恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展

林偉卓，鄧志權(quán) 綜述 羅道升，2 審校

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523000

從開放性手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)是外科治療方式的一大進(jìn)步。腹腔鏡手術(shù)由于具有視野清晰、視野盲區(qū)少、腹腔鏡放大作用等優(yōu)點(diǎn)，有助于術(shù)中精細(xì)操作、保留血管、神經(jīng)，因此手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，逐漸替代開放性手術(shù)成為主要手術(shù)方式[1-3]。自1997 年腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于泌尿外科后，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科多種疾病治療中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為泌尿外科主要手術(shù)方式，甚至部分腹腔鏡手術(shù)已作為手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)[4-9]。隨著微創(chuàng)理念深入人心，人們選擇術(shù)式時(shí)越來越注重術(shù)后切口美容效果。外科醫(yī)生不斷探索、創(chuàng)新兼具微創(chuàng)及美容的手術(shù)方式，隨后相繼出現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)與單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)。但隨著此類手術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，它們的缺點(diǎn)也逐漸顯露出來，為了克服這些缺點(diǎn)，學(xué)者們在這個(gè)基礎(chǔ)上對術(shù)式進(jìn)行改良，于是出現(xiàn)了恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡技術(shù)。但目前此術(shù)式在臨床應(yīng)用推廣仍不足，現(xiàn)就此術(shù)式的誕生及其在泌尿外科疾病治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景進(jìn)行綜述。

1 NOTES與LESS

1.1 NOTES 及LESS 在泌尿外科的應(yīng)用 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)往往完成手術(shù)需要在皮膚做3個(gè)或3個(gè)以上皮膚切口，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)增加美容效果，研究者及臨床醫(yī)生設(shè)法通過減少經(jīng)體表通道的數(shù)量來完成腹腔手術(shù)。單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)將腹腔鏡及手術(shù)器械通過體表置入的一個(gè)多通道專用Port進(jìn)入手術(shù)部位完成手術(shù)[10-11]。自2007年RANE等[12]率先應(yīng)用LESS完成單純腎切除手術(shù)，LESS已應(yīng)用于多種泌尿外科治療，包括活體腎供體摘取、腎切除、腎囊腫切除、腎上腺腫瘤切除等治療[13-15]。LESS 專用Port 置入的常用部位為后腹部及臍部，根據(jù)置入部位不同分為后腹腔單孔腹腔鏡[11]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡[16]，經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹部切口可以隱藏在臍部自然褶皺中，疤痕不明顯，更加符合美容追求。

為了減少經(jīng)體表通道，1994 年WILK 等[17]首次提出了被譽(yù)為繼開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)后第三代手術(shù)方式—經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的設(shè)想[18]。手術(shù)器械通過人體自然腔道(胃、食道、結(jié)腸、直腸、陰道、膀胱等)進(jìn)入腹腔完成手術(shù)，由于手術(shù)通道不在體表，術(shù)后疤痕不可見，因此又被稱為“無痕手術(shù)”，這是微創(chuàng)手術(shù)追求的終極目標(biāo)。隨著GETTMAN等[19]早在2002年率先報(bào)道美國德克薩斯西南醫(yī)學(xué)中心在豬模型上成功施行經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)，NOTES在泌尿外科醫(yī)生間掀起了新的一股“熱潮”[20-21]，從那時(shí)起，越來越多的泌尿外科醫(yī)生將NOTES 轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐，但是NOTES 在泌尿外科的臨床應(yīng)用實(shí)踐只有零星報(bào)道[22-23]，還主要停留在動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜆?gòu)建[24-25]。

1.2 NOTES 及LESS 的缺點(diǎn) 這兩種創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、美容效果佳的手術(shù)方式受到患者的肯定，特別受年輕女性患者的青睞。由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)通過臍部單一手術(shù)通道完成，臍部自然褶皺的遮掩使臍部手術(shù)疤痕不明顯，U-LESS 可視為特殊的NOTES。嚴(yán)格意義上的LESS 或NOTES 不應(yīng)該再增加額外的手術(shù)切口。由于LESS 及NOTES 腹腔鏡及操作器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，改變了傳統(tǒng)腹腔鏡操作器械與腹腔鏡的“黃金操作三角”，造成腹腔鏡與操作器械間的干擾，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11，26]。目前NOTES 在泌尿外科最常用的是經(jīng)陰道通道NOTES (transvaginal NOTES，TV-NOTES)，而純經(jīng)陰道NOTES 進(jìn)入腹腔手術(shù)必須經(jīng)過盆腔，需要避開盆腔器官，但所用Port上通道數(shù)量有限，沒有多余通道置入輔助器械[23]。而為了解決純經(jīng)陰道NOTES 這些問題，醫(yī)生在腹部增加額外通道用于置入輔助器械或者腹腔鏡，陰道通道只用于置入腹腔鏡或者操作器械[27-28]，這被認(rèn)為是混合性NOTES(Hybrid-NOTES)或經(jīng)陰道輔助NOTES (TV-assisted NOTES)[29]。這樣可以增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，但毫無疑問由此產(chǎn)生的腹部通道傷口增加了手術(shù)創(chuàng)傷及影響美容效果[26]。甚至在部分NOTES手術(shù)中陰道通道只作為最后標(biāo)本的取出通道[30]。而且TV-NOTES應(yīng)用需要滿足諸多條件限制：①已婚、經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦；②無腹腔手術(shù)病史；③陰道無疤痕及能夠擴(kuò)張；④無陰道感染或?qū)m頸重度糜爛等婦科疾病者[22]，這就表示至少有一半以上的患者不能應(yīng)用此類手術(shù)[31]。這些缺陷給NOTES的推廣及廣泛應(yīng)用帶來不利影響。

