何青冬，黃莉琦，盧素芬

(中山大學中山眼科中心白內(nèi)障病區(qū)，廣州 510060)

先天性瞳孔殘膜，又稱永存瞳孔膜，為胚胎時期晶狀體表面的血管膜吸收不全的殘跡[1]，是常見的眼內(nèi)先天性異常，分為絲狀和膜狀兩種。瞳孔殘膜不影響視力和瞳孔活動時不需要治療，嚴重的先天性瞳孔殘膜影響患兒的視覺發(fā)育[2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有利于患兒獲得有用視力[3]。先天性瞳孔殘膜的患兒多數(shù)年齡較小，患兒的遵醫(yī)依從性較低，且手術(shù)需在全身麻醉下進行，因此做好圍手術(shù)期的護理能夠確保手術(shù)如期進行、確?；純旱陌踩，F(xiàn)總結(jié)13例(15眼)先天性瞳孔殘膜患兒圍手術(shù)期護理方法，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入先天性瞳孔殘膜13例(15眼)，其中3例(4眼)合并先天性白內(nèi)障，1例(1眼)合并知覺性內(nèi)斜視，1例(2眼)合并弱視，1例(2眼)合并屈光不正；其中男性7例(9眼)，女性6例(6眼)；年齡3個月～10歲(平均3.69歲)；9例(11眼)在全身麻醉下行瞳孔殘膜切除術(shù)，1例(1眼)在全身麻醉下行瞳孔成形+前房成形術(shù)，1例(1眼)在全身麻醉下行孔殘膜切除+瞳孔成形+虹膜周邊切除術(shù)，1例(1眼)在全身麻醉下行瞳孔成形+虹膜周邊切除術(shù)，1例(1眼)在全身麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化抽吸+人工晶體植入+前段玻璃體切除+前房成形術(shù)，住院天數(shù)1～4(平均2.23) d(其中2例患者為周五體檢，周一手術(shù))。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理

嚴重的先天性瞳孔殘膜影響患兒的視覺發(fā)育，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有利于患兒獲得有用視力，采用通俗易懂的語言向家長介紹先天性瞳孔殘膜的有關(guān)知識，講解手術(shù)的經(jīng)過及預(yù)后，尤其是早期手術(shù)的重要性。不同年齡段的患兒對住院有不同的心理反應(yīng)，對不同年齡段的患兒應(yīng)予不同的心理護理，護士要充分與患兒進行溝通，與患兒建立伙伴合作關(guān)系，體現(xiàn)人文關(guān)懷，了解患兒的需要，以患兒容易理解的語言講解所患疾病、治療的必要性，以游戲的方式讓患兒克服恐懼心理，積極配合治療與護理。

1.2.1.2 安全護理

小兒由于認知能力缺乏，識別危險的能力差，更沒有自身防衛(wèi)能力，加上好奇心重、活潑好動等，往往由于成人的一時疏忽，而發(fā)生意外事故。因此，護士必須強化安全意識，慎防患兒跌倒、誤吸、誤食、墜床、迷路、走失、外傷等意外。同時，向患兒家屬進行安全教育，使家屬掌握安全防范措施。另外，小兒配合檢查、治療、護理的能力較差，進行檢查、治療時(如淚道沖洗)動作要輕、準、穩(wěn)、巧、快，避免引起損傷。對于不能配合的檢查、治療，可在催眠或全身麻醉下進行。術(shù)前詳細進行護理評估及實驗室檢查，以發(fā)現(xiàn)患兒是否并發(fā)全身性疾病。如術(shù)前發(fā)熱、腹瀉等應(yīng)推遲手術(shù)。術(shù)前使用托品酰胺滴眼散瞳，需用無菌棉球按壓淚囊區(qū)2～3 min，以減少藥物的吸收。

1.2.1.3 術(shù)前檢查及麻醉訪視

患兒由于年齡不同不能很好地配合，需耐心解釋，動作輕柔，減少患兒的抵觸情緒和恐懼感。對不能配合檢查的患兒應(yīng)用水合氯醛口服或保留灌腸。使用水合氯醛須注意：1)一般安排在下午給藥；2)中午盡量不讓患兒午休；3)中午不可飽食；4)灌腸前排空大小便；5)患兒睡著后優(yōu)先安排進行檢查；6)密切觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。檢查完成后應(yīng)及時安排患兒進行麻醉訪視，全身麻醉患兒術(shù)前需要嚴格進行手術(shù)風險評估及安全核查，進行全身麻醉術(shù)前宣教，明確禁食禁飲的時間，精細化的圍手術(shù)期護理管理是患兒手術(shù)安全的保障。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 按全身麻醉后護理

評估患兒的神智狀態(tài)，測量生命體征，詢問患兒的感受，了解患兒的需要?；純喝フ砥脚P位至完全清醒，注意清潔口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物，防止舌根下墜；注意患兒的安全，病床要有床欄，必要時使用約束帶。

1.2.2.2 飲食護理

全身麻醉患兒術(shù)畢完全清醒后先喂少量溫開水，無嗆咳、嘔吐后再喝奶或進食半流質(zhì)、軟性食物。避免吃帶有骨刺及難以咀嚼的硬性食物、刺激性食物如辣椒、濃茶、咖啡等。多進食富含蛋白質(zhì)及維生素食物，有利于切口的愈合。鼓勵患兒進食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。

1.2.2.3 術(shù)眼的保護

手術(shù)后用眼包加眼罩包眼1 d，避免碰傷術(shù)眼。保持術(shù)眼敷料清潔、不松脫，術(shù)后第1天由護士將眼包及眼罩去除，并用沾生理鹽水的消毒棉簽清潔眼瞼和周圍皮膚，即可正常視物，按醫(yī)囑滴眼抗菌消炎滴眼液及眼膏。

