歐陽(yáng)美玲，連玉

(中山大學(xué)中山眼科中心眼底外科，廣州 510060)

在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)理人員每日承擔(dān)著大量的護(hù)理救治工作，與患者接觸最為密切，是醫(yī)院感染防控中的重要主體[1]。隨著日間病房的推行，在醫(yī)院效率大幅提高的同時(shí)，護(hù)理人員接觸的患者數(shù)量大大增加，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。而護(hù)理人員較差的傳染病預(yù)防意識(shí)、繁重的醫(yī)務(wù)工作任務(wù)，都會(huì)帶來(lái)增加的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作流程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一形式整合并進(jìn)行描述，從而用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，是一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化[2]。研究[3]顯示：有效的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作可以降低25%～50%的醫(yī)院感染率。與患者接觸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為規(guī)范，對(duì)于預(yù)防及控制醫(yī)院感染的發(fā)生及傳播具有重要意義[4]。因此，針對(duì)護(hù)理人員的感染管理工作意義重大[5]，應(yīng)始終貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程。

為增加護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，中山大學(xué)中山眼科中心制定了護(hù)理SOP，作為護(hù)理人員日常操作規(guī)范，在所有科室進(jìn)行推廣。本文將護(hù)理SOP內(nèi)容進(jìn)行整理，并對(duì)日間病房護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理SOP推廣前后的操作情況和職業(yè)暴露水平對(duì)比，以證實(shí)護(hù)理SOP的實(shí)用性和有效性，為以后護(hù)理SOP推廣應(yīng)用于更個(gè)醫(yī)院眼科日間病房做出先驅(qū)性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 參與人員

中山大學(xué)中山眼科中心眼底病房護(hù)理部劃分為病房組、手術(shù)崗組、病區(qū)管理組三組。護(hù)理人員由14名護(hù)師及若干病房護(hù)工組成，所有護(hù)理人員均直接參與護(hù)理工作。其中，護(hù)理小組主副組長(zhǎng)由6名高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任。

1.2 評(píng)估方法

評(píng)估分為兩階段進(jìn)行。第1階段為2017年12月至2018年5月，尚未推行護(hù)理SOP；第2階段為2018年6月至2018年11月，中山大學(xué)中山眼科中心在全部科室推行護(hù)理SOP。

1)護(hù)理人員防護(hù)意識(shí)評(píng)估：在兩個(gè)階段分別對(duì)每位責(zé)任護(hù)士隨機(jī)進(jìn)行3次標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為規(guī)范化考核，每次考核包含10項(xiàng)操作規(guī)范，每項(xiàng)10分，共100分，由6位高級(jí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理人員表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，匯總后計(jì)算平均分，評(píng)分越高說(shuō)明規(guī)范程度越高；2)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露程度評(píng)估：發(fā)生職業(yè)暴露定義為醫(yī)護(hù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，直接與有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體產(chǎn)生接觸，是損害健康甚至危及生命的高風(fēng)險(xiǎn)行為。在兩階段分別記錄醫(yī)護(hù)人員接觸血液傳染性疾病患者數(shù)量與職業(yè)暴露事件發(fā)生數(shù)量，比較職業(yè)暴露發(fā)生率的差異。

1.3 護(hù)理SOP細(xì)則

包括病房責(zé)任護(hù)士SOP、手術(shù)崗位護(hù)士SOP、病房護(hù)工SOP、護(hù)理預(yù)防管理標(biāo)準(zhǔn)流程4個(gè)部分。病房責(zé)任護(hù)士SOP。責(zé)任護(hù)士接待患者，檢查患者包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等各項(xiàng)生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性則及時(shí)通告醫(yī)生，患者病歷夾貼紅色隔離標(biāo)志，手腕帶使用紅色暗扣。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作前七步洗手，戴口罩及雙層手套，操作后及時(shí)脫手套，手規(guī)范洗手。患者使用消毒后患者服并囑其換下全部衣物都放入雙層醫(yī)療廢物袋中。物品與器械一用一消毒，分類放置使用后的溫度計(jì)等物品(圖1～3)。詢問(wèn)患者感染史時(shí)，語(yǔ)氣語(yǔ)速應(yīng)平和平緩，消除患者緊張與不良情緒，針對(duì)性的進(jìn)行健康宣教，保護(hù)患者隱私；患者手術(shù)安排在最后一臺(tái)，避免交叉感染。護(hù)理人員加強(qiáng)日常身體鍛煉，保持良好的身體素質(zhì)及良好的心理狀態(tài)，不斷學(xué)習(xí)豐富自己專業(yè)知識(shí)技能，全面提升綜合素質(zhì)，避免不良行為養(yǎng)成[6]。

