魯軍 胡聿昕 揭陽 張俊杰
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院
補益之品是一類以補虛扶弱、糾正人體氣血陰陽不足為主要功效的藥物,然其在邪盛時發(fā)揮的作用卻是撲朔迷離,時而言其“留邪”,犯“閉門留寇”之戒,時而贊其“扶正”,收正勝人安之功,各家自執(zhí)一詞,莫衷一是。因此,深入探討其矛盾緣由,梳理中醫(yī)基本概念,進而提高中醫(yī)臨床診治水平,具有重大的現(xiàn)實意義。
“閉門留寇”多指因治療失宜,進而引邪深陷,導(dǎo)致疾病遷延不愈,在臨床上比較多見。治療實證妄用收澀,正如張介賓[1]所言:“虛者可固,實者不可固;久者可固,暴者不可固。當(dāng)固不固,滄海亦將竭;不當(dāng)固而固,閉門留寇也?!毙笆⑼醚a益,如張子和[2]34之誡:“若不去邪而先以補劑……真氣未勝,而邪已交馳橫騖矣。”還可見于治療時未重視透邪之法,以致邪無出路。如外感溫病,病邪在表,若病邪未及透散而過早使用清熱之法,則易使病邪深入,閉門留寇[3]。
“扶正祛邪”是中醫(yī)的重要治則之一,其目的在于改變邪正雙方力量的對比,從而使疾病向好轉(zhuǎn)、痊愈的方向轉(zhuǎn)化[4-5],然筆者此處所指之“扶正祛邪”非是治則,而是補益之品通過補正氣以驅(qū)邪氣的作用。
正虛邪盛之時,可否予以補益之品,各家爭論不休。誠如張介賓[6]425所言:“凡邪正相搏而為病,則邪實正虛皆可言也。故主瀉者則曰邪盛則實,當(dāng)瀉也;主補者則曰精奪則虛,當(dāng)補也。各執(zhí)一句,茫無確見,籍口文飾,孰得言非?”有言不可補者,責(zé)其有“留邪”之險,如張子和[2]48《儒門事親》中記載,“蓋邪未去而不可言補,補之則適足資寇”,認(rèn)為病邪未去而施補益乃資寇之為。吳鞠通[7]《醫(yī)醫(yī)病書·補虛先去實論》中云,“虛損有應(yīng)補者,先查有無實證,礙手與否。如有實證礙手,必當(dāng)先除其實,不然虛未能補,而實證滋長矣……如澆灌嘉禾,必先薅除糧莠;撫恤災(zāi)民,必先摒除盜賊”,以澆禾撫災(zāi)喻補益滋邪。
然而言補者,亦不在少數(shù)。如張介賓[6]324《類經(jīng)·氣味方制治法逆從》言:“蓋正氣既虛,則邪氣雖盛,亦不可攻。蓋恐邪未去而正先脫,呼吸變生,則措手不及。故治虛邪者,當(dāng)先顧正氣,正氣存則不致于害?!笨梢姀埵蠌娬{(diào),正虛邪盛須以補為先。再者,喻嘉言推崇人參敗毒散為“逆流挽舟”法治療痢疾的代表方,并在方后自按道:“活人此方,全不因病痢疾而去;但昌所為逆挽之法,推重此方,蓋借人參之大力,而后能逆挽之耳。”[8]指明用人參大補元氣以扶正之重要性。
補益藥“留邪”與“扶正”的兩種作用形式,是醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,通過“司外揣內(nèi)”而發(fā)現(xiàn)的,其本身都是客觀存在。有的醫(yī)家在醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn),邪盛時,施用補益之品,會導(dǎo)致疾病進一步加重,故提出補藥有滯邪戀邪之弊;而有的醫(yī)家發(fā)現(xiàn),邪盛時施以補益,患者往往覆杯而愈,故強調(diào)補藥乃扶正祛邪之用。細(xì)究其因,乃是醫(yī)家們皆以藥后效果來評定補益之品的作用,忽略了人體自有的驅(qū)邪補養(yǎng)之力。
人與自然萬物共生于天地之間,藥有寒熱溫涼,人存氣血陰陽。熱者藥之寒性可除,人之陰力亦能平;寒者藥之溫性可解,人之陽氣亦可驅(qū)[9]。機體本就有驅(qū)邪補養(yǎng)之力,即“損補自調(diào)”。張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言:“凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈?!弊杂畽C在于陰陽自和,自和之巧在于“損補自調(diào)”。
