邱紫強(qiáng)，郭軍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630

心動(dòng)過速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)是指心律失常導(dǎo)致左心室功能可逆性受損的一種心肌病[1]。控制心律失常后，1～6個(gè)月內(nèi)左心室功能可部分或完全恢復(fù)[2]。TIC多見于心房顫動(dòng)，由心房撲動(dòng)引起的病例報(bào)道較少。本文報(bào)道1例心房撲動(dòng)導(dǎo)致的TIC，對(duì)其診斷及治療進(jìn)行探討。

1 病例簡介

患者男性，60 歲，因“反復(fù)心悸半年，胸悶1 個(gè)月余，氣促1 周”于2018 年5 月23 日入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛，無發(fā)熱，無暈厥，遂至外院就診，心電圖檢查示“心房撲動(dòng)”，予控制心率、抗凝等治療(具體藥物不詳)后好轉(zhuǎn)。出院后未規(guī)律服用藥物。1+個(gè)月前出現(xiàn)胸悶，無胸痛，無氣促，于我院就診，心率155 次/min。完善相關(guān)檢查提示：N 末端腦鈉肽前體1 820 ng/L；心電圖示：心房撲動(dòng)；心臟彩超示：左房內(nèi)徑(LA)36 mm，左室內(nèi)徑(LV)51 mm，右房內(nèi)徑(RA)47 mm×37 mm，右室內(nèi)徑(RV)21 mm,室間隔厚度11 mm，左室后壁厚度8 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%，二尖瓣及三尖瓣輕度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓，室壁運(yùn)動(dòng)普遍稍低平，升主動(dòng)脈瘤樣增寬；冠脈造影示：左前降支近中段局限性狹窄50%，左回旋支未見狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段局限性狹窄40%，TIMI血流均為3級(jí)。予美托洛爾緩釋片47.5 mg qd、磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg qd、福辛普利5 mg qd，并予利尿、降脂、調(diào)控血糖、抗血小板、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。經(jīng)治療，心率波動(dòng)于(120～154)次/min，遂將美托洛爾緩釋片劑量調(diào)整為95 mg qd，心率波動(dòng)于(82～128)次/min，持續(xù)心房撲動(dòng)。4月28日經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除心房血栓后加用胺碘酮200 mg tid，心率波動(dòng)于(64～132)次/min，心電圖仍提示心房撲動(dòng)。經(jīng)治療，患者心悸、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)出院。5月4日門診將藥物劑量調(diào)整為：胺碘酮200 mg bid、美托洛爾緩釋片142.5 mg qd。1周前患者活動(dòng)后出現(xiàn)氣促，休息后緩解，無咳粉紅色泡沫痰，無胸痛，遂至我科就診。既往有2型糖尿病、穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈瘤、膽囊結(jié)石病史，無高血壓病史及家族遺傳史，無飲酒史。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏120 次/min，呼吸20次/min，血壓115/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；神清；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢無水腫。

輔助檢查：N 末端腦鈉肽前體1 460 ng/L；入科心電圖示：心房撲動(dòng)，心房率250 次/min，2：1 房室傳導(dǎo)(圖1)；動(dòng)態(tài)心電圖示：異位心律，心房撲動(dòng)，平均心室率108 次/min，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)可見qrS 波或QS 波，ST-T改變；心臟彩超示：LA 29 mm，LV 46 mm，RA 47 mm×52 mm，RV 24 mm，LVEF 42%，二尖瓣及三尖瓣輕度返流，左室下壁運(yùn)動(dòng)低平，升主動(dòng)脈瘤樣增寬。臨床診斷：(1)心律失常、心房撲動(dòng)、心動(dòng)過速性心肌?。?2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)；(3)2 型糖尿??；(4)主動(dòng)脈瘤；(5)膽囊結(jié)石。

入院后予胺碘酮200 mg tid、美托洛爾緩釋片95 mg qd、利伐沙班片15 mg qd、培哚普利叔丁胺片2 mg qd，并予利尿、抗血小板、降脂、調(diào)控血糖、營養(yǎng)心肌治療。5 月30 日將胺碘酮?jiǎng)┝空{(diào)整為200 mg bid。5 月31 日術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除心房血栓后，行房撲射頻消融術(shù)，于右房峽部行電隔離。術(shù)后心電圖示：竇性心律(圖2)。術(shù)后停用胺碘酮，美托洛爾緩釋片劑量調(diào)整為23.75 mg qd，心率波動(dòng)于(65～79)次/min，癥狀基本緩解。術(shù)后1+個(gè)月復(fù)查心臟彩超示：LA 33 mm，LV 48 mm，RA 41 mm×40 mm，RV 23 mm，LVEF 58%。