圖1 一般診療用品的清洗消毒指引Figure 1 Guidelines for cleaning and disinfection of general diagnostic and therapeutic articles

1.3.1 手術(shù)崗位護(hù)士SOP

手術(shù)崗責(zé)任護(hù)士三查七對(duì)，高度重視有無(wú)紅色隔離標(biāo)志。了解疾病潛伏期，操作中接觸患者血液、體液、分泌物等視為有效傳染源，放置于雙層黃色垃圾袋中，散瞳眼藥水專人專用，注射藥物拔針時(shí)禁止回套針帽，直接取下針頭放置到利器盒內(nèi)，其余銳器同理操作，操作完畢封箱放入廢物暫存間。所有操作前戴雙層手套戴口罩，如護(hù)理人員皮膚有損傷情況，應(yīng)用無(wú)菌敷貼包裹后戴雙層手套，操作完成后脫手套，按照規(guī)范洗手。

1.3.2 病房護(hù)工SOP

科室高級(jí)責(zé)任護(hù)士專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并做好考核及相關(guān)監(jiān)督，定期進(jìn)行衛(wèi)生方面管理培訓(xùn)。對(duì)不同的清潔物品采用不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，可有效避免交叉感染發(fā)生[7]。對(duì)感染污織物分類收集，盛裝使用后的專用袋或?qū)Ｓ猛皯?yīng)及時(shí)封扎加蓋密閉，一用一消毒；暫存間暫存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48 h，移交后立即清潔并消毒。

圖2 經(jīng)血液傳播傳染病消毒隔離工作指引Figure 2 Guidelines for disinfection and isolation of blood-borne infectious diseases

1.3.3 護(hù)理預(yù)防管理標(biāo)準(zhǔn)流程

成立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防專項(xiàng)管理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)、高責(zé)共同組成，合理安排護(hù)理工作任務(wù)等方式，加強(qiáng)管理工作。結(jié)合科室特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，每季度至少組織一次查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為規(guī)范、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等方面。對(duì)本科室護(hù)理人員定期或不定期組織規(guī)范性抽查與考核，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與隱患，立即進(jìn)行分析解決，提出整改措施，準(zhǔn)確記錄。加強(qiáng)對(duì)患者的安全教育，減少患者走動(dòng)，對(duì)于雙眼矯正視力低于0.3的患者，給予留陪人1名。

圖3 感染性眼病消毒隔離工作指引Figure 3 Guidelines for disinfection and isolation of infectious ophthalmopathy

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)值變量的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)兩階段評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

推行護(hù)理SOP前后護(hù)理人員防護(hù)意識(shí)評(píng)估對(duì)比結(jié)果見表1。對(duì)14名護(hù)理人員考核共計(jì)84次，第一階段(建立護(hù)理SOP前)平均分82.31，第二階段(建立護(hù)理SOP后)平均分88.23。每一項(xiàng)操作的評(píng)估分?jǐn)?shù)均明顯上升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

同時(shí)，在兩個(gè)階段分別將高級(jí)責(zé)任護(hù)士和初級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雖然兩階段均有高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估平均分高于初級(jí)責(zé)任護(hù)士，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，表3)。

第一階段血液傳染性疾病患者總數(shù)為32例，發(fā)生職業(yè)暴露4例，發(fā)生率12.5%。二階段血液傳染性疾病患者總數(shù)為51例，發(fā)生職業(yè)暴露0例，發(fā)生率0.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.698，P=0.020)。

表1 建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作前后護(hù)理人員消毒隔離規(guī)范考核結(jié)果Table 1 Examination results of disinfection and isolation criteria for nurses before and after standard preventive operation

表2 第一階段(建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作程序前)：不同級(jí)別護(hù)理人員消毒隔離規(guī)范考核結(jié)果Table 2 Evaluation results of disinfection and isolation criteria for nurses at different levels in the first stage (before establishing standard preventive operation procedures)

