王曼曼，國倩倩，吳丹丹，高毅潔，張冬梅

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變導致血管腔狹窄或梗阻及心肌進行性缺血缺氧而引起的心臟疾病，又稱缺血性心臟病[1]。冠狀動脈臨界病變是冠心病發(fā)展過程中的一個特殊階段，主要指臨床上冠狀動脈造影顯示血管腔狹窄度為50%～70%的病變，又稱“中間病變”“中等范圍狹窄”等[2]。因此，它的病因及病變機制與冠心病一致，同屬于中醫(yī)學 “胸痹”“眩暈”等范疇。客觀而準確地評價冠狀動脈臨界病變的功能不僅對臨床診斷而且對探索新的治療方法都具有重要的價值。而針對冠狀動脈臨界病變的深入研究也必將為冠心病的診療帶來新的突破。

1 主要評估方法

冠心病臨床診斷的標準主要是通過冠狀動脈造影進行衡量。但是，針對冠狀動脈臨界病變冠狀動脈造影只提示冠狀動脈管腔解剖結構上的狹窄程度，對其病理及生理的改變程度則無法預測。而最新研究表明，血流儲備分數(FFR)、光學相干斷層成像(OCT)、血管內超聲(IVUS)等檢測方法可以提高冠狀動脈臨界病變診斷的準確性，而且超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞分布寬度(RDW)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、心肌質量等也可以協(xié)助進行功能性評估。

1.1 FFR FFR已成為冠狀動脈臨界病變功能評估的金標準，也是穩(wěn)定性缺血性心臟病病人經皮冠狀動脈介入(PCI)治療決策的首要參考指標。目前，F(xiàn)FR=0.80是評估心肌缺血的參考值，F(xiàn)FR<0.75的病變適宜行血運重建，F(xiàn)FR>0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鱗3]。FFR在0.75～0.80為“灰色區(qū)域”。近期臨床研究發(fā)現(xiàn)灰色區(qū)域內或周圍的FFR具有重要的預后價值，特別是在臨界病變中，并證實FFR≤0.80可有效地指導臨床決策[4]。但FFR只能借助壓力導絲對狹窄部分進行探查，這樣使得手術時間相對延長，并可增加手術不良事件發(fā)生的風險。因此，定量流量比(QFR)作為一種計算FFR的無線方法開始應用于臨床。而且，有研究發(fā)現(xiàn)壓力傳感器裝置的QFR診斷準確率高，并使所需要壓力線的程序數量減少一半以上[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)中度冠狀動脈狹窄病人使用DILEMMA評分也可減少對壓力線使用的需求，節(jié)約成本并使與侵入性生理病變評估相關的風險最小化[6]。與此同時，研究還發(fā)現(xiàn)3種無腺苷壓力參數[冠狀動脈遠端壓力(Pd)/冠狀動脈開口壓力(Pa)、瞬時無波比值(iFR)、對比劑FFR(cFFR)]與使用腺苷的FFR之間診斷的準確率沒有差異，并提示在將無腺苷壓力參數應用于臨床實踐之前還需要進一步研究證實[7]。

1.2 IVUS IVUS在檢測冠狀動脈中間病變缺血程度時可提供更加準確的信息，指導臨床進行血運重建決策[8]。Yang等[9]通過FFR將冠狀動脈中度狹窄的病人分成3組：缺血組、臨界組和非缺血組，然后將3組IVUS參數進行比較，結果發(fā)現(xiàn)缺血組和臨界組所有IVUS參數比較差異均無統(tǒng)計學意義，臨界組和功能上顯著的FFR之間IVUS特征也沒有差異。Nishi等[10]通過比較2D和3D冠狀動脈造影定量分析(QCA)以及IVUS在鑒定冠狀動脈狹窄血流動力學顯著性的診斷率中發(fā)現(xiàn)，IVUS在評估功能性狹窄程度時與3D-QCA和2D-QCA相當，但3D-QCA比2D-QCA更實用，并提示當FFR不可用時，3D-QCA的最小管腔面積(MLA)和最小管腔直徑(MLD)也可協(xié)助中間病變功能的評估。此外，通過PubMed檢索涉及IVUS-MLA與FFR診斷準確性比較的文獻發(fā)現(xiàn)，對于左主干(LM)病變，IVUS-MLA與FFR有很強的相關性[11]。