圖1 入院心電圖

圖2 術(shù)后心電圖

2 討論

TIC 更準(zhǔn)確來說是心律失常性心肌病，不僅可由各種快速性心律失常引起，如最常見的心房顫動(dòng)，還可發(fā)生于頻發(fā)房性和室性期前收縮的患者[3]。目前其發(fā)病率未知，僅有研究報(bào)道某種心律失常所致TIC 的發(fā)病率，如心房撲動(dòng)致TIC 的發(fā)病率約為8%[4]，可發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群。在分類上，TIC可分成兩類：一類為心律失常發(fā)生于無心臟病的患者，且作為損害心功能的唯一因素；另一類為心律失常加劇合并心臟病患者的心功能不全[5]。當(dāng)心律失常得到有效控制后，這兩類TIC的心功能均有不同程度的恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)至正常水平。目前TIC 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其研究大多基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可能與能量代謝異常、心肌缺血、氧化應(yīng)激、鈣超載相關(guān)[3]。

雖然TIC 發(fā)現(xiàn)已久，但仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。單純快速性心律失常所致TIC 的診斷，主要是在排除缺血性心肌病的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者長期或反復(fù)心室率＞100次/min及出現(xiàn)新發(fā)左室功能不全并合并以下情況時(shí)，均應(yīng)考慮TIC：(1)無其他非缺血性心肌病的病因(如高血壓、飲酒、藥物或應(yīng)激等)；(2)無左室肥厚；(3)左室舒張末內(nèi)徑＜55 mm；(4)心動(dòng)過速控制后1～6 個(gè)月內(nèi)，左室收縮功能恢復(fù)；心動(dòng)過速再發(fā)時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)迅速下降[6]。

本例患者有心悸、氣促癥狀，長時(shí)間心室率過快，心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降(LVEF 32%)。冠脈造影顯示左前降支及右冠狀動(dòng)脈狹窄，但狹窄程度不高，缺血性心肌病引起的左室射血分?jǐn)?shù)下降的可能性不大，予控制心率及轉(zhuǎn)律藥物治療后效果欠佳。隨后予心臟射頻消融術(shù)，術(shù)后心悸、氣促癥狀緩解。1個(gè)月后復(fù)查心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高(LVEF 58%)。在排除高血壓性心臟病、酒精性心肌病等其他繼發(fā)病因的基礎(chǔ)上，可明確診斷TIC。

TIC 治療的關(guān)鍵是治療心律失常，其治療目標(biāo)主要是控制心室率、改善血流動(dòng)力學(xué)以及心臟轉(zhuǎn)律。該患者予胺碘酮及美托洛爾治療，心房撲動(dòng)始終不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律且心室率控制不佳。有研究表明抗心律失常藥物僅能控制50%～60%的心房撲動(dòng)[7]，復(fù)發(fā)率高，且長期較大劑量應(yīng)用胺碘酮將增加藥物毒性作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而2019 年ESC 室上性心動(dòng)過速患者管理指南將典型心房撲動(dòng)反復(fù)發(fā)作或有癥狀者、或合并TIC者納入明確適應(yīng)證[8]，并且典型房撲的消融成功率＞95%，復(fù)發(fā)率＜10%[9]。因此，該患者應(yīng)采用射頻消融術(shù)治療心房撲動(dòng)。只有當(dāng)患者拒絕或者不適合射頻消融時(shí)才考慮抗心律失常藥物治療。此外，與藥物治療相比，射頻消融術(shù)還具有術(shù)后更高的生活質(zhì)量以及更低的再住院率這些優(yōu)點(diǎn)[10]。本例患者經(jīng)射頻消融治療成功后，癥狀及心功能明顯改善，進(jìn)一步印證了選擇行射頻消融治療的正確性。此外，在射頻消融前后，推薦使用β受體阻滯劑、ACEI 或ARB 類藥物來改善心室重構(gòu)[8]。

在臨床工作中，對(duì)于所有新診斷沒有明確致病因素的左心室功能不全合并心動(dòng)過速，均應(yīng)考慮TIC 的可能。因?yàn)榻?jīng)治療后心功能有可能恢復(fù)正常，即使是嚴(yán)重心功能不全的患者[11]。對(duì)于無病因的心功能不全且未發(fā)現(xiàn)心律失常，可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以識(shí)別間歇性心律失常所致的TIC。此外，結(jié)構(gòu)性心臟病合并心律失常，也不應(yīng)完全排除TIC。在治療上，對(duì)于心律失常引起的TIC，如有射頻消融手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)及時(shí)考慮射頻消融術(shù)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。