劉 津,陶艷玲,劉 巍

(吉林省婦幼保健院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130061)

1 臨床資料

患者，女，32 歲，因“停經(jīng)40+1周，發(fā)現(xiàn)羊水偏少1日”入院。孕產(chǎn)史：初孕，孕期無毒物、藥物、放射線接觸史，定期孕檢未見異常，無陰道流血及排液，無腹痛及頭暈、頭痛，既往健康，無傳染病史，無手術(shù)史外傷史，無輸血史，無過敏史，月經(jīng)史:初潮14歲，月經(jīng)規(guī)律，量正常，無痛經(jīng)史，26歲結(jié)婚，配偶體健。家族無高血壓、腎病及糖尿病史。入院查體：體溫 36.6℃，心率 87 次/min，呼吸20 次/min，血壓 115/70 mmHg，一般狀態(tài)良，神志清晰，營養(yǎng)狀況良好，皮膚無黃染及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺未及異常，腹膨隆，胎心137 次/分，產(chǎn)科情況:宮高32 cm，腹圍103 cm，骨盆外測(cè)量：髂棘間徑23 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑20 cm，無宮縮，陰道內(nèi)診：宮頸容受80%，宮口未開，單胎頭位，S=-2。入院彩超：BPD 9.3 cm，F(xiàn)L 7.2 cm，羊水指數(shù)6.7 cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，胎心監(jiān)護(hù)NST滿意。入院后給予補(bǔ)液對(duì)癥治療，孕40+3周復(fù)查羊水指數(shù)：9.7 cm，停止補(bǔ)液，孕40+5周規(guī)律下腹痛，查宮口3 cm，S=-2，胎方位ROA入分娩室，4 h后查患者宮口 10 cm，S=+2，未見羊水，1 h后患者自行排尿見血性尿液，宮縮持續(xù)30 s/間隔2-3 min，子宮體部與子宮下段之間有一輕度環(huán)形凹陷，輕壓痛，查宮口10 cm，S=+2，未見羊水，胎方位ROA?；颊攥F(xiàn)出現(xiàn)肉眼血尿，產(chǎn)婦下腹痛難忍，下腹部可見病理性縮復(fù)環(huán)，胎頭下降已1 h無進(jìn)展，告知家屬考慮存在先兆子宮破裂及胎頭下降停滯，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，但患者及家屬知情、理解，同意剖宮產(chǎn)。術(shù)中見子宮下段菲薄，羊水量400 ml，色清，徒手入腔，胎兒方位ROA，以手托胎兒娩出一男性活嬰，臍帶繞頸1周，新生兒阿氏評(píng)分1 min 9分，5 min 10分，擠出口鼻腔分泌物，斷臍后交臺(tái)下助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師處理，測(cè)量胎兒體重：3 600 g。子宮下段后壁見一大小4 cm×3 cm的血腫，近宮體處彌漫性出血，給予縫扎止血，子宮收縮欠佳，估計(jì)出血量約1 500 ml，給予按摩子宮、縮宮素、欣母沛局部注射后，子宮收縮較前好轉(zhuǎn)，同時(shí)給予備血，輸注紅細(xì)胞懸液3單位，探查子宮左側(cè)闊韌帶見大小約6 cm×5 cm破口，腸管及輸卵管從破口處脫出，還納后清拭闊韌帶殘邊，將闊韌帶殘邊對(duì)合后，將左側(cè)宮體近邊緣及闊韌帶邊緣間斷縫合，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液及促宮縮對(duì)癥治療，恢復(fù)良好，術(shù)后第7日出院，術(shù)后隨訪未見異常。

2 討論

2.1 先兆子宮破裂的原因①瘢痕子宮，是近幾年來常見原因，剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后、子宮肌瘤核除術(shù)，尤其是肌瘤較大術(shù)中穿透宮腔者，在妊娠晚期或分娩期因子宮腔內(nèi)壓力增高，瘢痕處子宮內(nèi)膜受損或者破裂，尤其是上次手術(shù)術(shù)后感染發(fā)熱，伴子宮切口愈合不良者，產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后子宮破裂的危險(xiǎn)性會(huì)相應(yīng)增加[1]。②梗阻性難產(chǎn)，如頭盆不稱，軟產(chǎn)道梗阻、骨盆狹窄，胎位異常，均可導(dǎo)致胎先露下降受阻，引起子宮破裂。③子宮發(fā)育異常、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及多次人流史。④胎盤粘連較重、胎盤植入，如強(qiáng)行剝離胎盤會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，出血較多。臀位助產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作不當(dāng)也可引起子宮破裂[2]?；颊叱霈F(xiàn)先兆子宮破裂前可伴有一定征象，臨床表現(xiàn)為子宮下段壓痛、病理性縮復(fù)環(huán)、血尿及電子胎心監(jiān)護(hù)異常[3]，本例患者除胎心異常外，其他三種典型特征均有出現(xiàn)，考慮與梗阻性難產(chǎn)有關(guān)。產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)程無進(jìn)展，胎兒下降停滯，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，形成病理性縮復(fù)環(huán)，隨著病情進(jìn)展壓痛明顯；胎頭壓迫膀胱充血，形成血尿。如分娩過程中出現(xiàn)血尿及血性羊水，考慮病情比較嚴(yán)重[4]，一旦診斷先兆子宮破裂，在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)處理，以免延誤搶救時(shí)期。如進(jìn)展至子宮破裂，子宮破裂口邊緣整齊，產(chǎn)婦有生育要求，同時(shí)無感染及失血性休克的癥狀，可考慮行子宮破裂口修補(bǔ)術(shù)，但對(duì)于子宮破口大、邊緣不整齊，伴有發(fā)熱、血象異常等嚴(yán)重的感染癥狀，考慮行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)探查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道是否受損，如有裂傷進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。

2.2闊韌帶破裂血腫可見于闊韌帶妊娠破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥、生殖道裂傷。剖宮產(chǎn)術(shù)中切口位置過高或過低、胎頭高浮或與骨盆嵌頓緊密、胎方位異常[5]、胎兒體重過大等均可引起切口向子宮兩側(cè)撕裂，可延伸至闊韌帶,導(dǎo)致靜脈血管破裂出血，出現(xiàn)闊韌帶血腫，出血量大可延闊韌帶后葉滲向腹膜后，出現(xiàn)腹膜后血腫，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)失血性休克[6]。如闊韌帶出現(xiàn)血腫，應(yīng)打開闊韌帶前葉，明確出血點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行縫扎止血，清理血塊[7]，給予血腫腔引流，術(shù)后予以抗感染治療，必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及本子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，本案例闊韌帶破裂考慮與第二產(chǎn)程試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮下段組織水腫，質(zhì)脆，胎兒位置低，手術(shù)難度大，子宮左側(cè)切口漿膜層向闊韌帶裂傷所致，雖術(shù)中并未出現(xiàn)闊韌帶血腫，但應(yīng)引起重視，加強(qiáng)手術(shù)操作技巧培訓(xùn)，必要時(shí)選擇縱切口，胎頭娩出時(shí)空間更大，不易引起子宮切口撕裂[8]，提高分娩安全性，減少闊韌帶破裂及血腫的發(fā)生。