1.3 OCT OCT作為一種新型的成像技術也開始逐漸應用于冠心病領域。研究發(fā)現(xiàn)OCT能夠安全有效地評估和治療中度冠狀動脈病變，而且在中度冠狀動脈病變病人中不同OCT參數的組合還可以幫助預測FFR結果[12-13]。Usui等[14]探討OCT和IVUS獲得的MLA在預測FFR<0.75中的診斷效率，發(fā)現(xiàn)OCT-MLA在鑒別功能性缺血方面明顯優(yōu)于IVUS-MLA。在患有非ST段抬高型心肌梗死和血管造影中間病變穩(wěn)定的病人中，OCT檢查不但能夠證實大多數病人缺乏嚴重的解剖學狹窄，還能確定不穩(wěn)定性的冠狀動脈病變[15]。

1.4 計算機斷層掃描技術(CT) 近期有研究表明，在檢測中間冠狀動脈狹窄缺血能力時可以使用動態(tài)CT血管造影對整個心臟(心臟DCT)量化冠狀動脈血流，并指出遠端冠狀動脈血流指數(CFI)可以檢測中間冠狀動脈狹窄的心肌缺血狀況[16]。心肌灌注單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)的定量分析也可以增加冠狀動脈中度病變評估的特異性[17]。此外，由計算機斷層掃描血管造影衍生的流量儲備分數(FFRCT)在檢測并確定具有冠狀動脈中等范圍狹窄的病人方面同樣具有可行性，而且FFRCT在臨床決策中實施可能會影響下游診斷的工作流程，并對FFRCT>0.80的病人推遲侵入性的冠狀動脈造影的短期預后有利[18]。

1.5 其他 隨著冠狀動脈臨界病變研究的不斷深入，研究者還發(fā)現(xiàn)一些檢測指標對冠狀動脈臨界病變的功能性評估同樣具有重要的臨床價值。劉潔云等[19]研究表明，血清C反應蛋白可作為評估冠狀動脈臨界病變病人風險的一項可靠指標。Kadri等[20]研究發(fā)現(xiàn)紅細胞分布寬度水平升高與血管造影冠狀動脈中間狹窄的功能意義相關聯(lián)。Yoon等[21]研究認為在FFR≤0.80時心肌質量是FFR與MLA之間差異的重要因素，并建議在通過IVUS參數進行血運重建治療時，應考慮由病變引起的心肌質量。馮瑞等[22]最新研究表明，外周靜脈血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)與冠狀動脈臨界病變嚴重程度呈正相關，NLR可作為一種預測臨界病變斑塊穩(wěn)定性的指標。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞CX3C趨化因子受體1(CX3CR1)、白細胞介素-6(IL-6)等表達水平也可作為預測冠狀動脈臨界病變程度的指標，對冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇有一定的參考價值[23-24]。因此，冠狀動脈臨界病變的功能性評估不僅需要解剖學的判定，還需要結合病理生理性指標等綜合評估。

