易燕桃，黃小瑜，葉志能，蒙曉彤，潘敏

（肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060）

為進一步有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為，貫徹落實國家縣級公立醫(yī)院綜合改革的任務，廣東省衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)粵衛(wèi)辦函[2017]552號《關于進一步加強醫(yī)療機構藥品控費工作的通知》[1]，要求：2017年年底前四批7個試點市以及62個縣（市、區(qū)）公立醫(yī)院藥占比總體均降到30%以下；2018年全省公立醫(yī)院藥占比總體降到30%以下。筆者所在醫(yī)院自2016年底開始對藥占比實施調(diào)控措施，通過對全院藥物進行分類分級調(diào)控，建立藥品動態(tài)監(jiān)測及預警機制，開展處方和醫(yī)囑專項點評，完善獎懲機制等干預措施，藥占比由2016年的39.2%降到2018年的29.8%，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料

資料來源于筆者所在醫(yī)院藥事管理軟件以及財務報表，整理2016—2018年各類藥物銷售金額、藥品收入、醫(yī)院收入等數(shù)據(jù)，并進行對比、分析。根據(jù)相關文件的要求[1-4]，

藥占比=藥品收入/醫(yī)療收入×100%，

其中，藥品收入不含中藥飲片、國家談判品種以及阿片類緩釋制劑藥品。

2 方法

2.1 建立藥品動態(tài)監(jiān)測及預警機制

在確保治療性藥物滿足臨床使用的基礎上，實行總量控制、限量采購、限額使用。

2.1.1 確定藥品分級品種

藥學部門根據(jù)藥品適應癥、指南、廣東省醫(yī)保目錄以及廣東省陽光用藥信息管理系統(tǒng)公布的監(jiān)控品種等資料，將我院藥物分為A類、B類、輔助用藥以及監(jiān)控品種這4類：①A類：定義是在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為治療作用的，且符合以下條件之一的藥物：治療作用非常明確的；為指南、教科書等權威資料一級推薦或A級證據(jù)的；本院目錄中無替代品種的；搶救用藥；同類藥物中甲類醫(yī)保報銷。②B類：包括不在監(jiān)控品種的中藥注射液（國藥準字Z開頭）和不符合A類條件的治療作用藥物，并須符合以下條件之一：為指南、教科書等權威資料二級推薦或B級證據(jù)的；本院目錄有同類藥物但相對價格昂、效價比差的；同類藥物中乙類醫(yī)保報銷；③輔助用藥：定義為：藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病明確為輔助作用或輔助性治療的藥物；④監(jiān)控品種：廣東省陽光用藥信息管理系統(tǒng)公布的30種重點監(jiān)控品種和肇慶市發(fā)布的第一批重點監(jiān)控品種[5]。

2.1.2 制定藥品動態(tài)調(diào)整方案

以每年全院藥占比總目標為導向，每月對全院和各臨床科室藥品使用情況進行數(shù)據(jù)分析排序，包括使用金額排序、使用數(shù)量排序和增長率排序。同時，根據(jù)藥占比指標分步采取限制銷售金額措施，到限停用的品種因臨床需要而臨時應用需由科主任向醫(yī)務科備案，全院停用的監(jiān)控品種與輔助藥物因專科用藥需要可由科主任向醫(yī)務科、藥學部提出申請，經(jīng)分析及審批后同意開設為?？朴盟?，但需限定該品種在該科室的總銷售金額。限購措施在全院周會上進行公示通知。

2.2 制定各科室藥占比指標及獎罰方案

在醫(yī)院領導的指導下，由我院藥學部牽頭，醫(yī)務科、財務科、信息科等部門共同參與，制定各臨床科室藥占比指標和年度綜合目標考核細則，每月由藥學部針對藥占比超標的科室進行分析，抽查其醫(yī)囑/門診處方是否存在不合理用藥情況，考核結果嚴格與合理用藥掛鉤兌現(xiàn)；每月在醫(yī)院經(jīng)濟分析會上公布科室藥占比考核情況。

