邊立娟,竇 瑩，張 輝，鄒 賀*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130041;2.吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長春130000)

晶狀體不全脫位可分為先天性、外傷性和其他眼部疾病所致，脫位后引起的高眼壓，如果不進(jìn)行合理的治療，可能會導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，是造成此類患者失明的主要原因。目前晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的患者在臨床上越來越多見，在診斷上存在一定的難度，需要與其他類型的青光眼相辨別。這類患者由于眼部病理改變不典型，增加了診治的難度，部分患者甚至誤診，得不到有效治療。近年來關(guān)于晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的研究頗多，本文旨在對晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼患者的檢查診斷方法進(jìn)行綜述，指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期診斷，降低漏診誤診率，選擇合理的治療方案，是患者獲得更好的視力。

1 晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的病因和機(jī)制

晶狀體不全脫位的原因分為先天性、外傷性和其他眼病所致，其中外傷性的晶狀體脫位最為常見，還可見于伴有懸韌帶松弛或斷裂的眼病 (如高度近視、色素性視網(wǎng)膜炎、假脫落綜合征、眼內(nèi)腫瘤、眼內(nèi)炎、葡萄膜炎)，或見于伴有懸韌帶松弛或斷裂的遺傳性疾病(如魏瑪切沙尼綜合征、馬凡綜合征、同型半胱氨酸尿癥)[1]。

晶狀體不全脫位后繼發(fā)青光眼多由以下幾種原因?qū)е拢孩倬铙w脫位使得虹膜和晶狀體的位置產(chǎn)生改變，晶狀體前移可機(jī)械性的阻滯瞳孔，導(dǎo)致房水排出困難，繼而眼壓升高[2]。②晶狀體向后脫位至玻璃體內(nèi)時，由于失去前部晶狀體的壓力和阻擋，后方的玻璃體極易溢入前房，影響房水循環(huán)。 ③由于外傷或者眼內(nèi)炎癥等引起的睫狀體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致房水生成紊亂，眼壓升高。④外傷引起的晶狀體脫位，還與外力造成的房角損傷、房角關(guān)閉等息息相關(guān) 。⑤晶狀體脫位可導(dǎo)致房角受損，損傷的早期可由于小梁組織的炎癥或水腫，小梁網(wǎng)的滲透性降低而減慢房水的流出，損傷后期則和小梁組織的增生、萎縮或變性導(dǎo)致小梁間隙和Schlemm管關(guān)閉相關(guān)[3-6]。⑥晶狀體脫位導(dǎo)致虹膜、玻璃體或視網(wǎng)膜出血時，血細(xì)胞及其碎屑可堵塞房角，影響房水排出速率，造成房水淤積[7]。⑦晶狀體后脫位至玻璃體時，短期內(nèi)可無青光眼癥狀，但由于體位的變化，晶狀體長期受到摩擦和碰撞，造成囊膜破裂，晶狀體皮質(zhì)滲出，后期可導(dǎo)致晶狀體蛋白性青光眼[3]。 以上機(jī)制可一種或多種同時生效[2]。

2 晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的檢查方法

晶狀體不全脫位繼發(fā)的青光眼可能在損傷后即發(fā)生，也可能在損傷的數(shù)月甚至數(shù)年以后才發(fā)生，眼壓的升高可能是暫時的，也可能是持續(xù)的[8,9]。典型的晶狀體不全脫位在裂隙燈檢查時可發(fā)現(xiàn)脫位處的懸韌帶部分?jǐn)嗔眩砂橛袦\前房、虹膜震顫、晶狀體抖動或玻璃體疝等改變；而輕度的晶狀體不全脫位在裂隙燈檢查時則難以發(fā)現(xiàn)典型特征，并且很多患者由于病程長，忘記了外傷史，因此對輕度晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的患者，容易忽略晶狀體脫位這一因素[9]。