邪氣犯人,機體正氣與之相搏,或交爭于皮毛,或纏斗于血脈,或滯留于臟腑。而機體自有驅(qū)邪之力,自留驅(qū)邪之道:或汗,從皮而解;或衄,從血而散;或利,從下而出。以耗損自身正氣為代價祛邪外出,此之為“自損”;而機體發(fā)生損傷時,亦會自發(fā)地調(diào)動全身機能生陽補陰,此之為“自補”。如“太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈”,即為損血自愈。葉天士[10]《溫?zé)嵴摗匪浴敖夂笪笟饪仗?,?dāng)膚冷一晝夜,待氣還,自溫暖如常矣”,即是自生其氣。亦有先“補”后“損”者,如“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈。若下之,身重,心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈”,則是本欲損汗以自解,奈何下法已施,津液失和,機體須先自補其津而后損自愈。
疾病發(fā)生后,機體為了恢復(fù)自身陰陽的常態(tài),會自發(fā)性地進行“損補”以達(dá)邪去正安之效。若病情較輕,則無需外力(泛指一切治療手段)相助,可憑一己之力,或“損”或“補”,而達(dá)全功。如張仲景言,“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈”。下汗兩傷其津,小便不利,仲景警以“勿治之”,即是提示若機體之損在其自“補”范圍之內(nèi),則不必用藥。若病情較重,“損”“補”不及,則求外力援手,而外力之助,亦當(dāng)順應(yīng)人體“損補”自調(diào)之機。
機體“損補自調(diào)”機制是“瀉實補虛”治則得以確立的內(nèi)在原因[11]。機體自“損”不及→證候表現(xiàn)為“邪盛之實”→宜用瀉法;機體自“補”不及→證候表現(xiàn)為“正損之虛”→宜用補法;機體先“補”后“損”不及→證候表現(xiàn)為“正虛邪盛”→采用攻補兼施。因此,正虛邪盛時補益之品“留邪”或是“扶正”,乃取決于醫(yī)者是否能謹(jǐn)察人體“損補”自調(diào)之機。機體欲“損”而言“補”,則“自損”之機,或可戕于醫(yī)手。機體欲“補”而不明其所缺為何,謬施其他(如陰虛者予以補陽),以致“自補”之勢毀于他藥。最難捉摸者,乃當(dāng)下機體“自損自補”之調(diào)節(jié)范圍。若補藥用量偏大,配伍有缺,以致補藥之偏超出自我調(diào)節(jié)之范疇,雖逢機體“自補”之時,亦能變邪為害,此皆為“留邪”。而順應(yīng)機體欲“補”之機,觀其氣血津液之變,了然臟腑陰陽于胸,分量配伍恰到好處,如此補藥之偏則在自“損”自“補”能解的范圍之內(nèi),即是“扶正”。
然而值得注意的是,治療之后的效果是人體“損補自調(diào)”之能與治療手段(如藥物)綜合作用的結(jié)果。因此,即使醫(yī)者不當(dāng)用補而用之,機體亦能表現(xiàn)為兩種情況,一者,不當(dāng)藥物之藥力所造成的機體狀況在自“損”自“補”可解的范圍內(nèi),則表現(xiàn)為疾病向愈;一者,不當(dāng)藥物所造成的機體狀況僅依靠自“損”自“補”已不可解,則表現(xiàn)為因藥釀禍。如本是白虎湯證,醫(yī)者未察其因,未明其證,處以白虎加人參湯,以致邪熱雖消,但參患自留。若當(dāng)時機體自“損”自“補”尚能平之,則安然無恙,留“扶正”之義;若超出當(dāng)時機體自“損”自“補”的范圍,則變生他證,得“留邪”之名。因而,若以藥后效果立論,忽略人體“損補自調(diào)”之力,補益之品“留邪”“扶正”之端亦可由此而生。
正虛邪盛時,補益之品“扶正”“留邪”之爭,乃是“司外揣內(nèi)”的結(jié)果?!八就獯?nèi)”是中醫(yī)學(xué)的特色所在,有其所長,亦有所短。正如李如輝教授[12]所言,內(nèi)與外、現(xiàn)象與本質(zhì)之間的統(tǒng)一存在著一定程度的復(fù)雜性,以“有諸內(nèi),必形諸外”為前提的中醫(yī)學(xué)“以表知里”方法有其自身利弊短長。正虛邪盛用補,補益時而“留邪”、時而“扶正”乃受人體“損補自調(diào)”之影響。若能審時度勢,契合人體欲“補”之時,且用藥得宜,使補藥之偏在自“損”自“補”調(diào)節(jié)范圍之內(nèi),即表現(xiàn)“扶正”;若未能察得機體欲“補”之機,或用藥之偏,超出機體“損補”之力,則顯現(xiàn)“留邪”。由此可見,人體“損補自調(diào)”是補益藥在正虛邪盛時出現(xiàn) “閉門留寇”與“扶正祛邪”矛盾的根本原因。