3 結果

3.1 干預前調(diào)查分析

2016年1月—12月（干預前）的醫(yī)院總收入為35 088.3萬元，藥品總收入為13 763.1萬元，藥占比為39.2%。根據(jù)本市醫(yī)療服務價格調(diào)整方案[6]，在取消藥品加成（15%）后預測藥占比為34.9%，說明在藥占比的管理上有較大改善空間。見表1。

表1 取消藥品后的藥占比預測數(shù)據(jù)

3.2 干預后調(diào)查分析

2017年藥占比為33.2%，同2016年預測數(shù)據(jù)相比，藥品總收入增長了850.77萬元，醫(yī)院總收入增長了3281.06萬元，故藥占比下降了0.8%。2018年除了2月比2017年同期上升0.5%外，其他月份均較同期下降，降幅最大的是4月，達6%；醫(yī)院總收入較2017年增長了3283.14萬元，藥品總收入則下降了657.62萬元，所以藥占比下降了4.3%，說明了2018年取得的成效較明顯。見表2。

表2 2017—2018年藥占比數(shù)據(jù)

3.3 全院藥物分級目錄

廣東省衛(wèi)生計生委印發(fā)了粵衛(wèi)辦〔2017〕74號《關于建立全省醫(yī)療機構重點藥品監(jiān)控制度的通知》，對“重點監(jiān)控品種”提出遴選標準，隨之后各地級市也相繼出臺本市重點監(jiān)控品種目錄。我市依據(jù)廣東省陽光用藥信息管理系統(tǒng)中的監(jiān)控藥品目錄，結合我市實際，出臺了第一批重點監(jiān)控藥品目錄[5]，包括能量及營養(yǎng)成分補充藥物、免疫增強劑、腦循環(huán)與促智藥、活血化瘀類藥物、中藥注射劑、抗腫瘤輔助藥等共36個品種。我院也借鑒其他醫(yī)院的做法[6-7]，結合我院實際，藥學部按我市列出的30種重點監(jiān)控品種并根據(jù)遴選原則，經(jīng)過醫(yī)務科審核、藥事管理委員會討論、院黨委會決議，最先建立我院重點監(jiān)控品種以及輔助藥物目錄共75個品種。隨后，為使藥物動態(tài)調(diào)整方案能有效實施，藥學部門將余下的藥物分為A類與B類，此分級目錄同樣經(jīng)醫(yī)務科審核、藥事管理委員會討論、院黨委會決議并在醫(yī)院OA上發(fā)布。藥學部門負責對目錄定期更新。

3.4 藥物動態(tài)調(diào)整方案分析

2017年4月份開始對監(jiān)控品種和輔助藥物限制銷售金額設定為8萬/個品種，7月份開始逐步加大限銷金額為5萬，10月份再調(diào)整為3萬。為了2018年藥占比達標，我院藥占比調(diào)控措施重點放在監(jiān)控品種和輔助藥物身上，兩者在2018年較前年共減少1 835.33萬元，于2018年3月14日開始全面停用全部監(jiān)控品種和輔助藥物；在4月開始，則對前個月銷售金額前50名的每個B類藥物在第二個月減少1萬。同時，在5月份適當開放部分監(jiān)控品種和輔助藥物為?？朴盟?，控制總銷售金額為20萬，如注射用骨肽只開放給骨科，用設定銷售金額為5萬；注射用還原型谷胱甘肽只開放給消化內(nèi)科和腫瘤科等。表3是各類藥物2016—2018年銷售金額變化情況。

表3 2016—2018年各類藥物銷售金額變化情況

3.5 藥占比獎罰金額

2017年年初重新制定各科室藥占比指標以及考核方案。利用信息系統(tǒng)掌握各科室用藥明細，按照藥物分級目錄，得知各科室各類藥物藥占比比重，再根據(jù)科室實際情況，制定新的藥占比考核指標。對于考核方案，設定考核細則將藥占比與科室績效掛鉤，提高了科室對藥占比的重視程度。經(jīng)統(tǒng)計，2017年對藥占比超標科室扣罰金額為39.8萬元，對藥占比達標科室獎勵金額為45.6萬元；2018年根據(jù)藥物調(diào)控措施，重新調(diào)整各科室藥占比指標，全年對藥占比超標科室扣罰金額為23.6萬元，對藥占比達標獎勵金額為32.2萬元。