眼科影像學(xué)檢查日益受到眼科醫(yī)生的青睞，我們應(yīng)當(dāng)充分利用這些檢查，更準(zhǔn)確地診斷臨床眼科疾病。

2.1 彩色多普勒超聲檢查

聲波是一種機(jī)械波，頻率在20 Hz-20 KHz范圍內(nèi)的聲波是正常人能夠聽到的，而頻率超過20 KHz的是正常人聽不到的，被稱為超聲波。超聲波具有良好的組織穿透性，廣泛地用于臨床醫(yī)學(xué)診斷檢查中。彩色多普勒超聲檢查顯示的是二維圖像，反映切面上組織的結(jié)構(gòu)信息，上世紀(jì)90年代彩色多普勒超聲檢查被用于眼科領(lǐng)域。在眼部彩超中，一般可以通過測量眼球各方向的晶狀體赤道至睫狀體的距離判斷是否存在晶狀體不全脫位。如眼球各方向晶狀體赤道至睫狀突距離均相等則無晶狀體脫位，如各個方向的距離不等，則有晶狀體不全脫位，一般晶狀體向晶狀體睫狀突距離縮短的一方移動[10]。彩超檢查晶狀體不全脫位簡便、易行、無創(chuàng)，是臨床上常用的檢查方法。

2.2 超聲生物顯微鏡檢查

超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)是20世紀(jì)90年代發(fā)明的一種新型無創(chuàng)的超高頻活體超聲圖像診斷系統(tǒng)，最初由Pravlin等應(yīng)用于臨床，因?yàn)閁BM最大分辨率可以達(dá)到50 mm,與光學(xué)顯微鏡的分辨率相同，因此被稱為超聲生物顯微鏡。UBM是高頻換能器和B超儀相結(jié)合產(chǎn)生的新型儀器，采用50-100 MHz的高頻超聲，掃描頻率為每秒5至10副圖像，分辨率為20至 50 mm，探查深度4至8 mm，寬度10 mm。UBM可以改變時間增益補(bǔ)償，改變衰減信號，以達(dá)到更清晰的圖像，再通過計(jì)算機(jī)的圖像處理，可獲得眼前段任意子午切面的二維圖像。UBM具有超高的分辨率，可以清晰的觀察到角膜、前房、前房角、瞳孔、晶狀體、懸韌帶、睫狀體及前段脈絡(luò)膜等結(jié)構(gòu)，并且檢測醫(yī)生可以通過測量晶狀體赤道部與睫狀體各個點(diǎn)之間的距離，發(fā)現(xiàn)晶狀體位置的微小變化，從而判斷是否存在晶狀體不全脫位。目前UBM已經(jīng)成為診斷晶狀體不全脫位的金標(biāo)準(zhǔn)。UBM檢查不受屈光間質(zhì)混濁以及虹膜遮擋的影響，在明確晶狀體不全脫位的同時還可以準(zhǔn)確測量晶狀體脫位的范圍，顯示眼內(nèi)組織的隱匿改變，在晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的診斷、手術(shù)指導(dǎo)和預(yù)后等方面發(fā)揮了重要作用[11-13]。

2.3 眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀

眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀(Anterior Segment Optical Coherence Tomigraphy,AS-OCT)是本世紀(jì)初在OCT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與UBM采用超聲的原理不同，AS-OCT是采用1 310 nm波長的近紅外相干光，依據(jù)生物組織的不同光學(xué)散射性，對淺層組織進(jìn)行橫斷面成像和定量分析。AS-OCT圖像采集迅速，可以消除運(yùn)動偽影，圖像分辨率高達(dá)10 μm，遠(yuǎn)高于UBM，并且其測量范圍廣，寬度4至16 mm，深度3至7 mm。AS-OCT也可以觀察到角膜、前房、虹膜、瞳孔、和部分晶狀體的解剖結(jié)構(gòu)，同時可以顯示角膜緣和前房角、部分睫狀體和睫狀溝的結(jié)構(gòu)特征[14,15]。與UBM相比，該檢查無需接觸眼球，可以有效地避免角膜損傷、交叉感染等并發(fā)癥，并且操作簡單，患者容易配合。但是因?yàn)锳S-OCT的波長不能穿透虹膜組織，它不能直接觀察晶狀體赤道部、懸韌帶以及睫狀突體，無法直接診斷晶狀體不全脫位，更不能明確脫位的范圍。只有當(dāng)晶狀體大范圍脫位，能夠直接觀察到晶體赤道部，或者通過觀察晶狀體的軸線是否與眼球的軸線相同來間接診斷晶體不全脫位。這樣就導(dǎo)致通過AS-OCT檢查診斷晶狀體不全脫位的靈敏度顯著降低，容易造成誤診及漏診。已經(jīng)有研究表明，AS-OCT診斷晶狀體不全脫位的靈敏度較UBM相比明顯降低，檢出率較UBM顯著降低[16]，因此建議懷疑患者存在晶狀體不全脫位時，應(yīng)該首選UBM檢查，AS-OCT可以作為補(bǔ)充，但是不能替代UBM檢查。

