劉磊，劉冰，張含，李文鹿，肖燕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

成釉細(xì)胞瘤是一種常見的牙源性上皮性腫瘤，具有局部侵襲性及高復(fù)發(fā)率[1]。手術(shù)切除成釉細(xì)胞瘤時(shí)需要擴(kuò)大切除下頜骨病變部位，導(dǎo)致下頜骨缺損范圍較大，重建修復(fù)較困難，對(duì)患者的美觀及功能影響較大，青少年患者難以接受[2]。血管化的游離腓骨瓣作為一種血供良好的移植骨瓣，自1975年被Taylor首次報(bào)道以來(lái)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于修復(fù)較大范圍的下頜骨缺損[3]。Li等[4]研究表明，游離腓骨瓣在重建下頜骨的過(guò)程中能夠獲取足夠的骨長(zhǎng)度，保證骨的連續(xù)性，且可以為后續(xù)牙齒種植修復(fù)提供足夠的位置條件。研究對(duì)游離的腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量得到明顯提升[5]。傳統(tǒng)技術(shù)上，游離腓骨瓣在切斷血管蒂后再進(jìn)行腓骨分段成角塑形。一方面，調(diào)整腓骨瓣吻合下頜骨缺損，將腓骨分段成角塑形等操作延長(zhǎng)了腓骨瓣缺血的時(shí)間；另一方面，傳統(tǒng)技術(shù)準(zhǔn)確地恢復(fù)頜骨的外形輪廓比較困難，不能有效形成緊密的骨接觸，導(dǎo)致骨瓣愈合時(shí)骨生長(zhǎng)作用較差。傳統(tǒng)技術(shù)在有效恢復(fù)患者良好的面部外形和下頜骨的功能方面存在嚴(yán)重的不足。為解決這些問(wèn)題，3D數(shù)字化技術(shù)在修復(fù)重建外科中得到了應(yīng)用[6-7]。該技術(shù)能夠使病變切除得更加安全和徹底，然后根據(jù)缺損部位和重建要求，對(duì)腓骨瓣的取骨、塑形等操作進(jìn)行模擬設(shè)計(jì)，可以更快更精確地吻合下頜骨缺損，良好地恢復(fù)下頜骨外觀[8]。本研究通過(guò)對(duì)15例使用數(shù)字化3D技術(shù)進(jìn)行游離的腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損的成釉細(xì)胞瘤青少年患者進(jìn)行臨床分析研究，探討計(jì)算機(jī)輔助3D技術(shù)在其中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用回顧性研究方法，在2014年3月至2015年1月由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科診斷為成釉細(xì)胞瘤的所有年齡段的35例患者中，選取其中15例青少年(年齡≤30歲)患者納入研究。所有的參與者知情同意，病理學(xué)診斷為巨型成釉細(xì)胞瘤，使用數(shù)字化輔助技術(shù)下游離腓骨瓣對(duì)下頜骨缺損進(jìn)行缺損修復(fù)。研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行下頜骨病變區(qū)高分辨率CT及同側(cè)小腿取骨瓣區(qū)低分辨率CT檢查。在CT掃描后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入ProPlan CMF 軟件進(jìn)行數(shù)字化3D術(shù)前設(shè)計(jì)，模擬計(jì)算出腫瘤切除邊界及病灶切除后缺損形態(tài)，移植腓骨的長(zhǎng)度及腓骨瓣分段塑性的角度，數(shù)字化3D技術(shù)輔助下制作下頜骨樹脂模型。術(shù)中根據(jù)軟件設(shè)計(jì)的結(jié)果準(zhǔn)確切除下頜骨成釉細(xì)胞瘤病損，按照Hidalgo等[9]的腓骨瓣設(shè)計(jì)獲取游離腓骨瓣，切開腓骨瓣進(jìn)行分段塑形。吻合腓骨瓣與下頜下區(qū)域的血管并保證血流通暢。

1.3 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中腓骨瓣缺血時(shí)間、腓骨瓣斷開的骨段數(shù)量等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后隨訪期間記錄患者外觀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)情況及腓骨瓣愈合情況等臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況游離腓骨瓣長(zhǎng)度為45～135 mm，平均(72.0±11.5)mm，每個(gè)腓骨瓣斷開的骨段為2～5段，平均(3.1±0.7)段，缺血時(shí)間為57～105 min，平均(80.0±5.3)min。所有患者游離的腓骨瓣與下頜骨缺損吻合準(zhǔn)確，腓骨游離瓣移植均成功。