1.2.2.4 術(shù)后病情觀察

注意患兒的精神狀態(tài)，胃納、睡眠、有無煩躁、哭鬧、用手抓眼；注意敷料有無松脫、移位、滲血、滲液等；術(shù)后注意術(shù)眼有無異物感、畏光、流淚、疼痛等癥狀，觀察術(shù)眼視力、眼壓,及時發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)眼并發(fā)癥如角膜水腫、高眼壓、前房出血等。

1.2.3 出院指導

1.2.3.1 活動指導

術(shù)后1個月內(nèi)避免作低頭彎腰的活動；少到公共場所；少看書、看電視，避免視疲勞。術(shù)后3個月內(nèi)在學校(幼兒園)勿與同學打鬧，避免重體力勞動、劇烈運動，如跑步、打球、游泳等。注意避免揉擦、碰撞術(shù)眼。

1.2.3.2 弱視治療指導

護士必須指導家屬對患兒進行弱視治療，告知家屬弱視治療的重要性，向家屬解析手術(shù)只是給患兒提供了訓練視力的機會，術(shù)眼視力的好壞還取決于弱視治療。

1.2.3.3 用藥指導

護士應(yīng)教會患兒家屬眼部用藥的方法及注意事項，告知藥物的作用及不良反應(yīng)?；純盒g(shù)后使用阿托品眼膏時應(yīng)注意用法和用量，用藥后應(yīng)輕按淚囊2～3 min，減少藥物的全身吸收，用藥后可能出現(xiàn)口干、臉部潮紅、脈搏加快，一般會在1～2 h自行緩解，應(yīng)多飲水促進藥物排出。

1.2.3.4 復(fù)診指導

出院前為患兒預(yù)約1周后的復(fù)診時間，打印預(yù)約憑條，告知診間取號的方法和流程，確保患兒如期復(fù)診；以后遵醫(yī)生囑咐的時間復(fù)診，一般術(shù)后1個月、3個月、半年需復(fù)診，如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降等情況隨診。

1.2.4 延續(xù)性護理

隨著日間病房的推廣，患兒全身麻醉術(shù)后蘇醒后應(yīng)進行離院前的評估，經(jīng)過醫(yī)生和護士評估患兒精神狀態(tài)、排尿、飲食情況，方可回家休息，當天N1班的護士及時進行當天術(shù)后回訪，確保患兒的安全。術(shù)后1周、1個月、3個月進行電話回訪，回訪內(nèi)容包括：患兒的自我感覺、精神狀態(tài)、飲食情況、有無不適、視力、有沒進行弱視治療、家長的照護能力、解答家長的疑問等。延續(xù)性護理能提高患兒家長對患兒進行居家照護的能力，及時了解患兒出院后的康復(fù)情況和遵醫(yī)情況。

2 結(jié)果

13例患兒(15眼)均在全身麻醉下順利完成手術(shù)；其中1例(1眼)術(shù)前眼壓26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后第1天予靜脈滴注20%甘露醇，眼壓控制良好；13例患兒術(shù)前及術(shù)后第1天裸眼視力比較見表1?；純杭议L平均滿意度92.3%(12/13)，無發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。6例患兒能夠堅持佩戴眼鏡矯正屈光不正，3例弱視患兒能夠堅持弱視治療。

表1 13例(15眼)先天性瞳孔殘膜患兒術(shù)前及術(shù)后裸眼視力比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative uncorrected visual acuity of 13 cases (15 eyes) with persistent pupillary membrane

3 討論

對于嚴重的、吸收可能性小、年齡小的膜性先天性瞳孔殘膜應(yīng)及早采取手術(shù)治療，手術(shù)去除瞳孔殘膜對視覺通路的遮擋，避免造成弱視、斜視、屈光不正等不良影響[4]。本組13例先天性瞳孔殘膜的患兒多為體檢時發(fā)現(xiàn)，因此父母應(yīng)重視小孩的眼科體檢，發(fā)現(xiàn)問題及時到?？漆t(yī)院確診治療。

先天性瞳孔殘膜患兒一般年齡小，不能配合完成術(shù)前檢查，需口服水合氯醛或水合氯醛保留灌腸。水合氯醛消化道或直腸給藥均能迅速吸收，30 min內(nèi)即能入睡，1 h達高峰，因此，用藥后需優(yōu)先安排完成術(shù)前檢查，確?；純涸?次用藥后能夠完成所有的術(shù)前檢查，保證手術(shù)能夠按時進行。另外，雖然水合氯醛的不良反應(yīng)比其它鎮(zhèn)靜、催眠藥少，但由于幼兒臟器功能未完善，藥物易在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此，在使用過程中應(yīng)嚴密觀察患兒意識、面色、生命體征、皮膚色澤的變化，嚴格按醫(yī)囑用藥，反復(fù)使用應(yīng)間隔一定時間，確?；純旱陌踩?。

先天性瞳孔殘膜術(shù)后應(yīng)根據(jù)屈光狀態(tài)、有無弱視等情況進行相應(yīng)的屈光矯正和弱視治療，患者若能嚴格遵醫(yī)囑，可得到＞70%的治愈率[5]。延續(xù)性護理指通過一系列的行動設(shè)計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護[6]。術(shù)后1周、1個月、3個月進行電話隨訪，了解患兒自我感覺、精神狀態(tài)、飲食情況、有無不適、視力、有沒進行弱視治療；指導家長照護患兒的方法及解答家長的疑問；讓家長知道術(shù)后進行屈光矯正及弱視治療的重要性。