4 討論

藥占比是醫(yī)院管理評價指標體系中的重要指標，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標[8]。各醫(yī)療機構通過對重點監(jiān)控藥品的管理來降低藥占比、促進合理用藥，我院也不例外。我院對藥占比調(diào)控措施擴展到其他藥物身上，經(jīng)過兩年的努力，2018年藥占比降到29.8%，符合要求，但也存在一些不足，現(xiàn)將我院在藥占比調(diào)控過程中的經(jīng)驗和不足總結如下：

首先，制定了我院藥物分級目錄，按照藥物的適應癥、指南、廣東省醫(yī)保目錄分類以及廣東省陽光用藥信息管理系統(tǒng)中的監(jiān)控藥品目錄，將我院藥物分為A類、B類、輔助用藥以及監(jiān)控品種四類，并進行相應定義，同時經(jīng)醫(yī)務科審核、藥事管理委員會討論、院黨委會決議。這種情況下制定的藥物分級目錄受醫(yī)生一致認可，得到科主任的支持。

其次，實施嚴格又靈活藥物動態(tài)調(diào)控措施，措施并不是一開始就全面停用監(jiān)控品種，而是采取分階段逐漸擴大調(diào)控范圍的手段進行；在全院全面停用監(jiān)控品種和輔助藥物的時候，根據(jù)我院實際及臨床需要，對個別重點監(jiān)控藥品及輔助藥物設置為個別科室的專科用藥，這樣能有效地保障調(diào)控措施的逐步實施，也能避免和緩解臨床科室對該措施的抵觸情緒。

制定合理的藥占比考核指標和獎罰分明的考核方案。在制定藥占比考核方案時，藥學部先按照藥物分級目錄，對各科室用藥明細進行摸底，了解到原科室藥占比指標的可降空間。臨床藥師再根據(jù)臨床意見及反饋，結合各科室的實際情況，協(xié)助藥學部制定各臨床科室藥占比指標和年度綜合目標考核細則，使藥占比指標更合理化，提高標準落實的可行性，切實解決了臨床科室用藥過程中的難題，降低藥占比。藥學部讓臨床藥師對每月藥占比超標科室進行處方/醫(yī)囑抽查，開展合理用藥評價，每月分析結果在醫(yī)院經(jīng)濟分析會上公布。

取得一定的成效的同時，在實踐工作中也有一些不足：①處方事前審核系統(tǒng)未完善，對處方/醫(yī)囑點評覆蓋面及力度不足，今年啟動處事前審核系統(tǒng)后情況應有改善；②中藥注射液及中成藥制劑的應用以西醫(yī)開具較多，缺乏辨證用藥，存在無指征用藥、重復用藥等情況。我院從2017年重點開展中醫(yī)中藥技術，如中藥配方顆粒、中藥打粉等推廣；2019年重點放在開展中藥配方顆粒代替目錄中的中藥注射液，由中醫(yī)科及中藥房的人員進行審核把關。③藥占比指標過于單一，單憑一個藥占比未能直接反映合理用藥水平；且為了使藥占比達標，有的醫(yī)生不給病人開藥或直接叫病人去藥房買，未能真正解決“看病難、看病貴”的問題。這正與2019年1月30日國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱“意見”）里的內(nèi)容相吻合。

綜上所述，在實施藥占比調(diào)控措施后，我院在控制藥品費用方面取得了顯著的成效，然而某些實踐工作仍然需要進一步改進。國務院以合理用藥指標取代單一使用的藥占比指標，將醫(yī)務人員每一張?zhí)幏降暮侠硇院筒∪擞盟幍馁|量安全放在一個更為突出的位置上，針對《意見》里的績效考核內(nèi)容，如何在既能滿足醫(yī)院和臨床科室發(fā)展需要，又能在績效考核當中體現(xiàn)低消耗、高質量的發(fā)展，符合國家醫(yī)療政策之間找到平衡點，是今后醫(yī)院藥事管理部門需要重點考慮的問題。