2 恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡(suprapubic-assisted Umbilicallaparoendoscopicdual-sitesurgery，SAU-LEDS)

2.1 SAU-LEDS 的出現(xiàn)及應(yīng)用 大部分泌尿外科手術(shù)術(shù)畢需要留置引流管，下腹部有輔助通道可作為引流管腹部出口，而下腹部沒有輔助通道的患者需要額外增加一個(gè)切口，這樣的手術(shù)設(shè)計(jì)增加了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了美容效果，而且這個(gè)通道只是用來術(shù)畢放置引流管，術(shù)中沒能得到充分利用。為此，有學(xué)者在進(jìn)行單孔腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)的時(shí)候，在手術(shù)開始前就在下腹部增加一個(gè)輔助通道，此通道術(shù)中可以用來放置一個(gè)Trocar輔助手術(shù)，術(shù)畢用于引流管的放置，這樣就大大減少了手術(shù)的難度，這種增加一個(gè)輔助孔的單孔腹腔鏡手術(shù)被稱為“Hybrid-LESS”，這也可能是SAU-LEDS技術(shù)的設(shè)計(jì)理念的來源[32]。鄒曉峰等[33]在熟練應(yīng)用U-LESS 治療各種泌尿外科疾病的基礎(chǔ)上，自主創(chuàng)新并設(shè)計(jì)了恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic single-site surgery，SAU-LESS)。其設(shè)計(jì)理念是在經(jīng)臍單孔腹腔鏡(U-LESS)的基礎(chǔ)上，再于恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)建立另一個(gè)Trocar，增加一個(gè)恥骨上輔助Trocar，從而大大降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。他們自2010年7 月開始應(yīng)用SAU-LESS 技術(shù)完成腎上腺切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、單純性腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、重復(fù)腎切除術(shù)、腎輸尿管全長切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎盂或輸尿管切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)等上尿路疾病手術(shù)，效果良好。術(shù)后恥骨上及臍部手術(shù)切口部位愈合良好，未切口疝發(fā)生。臍部切口較小，由于臍部自然褶皺遮蓋，瘢痕不明顯，恥骨上輔助傷口由于陰毛覆蓋，瘢痕也不明顯。DAOSHENG 等[34]在經(jīng)臍雙孔腹腔鏡技術(shù)(umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，U-LEDS)的基礎(chǔ)上對SAU-LESS進(jìn)一步改進(jìn)，臍部不是單孔，不需要專門的單孔器械Port，而是于兩側(cè)臍緣分別置入一個(gè)Trocar，腹腔鏡通過其中一個(gè)Trocar進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡直視下，另一Trocar自恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)(可以在恥骨聯(lián)合正上方，也可以在患側(cè))進(jìn)入皮下并潛行至恥骨上后進(jìn)入腹腔，腹腔鏡改為通過此Trocar進(jìn)入腹腔，其余手術(shù)過程同傳統(tǒng)腹腔鏡。自2011年11月開始應(yīng)用此術(shù)式治療單純腎囊腫26例，所有患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(30±8.2)min，平均出血量(10.3±2.1)mL，住院時(shí)間(4.2±0.9)d。術(shù)后平均隨訪2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)臍部及恥骨處手術(shù)創(chuàng)面小，愈合良好，美容效果滿意。而后這種術(shù)式相繼成功應(yīng)用于治療L4平面以下輸尿管嵌頓性巨大結(jié)石、精索靜脈曲張疾病，獲得良好的效果[35-37]。DAOSHENG 等[34]將此類手術(shù)方式命名為“恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡術(shù)(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，SAU-LEDS)”，其認(rèn)為這樣的命名能夠更好的體現(xiàn)此類手術(shù)方式的概念特點(diǎn)，又能區(qū)別與NOTES及LESS的不同。