2.4 Pentacam檢查

Pentacam是一種基于Scheimpflug原理的可以360度旋轉(zhuǎn)的攝像儀，可以無接觸測量角膜、前房、晶狀體等結(jié)構(gòu)，并且通過軟件編輯，重新構(gòu)建眼前段三維圖像的分析儀器。Pentacam可以在 2 秒內(nèi)掃描 25 至100 張圖像，具有準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好、提供的測量數(shù)據(jù)多等優(yōu)點(diǎn)[17，18]。Pentacam通過計(jì)算前房深度和前房容積能夠推算出晶狀體位置異常，包括晶狀體不全脫位和晶狀體全脫位。但是與UBM相比，在輕微的晶狀體不全脫位中，Pentacam的檢出率略有不足，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。提示Pentacam 與UBM是兩種不同的檢查方法，各有優(yōu)勢，不能相互取代，可以互補(bǔ)。

3 晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的鑒別診斷

要正確的診斷晶狀體不全脫位導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼，同時還需要與其他類型青光眼相互鑒別。晶狀體不全脫位繼發(fā)性青光眼和原發(fā)性閉角型青光眼臨床表現(xiàn)類似，均表現(xiàn)為高眼壓、淺前房伴隨視力下降。但原發(fā)性閉角型青光眼多為兩眼同時有癥狀，兩眼前房均淺、眼壓均高，有一次或多次的小發(fā)作史；而晶狀體不全脫位繼發(fā)的青光眼對側(cè)眼房角可正常或開放、眼壓可正常或不高；雙眼前房深度差異大或患者虹膜晶狀體隔前移產(chǎn)生屈光改變時，應(yīng)考慮到晶狀體脫位的可能[9]。

晶狀體不全脫位因范圍不同而具有不同的表現(xiàn)，容易漏診或誤診，造成術(shù)式的選擇錯誤，術(shù)后效果不明顯、需多次手術(shù)、或引起各種并發(fā)癥，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此充分利用眼科學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷，做出正確的診斷，對選擇合適的治療方式至關(guān)重要[20-22]。

4 晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼的治療

對晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的患者，需要明確以下問題：①晶狀體脫位的范圍，②晶狀體的混濁程度，③是否引起前后房眼內(nèi)組織的損傷，④高眼壓的持續(xù)時間以及引起高眼壓的可能原因，⑤視力下降程度以及引起視力下降的可能原因[7]。治療此類繼發(fā)性青光眼的方案眾多，但由于高眼壓持續(xù)時間、脫位的范圍、晶狀體混濁程度和眼內(nèi)組織損傷程度不同，所以治療方案需因病情而異，可以選擇藥物治療或者相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療[23-25]。有諸多研究報(bào)道：如無明顯晶狀體混濁，且沒有引起前后房嚴(yán)重?fù)p傷時，可先藥物保守治療控制眼壓，治療效果不理想時，可以先行相對簡單且對眼內(nèi)組織損傷較小的激光虹膜打孔治療，或進(jìn)一步行虹膜粘連分離術(shù)或小梁切除術(shù)[26-30]。

5 總結(jié)

晶狀體不全脫位繼發(fā)的青光眼是引起繼發(fā)性閉角型青光眼最常見的病因[31]，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性閉角型青光眼相似，臨床上容易誤診或漏診。因兩種疾病在治療上存在一定的區(qū)別，需要謹(jǐn)慎對待。在臨床工作中，應(yīng)該充分合理的利用術(shù)前眼科學(xué)檢查如：裂隙燈、彩色多普勒超聲、UBM和AS-OCT、Pentacam檢查等，避免漏診和誤診，并根據(jù)患者眼部具體情況選擇合理的治療方案，爭取保存和提高患者視力。