達(dá)，從而改善冠心病心肌缺血的狀態(tài)。如王清任活血化瘀名方之血府逐瘀湯中以枳殼、桔梗、柴胡等風(fēng)藥與活血化瘀藥相配，氣血并行，相輔相成。劉中勇教授臨床常用藥有川芎、白蒺藜、郁金、枳殼、白芷等。《本草綱目》對(duì)川芎和白芷等風(fēng)藥的功效有“破宿血”的記載?，F(xiàn)代藥理研究也表明，許多風(fēng)藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管、抗血小板聚集和血栓形成以及改善心臟循環(huán)血流量等多重作用，為風(fēng)藥應(yīng)用于冠心病的治療提供了可靠的證據(jù)[12-14]。此外，劉中勇教授指出風(fēng)藥中搜風(fēng)通絡(luò)類(lèi)藥物中的動(dòng)物藥如地龍、蜈蚣等，其升散走竄之性，善通絡(luò)利竅、化瘀散結(jié)，伍搜風(fēng)通絡(luò)之風(fēng)藥于活血化瘀藥中，更增行散血絡(luò)瘀滯之力，亦是風(fēng)藥活血散結(jié)通絡(luò)之功的典型代表。

3.3 升舉清陽(yáng) 清陽(yáng)乃脾胃所化之水谷精微之氣，清氣上升，濡養(yǎng)上焦則心脈通暢。假若脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，則心脈失養(yǎng)，不榮則痛，如《脾胃論》曰：“脾胃虛弱陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生……其治肝心肺腎有余不足……”，說(shuō)明脾胃虛弱，無(wú)力升舉清陽(yáng)濡養(yǎng)上焦，易致心脈失養(yǎng)，繼而發(fā)為胸痹心痛病。李東垣曰：“陽(yáng)本根于陰……味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰不病，陽(yáng)氣生矣”，倡導(dǎo)風(fēng)藥升陽(yáng)之說(shuō)，創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的治療中，為后世醫(yī)家所借鑒?！镀⑽刚摗酚钟校骸皟?nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)……”。如補(bǔ)中益氣湯配伍善升發(fā)清陽(yáng)之柴胡和升麻，可收補(bǔ)其中，升其陽(yáng)之效，關(guān)于柴胡和升麻，李東垣述：柴胡能引清氣而行陽(yáng)道……又能引胃氣上行、升騰而行春令者，宜加之”“升麻，發(fā)散陽(yáng)明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升……”。劉中勇教授精研李東垣風(fēng)藥升陽(yáng)學(xué)說(shuō)，指出風(fēng)藥是助清陽(yáng)上升之“舟楫之藥”，因風(fēng)藥屬陽(yáng)，性輕清上浮，功尤擅升發(fā)清陽(yáng)，在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)方藥中伍以風(fēng)藥是治療清陽(yáng)不升之胸痹心痛病的經(jīng)典配伍[15]。吳崑則認(rèn)為清陽(yáng)之氣升發(fā)對(duì)人體的生命活動(dòng)有著決定性作用，如其著作《醫(yī)方考》曰：“復(fù)用升麻、柴胡者，升清陽(yáng)之氣于地道也，蓋天地之氣一升，則萬(wàn)物皆生……而用升麻、柴胡之意，從可知矣”。在臨床應(yīng)用中，劉中勇教授根據(jù)風(fēng)藥輕清之性質(zhì)且善竄善散，指出風(fēng)藥過(guò)用、久用則有傷陰動(dòng)血之弊，故臨床用量宜小，起引經(jīng)報(bào)使、舟楫之用即可。常用的風(fēng)藥有柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)、羌活等。

4 結(jié) 語(yǔ)

在治療病機(jī)各異的冠心病中，風(fēng)藥以其多重作用均有用武之地。劉中勇教授指出只要在正確辨證論治的基礎(chǔ)上，確定基礎(chǔ)方劑再伍以風(fēng)藥，可增原有方藥之力，對(duì)冠心病的治療和預(yù)后均有重要作用。將風(fēng)藥應(yīng)用于冠心病的治療，豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)藥防治冠心病提供了新的思路和方法。