程少斐

河南郟縣第二人民醫(yī)院骨外科 郟縣 467100

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是骨科臨床常見(jiàn)的退行性疾病，發(fā)病率為20%～30%，是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因[1]。對(duì)于疼痛嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效而影響工作、生活，以及有明顯馬尾神經(jīng)受累的患者，均應(yīng)手術(shù)治療[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(PELD)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。收集2018-02—2019-03間在我院接受椎間孔入路PELD治療的41例L5～S1LDH患者資料，進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同入路PELD治療L5～S1LDH的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI檢查確診；經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月無(wú)改善；有明顯馬尾神經(jīng)受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤(pán)突出伴嚴(yán)重鈣化、多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出、腰椎滑脫、腰椎畸形，以及合并嚴(yán)重重要臟器功能不全、凝血功能障礙等有手術(shù)禁忌證的患者。本組共納入41例患者，男27例，女14例；年齡29～74歲，平均51.16歲。病程1～11 a，平均5.53 a。本研究獲院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法患者側(cè)臥，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視定位L5～S1椎間隙正側(cè)位、椎間孔、關(guān)節(jié)突，并標(biāo)記棘突中線(xiàn)、髂棘線(xiàn)、關(guān)節(jié)突水平位置。于L5～S1椎間隙水平旁開(kāi)14 cm處髂棘近側(cè)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺方向。1%利多卡因5 mL局麻。C形臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺至L5～S1椎間孔后外緣，經(jīng)椎間孔穿刺至L5～S1椎間盤(pán)。置入導(dǎo)絲，套管逐級(jí)依次擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道。通道頭端正位于椎弓根連線(xiàn)，側(cè)位于椎間盤(pán)后緣，安置椎間孔鏡。0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗下，清除黃韌帶，暴露S1神經(jīng)根。工作通道經(jīng)黃韌帶破口進(jìn)入椎管，鏡下通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道摘除髓核脫出組織，清除碎屑。退出內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、c形臂X線(xiàn)機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分(0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈)和Oswestry殘障指數(shù)(ODI)評(píng)分(總分50分，分值越高表示腰椎功能恢復(fù)越差)。

2 結(jié)果

41例患者均順利完成椎間孔入路PELD手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(65.14±14.73)min，術(shù)中c形臂X線(xiàn)機(jī)透視次數(shù)(6.16±1.28)次，住院時(shí)間(4.72±1.35)d。術(shù)前的VAS、ODI評(píng)分分別為(6.93±1.37)分、(34.74±3.08)分；術(shù)后3個(gè)月分別為(2.24±0.98)分、(15.61±1.76)分。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

LDH是指外力作用于發(fā)生退行性改變的腰椎間盤(pán)，髓核或連同軟骨板從破裂的纖維環(huán)中突出，壓迫、刺激竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引發(fā)的以腰腿疼痛，甚至影響肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種病變，是骨科臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病[4-5]。其中約95%患者的突出部位在L4～5和L5～S1椎間隙，故大多數(shù)患者有坐骨神經(jīng)痛，即疼痛由腰骶部呈神經(jīng)根性放射至臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，以及足跟(背)部，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于病史超過(guò)6個(gè)月經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效，或癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者，或有馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹者，均予以手術(shù)治療[6]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PELD因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于LDH的治療。PELD有椎板間、椎間孔兩種不同入路方式[2]，療效各異。椎板間入路通過(guò)椎板間隙進(jìn)入椎管，操作空間較寬，工作管道可自由擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，利于摘除髓核組織，且其處理中央型、旁中央型、游離脫垂型L5～S1LDH效果顯著，尤其適用于L5～S1旁中央型和游離脫垂型LDH[7]。但PELD工作管道無(wú)法到達(dá)椎間孔外區(qū)域，故無(wú)法處理極外側(cè)型LDH。

經(jīng)椎間孔入路通過(guò)安全三角靶向穿刺至椎間盤(pán)突出位置，不破壞正常生理結(jié)構(gòu)，在處理中央型、旁中央型、極外側(cè)型、游離脫垂型等LDH方面具有優(yōu)勢(shì)。但L5～S1椎間孔較小，工作通道操作空間及范圍有限，尤其是大髓核脫出且高度游離患者，易導(dǎo)致髓核摘除不徹底、術(shù)后椎間盤(pán)組織殘留可能。此外，L5～S1LDH患者存在髂棘高、橫突長(zhǎng)、關(guān)節(jié)突增生、椎間孔狹小等因素，術(shù)后腰椎不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本組41例L5～S1LDH患者均順利完成椎間孔入路PELD手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(65.14±14.73)min，術(shù)中C形臂X線(xiàn)機(jī)透視次數(shù)(6.16±1.28)次，住院時(shí)間(4.72±1.35)d。術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均顯著改善，亦顯示了椎間孔入路PELD治療L5～S1LDH的良好效果。由于本組樣本量少、隨訪(fǎng)時(shí)間短，又系回顧性研究，故可能存在一定偏移。在后續(xù)的工作中尚需進(jìn)行大樣本、前瞻性對(duì)照研究。