2.2 術(shù)后隨訪情況隨訪時(shí)間為10～19個(gè)月，平均(15.0±6.4)個(gè)月。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查時(shí)，X片示：分段的腓骨片段之間愈合連續(xù)，不需要再次植骨。隨訪期間2例(13.3%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括鈦板暴露、瘺管形成。對(duì)這2例患者進(jìn)行鈦板拆除術(shù)，術(shù)后瘺管消失，愈合良好。所有患者未出現(xiàn)感染、移植骨溶解壞死等并發(fā)癥，成釉細(xì)胞瘤均未復(fù)發(fā)。術(shù)后相對(duì)外觀及愈合效果理想的概率為86.7%(13/15)，符合相關(guān)研究中3D輔助下外觀恢復(fù)滿意的概率[8]。4例(26.67%)患者后期進(jìn)行了種植牙修復(fù)。

3 討論

成釉細(xì)胞瘤是一種牙源性上皮起源的良性，具有局部侵襲性的腫物[10]。位于下頜骨的巨型成釉細(xì)胞瘤在手術(shù)切除時(shí)，為了防止復(fù)發(fā)常常需要擴(kuò)大切除范圍，對(duì)面部輪廓外形的美觀造成嚴(yán)重影響[2]。下頜骨具有保護(hù)氣道、支撐舌和牙齒的重要作用，附著于下頜骨的肌肉參與咀嚼、咬合、吞咽、呼吸等重要機(jī)體功能，所以成釉細(xì)胞瘤患者術(shù)后的下頜骨重建修復(fù)對(duì)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[11]。

大量研究表明，游離腓骨瓣對(duì)下頜骨的重建修復(fù)是一種理想的修復(fù)方式[9,12]。在傳統(tǒng)技術(shù)中，腓骨瓣恢復(fù)原有的下頜骨形態(tài)對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及操作要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且難以達(dá)到理想的效果。為了彌補(bǔ)該傳統(tǒng)技術(shù)的不足，3D數(shù)字化技術(shù)在腫瘤的切除、腓骨瓣的尺寸和分段塑形方面得到越來(lái)越多的應(yīng)用[13]。該技術(shù)可以改善術(shù)后重建的下頜骨受植區(qū)的外觀及功能的恢復(fù)效果[14]。此外，數(shù)字化3D技術(shù)在成釉細(xì)胞瘤的術(shù)前診療方面也展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，研究表明，應(yīng)用3D數(shù)字化軟件Mimics可以精確地測(cè)量成釉細(xì)胞瘤的大小范圍變化[15]。3D數(shù)字化技術(shù)從三維方向測(cè)量腫瘤范圍大小，克服了二維影像診斷腫瘤范圍大小的不足之處。

術(shù)中缺血時(shí)間對(duì)于術(shù)后腓骨瓣的存活至關(guān)重要。本研究使用3D數(shù)字化輔助技術(shù)進(jìn)行下頜骨缺損修復(fù)中腓骨瓣的平均缺血時(shí)間是80 min，腓骨瓣的塑形在血管蒂切斷前進(jìn)行，減少了腓骨瓣的缺血時(shí)間，平均缺血時(shí)間與相關(guān)研究中腓骨瓣缺血時(shí)間無(wú)明顯差異[12,16]。傳統(tǒng)技術(shù)中切斷血管蒂之后再對(duì)腓骨瓣塑形，增加了腓骨瓣缺血的時(shí)間。Modabber等[17]在最新的研究中表明，應(yīng)用3D數(shù)字化設(shè)計(jì)腓骨瓣的平均缺血時(shí)間是(104.8±13.95)min，應(yīng)用傳統(tǒng)技術(shù)的平均缺血時(shí)間是(131.2±12.83)min，3D數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用可以縮短腓骨瓣的缺血時(shí)間。Succo等[12]在研究中表明，使用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的骨瓣平均缺血時(shí)間是(75±8)min。

雖然3D數(shù)字化設(shè)計(jì)增加了手術(shù)費(fèi)用，但是較短的手術(shù)操作時(shí)間、較短的游離腓骨瓣缺血時(shí)間、精確的重建修復(fù)、良好的功能效果可以減少患者的恢復(fù)時(shí)間，改善患者術(shù)區(qū)恢復(fù)效果，在一定程度上降低患者的治療總費(fèi)用。在我們研究的患者中，后期隨訪未出現(xiàn)腓骨移植瓣壞死，但是有2例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，包括鈦板暴露、瘺道形成等，并發(fā)癥的發(fā)生有可能是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)引起的。大樣本研究表明，較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間與術(shù)后感染、深部血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[18]，且患者自身的因素(包括機(jī)體免疫排斥等)也可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究的樣本量太小，尚不能有效地確定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后相對(duì)外觀及愈合效果理想的概率為86.7%(13/15)，符合相關(guān)研究中3D輔助下外觀恢復(fù)滿意的概率[8]。

綜上，對(duì)于巨型成釉細(xì)胞瘤患者，應(yīng)用3D數(shù)字化技術(shù)可以提高腓骨瓣移植的精確度，減少手術(shù)操作時(shí)間。3D數(shù)字化技術(shù)改善了游離腓骨瓣修復(fù)重建下頜骨后功能和美觀上的臨床效果。