邢瀟英，馬烈 綜述 朱秋健 審校

(1.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬蘇州市眼視光醫(yī)院視光科，江蘇 蘇州 215000，2.蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，江蘇 蘇州 215021)

眼前節(jié)毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)過去常常指白內(nèi)障及其他內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生的急性非感染性眼前段炎癥反應(yīng)，發(fā)病時間一般為術(shù)后12～24 h[1-4]。然而，2000年開始陸續(xù)出現(xiàn)疾病特征類似于TASS但是發(fā)病時間晚于術(shù)后24 h的病例報告及相關(guān)研究報道[5-8]。學(xué)者們稱之為遲發(fā)性TASS。遲發(fā)性TASS在流行病特征、病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療預(yù)防上與傳統(tǒng)的TASS類似，但有些許差別。

1 對于遲發(fā)性TASS的認(rèn)知過程

白內(nèi)障術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、殘余晶狀體成分、粘彈劑殘留等原因，可能會引起一過性的前房炎癥反應(yīng)，但一般反應(yīng)較輕微，持續(xù)時間短暫，并不會對眼部組織造成明顯損害[4]。80年代，Jahn等[9]和Coles等[10]曾報道了數(shù)篇關(guān)于白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后眼部較嚴(yán)重?zé)o菌性炎癥反應(yīng)的研究，當(dāng)時研究者認(rèn)為炎癥反應(yīng)是殘余人工晶狀體材料或殘留消毒物質(zhì)所致，故稱之為“毒性晶狀體綜合征”，后來也有研究者稱之為“無菌性術(shù)后眼內(nèi)炎”[11-12]。直到1992年，Monson等[2]將此類反應(yīng)統(tǒng)稱為TASS，并沿用至今。之后出現(xiàn)了大量關(guān)于TASS的研究報道[13-16]。大部分報道之中TASS幾乎都是急性發(fā)病，發(fā)病時間在術(shù)后24 h內(nèi)。然而2000年，Jehan等[5]曾報道了10例Memory Lens人工晶體植入術(shù)后類似TASS的案例，發(fā)病時間為術(shù)后1～21(平均7.8) d，他稱之為遲發(fā)性急性眼內(nèi)炎。隨后日本學(xué)者[17]也報道了NY-60植入術(shù)后遲發(fā)性類似TASS的病例。2015年，Miyake等[8]報道了6例遲發(fā)性TASS的病例，發(fā)病時間為術(shù)后42～137 d，并正式命名遲發(fā)性TASS。隨后，Suzuki等[6]追溯了2011年11月至2013年2月HOYA iSert 251，255人工晶體植入術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性TASS共251例報道，發(fā)病時間為術(shù)后0～161(38.44) d。Oshika等[7]也追溯了2015年1月至2016年4月Alcon公司幾款人工晶體遲發(fā)性TASS的報道，共確認(rèn)130家醫(yī)院的146例病例，發(fā)病時間為術(shù)后0～88(平均13.1) d。至此，遲發(fā)性TASS已引起眼科醫(yī)師的廣泛重視。國內(nèi)張唯偉等[18]也報道過10例遲發(fā)性TASS。

2 流行病學(xué)特征

不同人工晶體有不同的發(fā)病率。研究[6-7]顯示：Restor人工晶體植入術(shù)后的遲發(fā)性TASS發(fā)病率約為2.06%，而IQ toric SN6AT6-9則為0.74%；另外，HOYA iSert 251和255的發(fā)病率約為0.733%。其余晶體目前尚缺乏系統(tǒng)性統(tǒng)計報道。

3 發(fā)病機制：鋁的問題

目前，遲發(fā)性TASS的發(fā)病機制尚未明確，學(xué)者們普遍認(rèn)為可引起傳統(tǒng)TASS的因素，如灌注液配制不當(dāng)、消毒液或洗潔劑殘留、細菌內(nèi)毒素、防腐劑或添加劑、粘彈劑殘留、晶狀體成分清除不充分等都可能和遲發(fā)性TASS的發(fā)生有關(guān)[1,4,19-21]，在此不再贅述。此外，與傳統(tǒng)TASS不同的是，遲發(fā)性TASS的發(fā)生似乎與鋁的殘留有重要的聯(lián)系。Miyake等[8]在對1例遲發(fā)性TASS患者所取出的人工晶體做檢測時，發(fā)現(xiàn)晶體表面有金屬物質(zhì)殘留，經(jīng)過質(zhì)譜分析確認(rèn)金屬殘留物中含有鋁元素。Suzuki等[6]曾對17枚從疑似TASS患者中取出的人工晶體進行檢測，發(fā)現(xiàn)有11枚存在鋁污染，且對于HOYA公司檢測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)至少2%的未使用人工晶體存在鋁污染。而Oshika等[7]也在查閱Alcon公司檢測數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)約有6.8%的未使用人工晶體存在鋁污染，并認(rèn)為Restor和IQ toric SN6AT6-9兩類人工晶體在進行光學(xué)測試是在濕室中進行，而IQ和IQ toric SN6AT3-5則在干室中進行，鋁污染主要由測試液殘留所致，這或許是后兩種人工晶體未出現(xiàn)過遲發(fā)性TASS報道的原因。重金屬污染與傳統(tǒng)TASS的發(fā)生有密切聯(lián)系[22-24]。而有研究[25]指出：在兔眼的活體實驗中，眼內(nèi)注射高劑量氧化鋁及氧化銅后均會出現(xiàn)結(jié)膜充血、前房閃輝、前房細胞和纖維蛋白滲出等炎性反應(yīng)，炎癥高峰出現(xiàn)在3～24 h，而濃度稀釋100倍后，注射氧化銅仍會有明顯且急性的炎癥反應(yīng)，而低濃度氧化鋁則未發(fā)現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)。筆者推測鋁對于眼球的毒力較銅等重金屬要小，這可以解釋低濃度的鋁金屬不會引起急性的炎癥反應(yīng)，但是隨著時間增加，鋁元素被不斷釋放，可能會導(dǎo)致遲發(fā)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生。然而，鋁元素引起遲發(fā)性TASS的確切機制仍需進一步研究。