表3 第二階段(建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作程序后)：不同級(jí)別護(hù)理人員消毒隔離規(guī)范考核結(jié)果Table 3 Examination results of disinfection and isolation criteria for nurses at different levels in the second stage (after establishing standard preventive operation procedures)

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念由美國(guó)CDC在20世紀(jì)90年代末提出，旨在提升醫(yī)院感染預(yù)防控制能力，2000年左右我國(guó)將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念引入醫(yī)院的管理工作中，用以規(guī)范感染防控工作[8]。隨著眼底日間病房的建立，日間手術(shù)量增多，工作量加大，以及傳染病種類的增加，護(hù)理人員受各種傳染性疾病感染的概率增大。在緩解患者痛苦、保證患者安全的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要做到防患于未然[9-11]。護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的核心和根基，職業(yè)暴露無(wú)論對(duì)護(hù)理人員心理生理上都有很大的壓力與影響，因此，SOP的建立非常重要，護(hù)理人員自身應(yīng)建立安全意識(shí)，嚴(yán)格遵循預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)行自我保護(hù)，有效保證護(hù)理人員身體安全，才能更好地履行救死扶傷的職責(zé)。

本研究結(jié)果顯示：實(shí)行SOP前和實(shí)行后對(duì)護(hù)理工作人員進(jìn)行消毒隔離規(guī)范化考核的數(shù)據(jù)可見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作，可以規(guī)范護(hù)理工作人員進(jìn)行消毒隔離等操作的程序性，同時(shí)，嚴(yán)格地要求醫(yī)護(hù)人員遵守SOP，也可以從一定程度上來(lái)加強(qiáng)護(hù)理工作人員防范血液性傳染性疾病的意識(shí)，從而使護(hù)理人員間接獲益于操作的規(guī)范化及意識(shí)的強(qiáng)化，主要表現(xiàn)為減少自身受疾病傳染的概率，同時(shí)，規(guī)范化的處理醫(yī)療廢物，也可以減少病房的交叉感染，使血液性傳染性疾病的傳播得到抑制。

同時(shí)，不同級(jí)別的護(hù)理人員進(jìn)行消毒隔離規(guī)范化考核的分?jǐn)?shù)，在實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作前以及實(shí)行后的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以說(shuō)明護(hù)理工作人員對(duì)血液性傳染疾病的防護(hù)并沒(méi)有年資的差別，而是跟規(guī)章制度、操作標(biāo)準(zhǔn)有著明顯的相關(guān)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作是非常必要的。

最后從實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作前后的護(hù)理人員職業(yè)暴露率可以發(fā)現(xiàn)，在同樣的時(shí)間長(zhǎng)度中，未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作的情況下，護(hù)理人員在接觸血液性傳染性疾病的患者時(shí)，發(fā)生職業(yè)暴露的概率是12.5%，而實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作后，雖然接觸了更多數(shù)量的血液性傳染疾病的患者，但是發(fā)生職業(yè)暴露的人數(shù)為0?？梢姡瑢?shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作是可以非常明顯地較少職業(yè)暴露的概率的，特別是在日間病房日益普及的當(dāng)前醫(yī)療條件下，需要接觸更多的患者，預(yù)防操作標(biāo)準(zhǔn)更應(yīng)該普及并且牢記于心，才能較少護(hù)理人員受到傷害。

本研究從實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防前后的消毒隔離考核及職業(yè)暴露率研究出發(fā)，確認(rèn)了實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作后，可以保護(hù)護(hù)理人員少受血液性傳染性疾病的侵害，同時(shí)指出，在日間病房的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院更應(yīng)該嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作程序，從而以醫(yī)療程序規(guī)范護(hù)理工作人員的操作，無(wú)論是高級(jí)還是初級(jí)的護(hù)理工作者都應(yīng)該遵守，當(dāng)然在住院病房的情況下，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作同樣適用，建議可在所有護(hù)理工作中推廣本護(hù)理SOP，從而減少醫(yī)院感染發(fā)生。希望本研究能夠?yàn)橐院髽?biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作程序在各個(gè)醫(yī)院的推廣提供一定程度的實(shí)驗(yàn)支持和理論支持。