2.2 SAU-LEDS 的 優(yōu) 點(diǎn) LESS 及NOTES 均 需要用到昂貴的專用Port耗材，購買或定制加長、預(yù)彎的操作器械，而器械過長不符合人體工程學(xué)，使術(shù)者操作困難[38]。而在鄒曉峰團(tuán)隊(duì)[33]及DAOSHENG 團(tuán)隊(duì)[34]相繼報(bào)道的SAU-LEDS 文獻(xiàn)中，均是利用普通Trocar進(jìn)入腹腔，利用現(xiàn)有的傳統(tǒng)腹腔器械完成手術(shù)，這樣無需購置昂貴專用手術(shù)器械，節(jié)約手術(shù)成本，減少患者負(fù)擔(dān)[33-37，39]。同時(shí)術(shù)者熟悉掌握傳統(tǒng)腹腔鏡器械操作技巧，有利于術(shù)者快速掌握此類手術(shù)，縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線。徐輝等[40]以已熟練掌握SAU-LEDS 完成30例腎切除術(shù)者為基準(zhǔn)，對比兩位熟悉傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)術(shù)者從學(xué)習(xí)SAU-LEDS 到掌握需要的手術(shù)量。從手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥數(shù)等方面分析，認(rèn)為熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的高年資泌尿外科醫(yī)師只需經(jīng)過13 例手術(shù)學(xué)習(xí)便可掌握SAU-LEDS 技術(shù)。由于腹腔鏡及操作器械分開，SAU-LEDS 臍部兩個(gè)操作器械比較靠近且相對獨(dú)立，既避免了傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)者“斗牛士”姿勢，術(shù)者輕松，又保證了操作器械有足夠的活動范圍，操作靈活，操作器械與腹腔鏡基本恢復(fù)了傳統(tǒng)的“黃金操作三角”，術(shù)者容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，不容易丟失方向，這同樣有利于初學(xué)者快速掌握此術(shù)式操作技巧[33，37]。

SAU-LEDS無需像經(jīng)陰道NOTES一樣經(jīng)盆腔進(jìn)入腹腔，且距離盆腔較遠(yuǎn)，造成盆腔臟器損傷機(jī)會較小。目前已報(bào)道的SAU-LEDS 術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)較少[40]，包括穿刺孔滲血、創(chuàng)面黏連滲血、下腔靜脈損傷、皮下氣腫、腎靜脈損傷，且發(fā)生在初學(xué)階段。而劉全亮等[22]報(bào)道在2010年5月至2017年4月完成的289例經(jīng)陰道NOTES泌尿外科疾病的患者中，發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥17例，其中10例血管損傷及7例臨近臟器損傷。而一旦發(fā)生出血，受限于通道較少，出血后止血困難[38]。而SAU-LEDS可通過臍部10 mm Trocar置入Hemolock鉗夾閉血管[33]。

雖然SAU-LEDS 臍部需要置入兩個(gè)Trocar，但是兩個(gè)Trocar通道相對于U-LESS需要3～4 cm大小切口置入專用Port 較小，可以利用臍部自然皺褶隱藏在臍部，術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果更佳[34]。而且小切口無需擔(dān)心像U-LESS增加臍疝風(fēng)險(xiǎn)。由于小的手術(shù)標(biāo)本可通過臍部10 mm Trocar取出，而無需另行手術(shù)切口，大的手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)過粉碎后取出或者通過延長恥骨上輔助Trocar 切口完整取出，恥骨上手術(shù)切口由于陰毛覆蓋，疤痕不可見，美容效果佳[33，35]。而經(jīng)陰道NOTES標(biāo)本一般需要通過擴(kuò)大陰道Port切口取出，增加損傷，雖然有研究顯示經(jīng)陰道NOTES 不影響性功能，但對標(biāo)本大小有限制。BUTTICè等[41]認(rèn)為標(biāo)本大小應(yīng)該為4～7 cm。而且經(jīng)陰道NOTES有細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后并發(fā)癥，為減少這些風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需要連續(xù)3 d用碘伏消毒陰道、術(shù)前1 d灌腸以及口服抗生素，術(shù)前準(zhǔn)備較煩瑣[22]。

SAU-LEDS 不僅適用于已婚生育女性患者，也適用于男性患者、未婚女性患者[26]。雖然SAU-LEDS 操作器械通過兩個(gè)Trocar 通道進(jìn)入手術(shù)部位，但相對傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，操作器械還是比較靠近，有時(shí)會互相干擾，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對延長。由于SAU-LEDS利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成手術(shù)操作，但對于肥胖及身高較長的患者，在治療腎上腺及腎上極疾病時(shí)，器械長度相對不足及視野受限，加長操作器械及腹腔鏡改為遠(yuǎn)端可彎曲的四方向腹腔鏡能改進(jìn)這些不足。

3 總結(jié)

目前NOTES 及LESS 已經(jīng)應(yīng)用于泌尿外科臨床多年，雖然在創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、美容效果佳等方面體現(xiàn)了良好的優(yōu)勢，但是NOTES 及LESS 技術(shù)要求高、器械要求高、學(xué)習(xí)曲線長、適用范圍窄，這極大的限制了NOTES 及LESS 的廣泛應(yīng)用。SAU-LEDS 可利用傳統(tǒng)腹腔鏡及器械完成多種泌尿外科手術(shù)，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，又能達(dá)到NOTES及LESS一樣的美容效果。外科手術(shù)發(fā)展應(yīng)該遵循從簡單到復(fù)雜、從易到難的過程，而從傳統(tǒng)腹腔鏡到NOTES 及LESS 跨度較大，SAU-LEDS 可作為這其中的過渡術(shù)式，具有良好的應(yīng)用前景。