4 臨床表現(xiàn)

遲發(fā)性TASS臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)TASS類似，主要癥狀是視力下降、疼痛感較輕微或無疼痛感、結(jié)膜充血并可伴有輕度睫狀充血、彌漫性角膜水腫、前房常見閃輝及細胞、瞳孔區(qū)或切口處常有纖維素性滲出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)前房積膿[1,4]。但遲發(fā)性TASS與傳統(tǒng)TASS在各個體征的發(fā)生比例上有所差別。傳統(tǒng)TASS角膜水腫為特征性表現(xiàn)，發(fā)生比例極高，但是遲發(fā)性TASS角膜水腫的比例僅為15.6%～19.1%。且傳統(tǒng)TASS玻璃體及眼后段受累的比例很小，即使受累及僅局限在前部玻璃體，但是遲發(fā)性TASS玻璃體混濁的比例高達21.5%～23.8%，且有3.8%的患者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜異常[6-7]。

5 鑒別診斷

TASS主要與非感染性遲發(fā)性葡萄膜炎和低毒力的感染性眼內(nèi)炎相鑒別。非感染性遲發(fā)性葡萄膜炎和遲發(fā)性TASS難以鑒別，兩者臨床表現(xiàn)十分類似，激素治療皆有效，甚至兩者的發(fā)病機制上有諸多聯(lián)系和雷同[26]，僅在臨床表現(xiàn)上傳統(tǒng)TASS患者角膜彌漫性水腫比例和程度要大于葡萄膜炎患者，但遲發(fā)性TASS的角膜水腫比例僅為15.6%～19.1%[6-7]，故仍不足以明確鑒別，筆者認(rèn)為兩者臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療及預(yù)后均相似，可當(dāng)成一類疾病來對待。低毒力感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)初期類似非感染性遲發(fā)性葡萄膜炎，且早期激素治療有一定效果，但其多為肉芽腫性葡萄膜炎表現(xiàn)，羊脂狀角膜后沉著物多見，預(yù)后較差。Pinitpuwadol等[27]曾報道1例多次青光眼術(shù)后5年嗜血桿菌感染性遲發(fā)性眼內(nèi)炎的病例，初期臨床表現(xiàn)與非感染性遲發(fā)性葡萄膜炎相似且對激素反應(yīng)良好，但最終仍發(fā)展成化膿性眼內(nèi)炎而失明，因此對于激素?zé)o法完全控制的病例要盡量做病原體培養(yǎng)。

6 治療

遲發(fā)性TASS與傳統(tǒng)TASS治療相似，發(fā)生后應(yīng)盡早加強局部糖皮質(zhì)激素治療。若病變累及后段，局部激素或無法在玻璃體腔達到一定濃度，故可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素。如果瞳孔區(qū)有滲出，可使用短效散瞳劑活動瞳孔，但不建議使用長效散瞳劑。遲發(fā)性TASS眼壓升高較少見，若發(fā)生可局部使用降眼壓對癥治療。如果不能確定患者是TASS或是感染性眼內(nèi)炎，可以先按感染性眼內(nèi)炎治療，對于激素?zé)o法完全控制患者需盡早行病原學(xué)檢查[1,3-4,27]。而對于可疑人工晶體污染的患者應(yīng)行人工晶體取出或置換。對遲發(fā)性TASS較為全面的闡述見表1。

表1 遲發(fā)性TASS和傳統(tǒng)TASS的比較Table 1 Comparison of late-onset TASS and traditional TASS

7 結(jié)語

綜上所述，本文較為全面地闡述了遲發(fā)性TASS，特別是對于遲發(fā)性TASS與傳統(tǒng)TASS的區(qū)別進行了深入的分析，以期為未來研究者對于遲發(fā)性TASS的研究提供一定的幫助。