2 治療現(xiàn)狀

冠心病的西醫(yī)治療措施主要包括藥物治療、血運重建和手術。但對于冠狀動脈臨界病變的具體診治方法仍存在諸多爭議。最新研究表明對于冠狀動脈狹窄的病人，特別是FFR值位于“灰色區(qū)域”時，PCI聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療相比可降低大型心血管事件的發(fā)生率[25-26]。Prasad等[27]在印度進行回顧性臨床研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR>0.8且繼續(xù)接受藥物治療和FFR≤0.8且接受血運重建的病人主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率較低，而FFR≤0.8且未進行血運重建的病人MACE發(fā)生率較高。同樣，Dai等[28]研究認為對于伴單支血管中間型狹窄的急性ST段抬高型心肌梗死病人進行支架置入治療可以有效降低病灶的主要不良心腦血管事件(MACCE)風險。而且，Hahn等[29]研究指出，冠狀動脈中度病變保守性血運重建并不劣于侵襲性血運重建，并提示單獨使用血管造影指導的PCI病人可安全地推遲中間病變的血運重建。Lindstaedt等[30]研究也認為在FFR臨界范圍內的冠狀動脈病變病人推遲血運重建不會增加重大不良事件發(fā)生的風險，但在保守治療過程中若典型心絞痛持續(xù)存在或惡化則可考慮進行血運重建。

3 中醫(yī)學的認識與干預

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇，中醫(yī)認為其病位在血脈，屬本虛標實。王清任認為久病入絡則為瘀，血脈瘀則澀滯，瘀滯日久則蘊熱成毒，而毒邪最易損傷筋脈。由此來看，“久病絡瘀”與冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊中潰瘍、炎性細胞浸潤及易損傷破裂等系列病理改變密切相關[31]。冠狀動脈臨界病變屬于冠心病前期病變中的一個特殊階段，中醫(yī)病因病機一致。因此，可以用中醫(yī)“治未病”理念進行指導干預。目前，中醫(yī)認為斑塊多因痰瘀阻滯血脈，并提倡使用活血行氣、祛濕化痰、清熱解毒等方法治療冠狀動脈臨界病變易損斑塊。而且，通過對冠狀動脈臨界病變中醫(yī)證候文獻的回顧與分析也發(fā)現(xiàn)冠狀動脈臨界病變主要的兩種中醫(yī)證型是心血瘀阻證和痰阻心脈證[32]。目前，中醫(yī)藥在治療冠狀動脈臨界病變方面已積累了很多經驗。比如冠狀動脈再通膏具有豁痰泄?jié)?、化瘀解毒、息風通絡的功效，在穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成和改善心肌缺血等方面療效顯著[33]；腦心通膠囊通過益氣活血、化瘀通絡的治療作用可有效降低炎性因子和基質金屬蛋白酶-9水平，減少冠狀動脈臨界病變病人不良心血管事件的發(fā)生[34]；銀丹心腦通行氣活血、化瘀通絡，可改善冠狀動脈臨界病變病人心絞痛癥狀，降低hs-CRP水平，從而降低心絞痛再住院率[35]；血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛的功效，可改善冠狀動脈臨界病變血管狹窄程度，改善心肌供血[36]；冠心舒通膠囊具有活血通絡、行氣止痛的功效，對冠狀動脈臨界病變氣滯血瘀、氣陰兩虛證的防治有較好的作用，能促進人體心臟冠狀動脈的自身修復等[37]。

除此之外，中西醫(yī)結合治療也具有顯著的臨床療效。如中藥聯(lián)合阿托他汀治療能有效改善冠狀動脈臨界病變病人的血脂和炎癥水平，提高臨床療效[38]；三生調脂舒聯(lián)合西藥治療痰瘀互結型的冠狀動脈臨界病，變可明顯改善痰瘀互結癥狀，降低血脂和頸動脈斑塊積分[39]。

4 小結與展望

冠狀動脈臨界病變的研究雖取得了一定的進展，但在其評估和治療方面仍存在一些局限性。首先，大多數臨床研究的樣本量較小，數據不太完整，納入與排除標準不夠充分。其次，沒有較為標準的冠狀動脈臨界病變臨床診療指南，并缺乏中醫(yī)評價標準。再次，因相對應的疾病模型難以構建導致應用基礎研究比較匱乏，特別是動物或細胞實驗。最后，中西醫(yī)病證結合的診療理念還有待加強。總之，需要進一步加強對冠狀動脈臨界病變的各方面研究，為臨床診療提供充足的事實依據及理論基礎。